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患者情況

       楊某，男，54歲，初診日期：2016年9月2日

       主訴：頭昏沉10年，伴大便溏1個(gè)月，口苦10天

       現(xiàn)病史：患者10年前出現(xiàn)頭昏沉，有時(shí)發(fā)作。2015年7月1日頭昏沉加重，每日發(fā)作，常頭汗大出，自測(cè)血壓為130/101mmHg。自頭昏加重起，偶有晨起口苦，10天前口苦加重，每日晨起皆有。自幼時(shí)則大便時(shí)溏，有溏稀如水樣時(shí)，亦有成形如常人時(shí)，至今40余年，1月前出現(xiàn)大便溏稀加重，每日1次，皆不成形。

       刻下癥：頭昏沉，每日13點(diǎn)左右發(fā)作，頭項(xiàng)及后背多汗。晨起口苦，大便1日1次，不成形。

       查體：舌暗淡，中根部黃膩。脈沉細(xì)。

方證辨證：

       《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》說(shuō)：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”筆者臨床體會(huì)到柴胡桂枝干姜湯方證為頭暈，但頭汗出，口苦，便溏。本案患者頭昏沉午后發(fā)作，口苦便溏，舌暗淡，中根部黃膩，脈沉細(xì)，符合柴胡桂枝干姜湯方證，辨為柴胡桂枝干姜湯證。

診斷治療：

       診斷：眩暈  柴胡桂枝干姜湯證

       治療：方用柴胡桂枝干姜湯

       柴胡18 g，桂枝9 g，干姜6 g，天花粉12g，黃芩9g， 煅牡蠣9 g，炙甘草6g。

       7劑，去滓再煎，日1劑，分早、中、晚3次溫服。

       康仁堂顆粒用量：

       北柴胡4袋、桂枝1袋、干姜0.5袋、天花粉1袋、黃芩1袋、煅牡蠣0.5袋、生甘草1袋。

       患者訴服藥1劑后大便溏即愈，大便成形，日行1次。3劑后頭昏沉、晨起口苦即愈，測(cè)血壓120/80mmHg。頭項(xiàng)、后背多汗好轉(zhuǎn)70%。守原方繼服7劑，隨訪一周未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：

       《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治下第七》說(shuō)：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。柴胡半斤，桂枝三兩 去皮，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩 熬，甘草二兩 炙。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈?！北娽t(yī)家皆將柴胡桂枝干姜湯看作小柴胡湯的變方，用于邪在半表半里的傷寒少陽(yáng)證，如清·柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼·少陽(yáng)方總論》說(shuō)：“傷寒五六日，發(fā)汗不解，尚在太陽(yáng)界。反下之，胸脅滿微結(jié)，是系在少陽(yáng)矣?！鼻濉ば齑蟠弧秱s編·卷之四·柴胡桂枝干姜湯證》說(shuō)：“汗下后而柴胡證仍在者，仍用柴胡湯加減。此因微結(jié)一證，故變其方名耳。”然柴胡桂枝干姜湯證，除少陽(yáng)證外，尚有頭汗之證。汪苓友《傷寒論辨證廣注·辨少陽(yáng)病脈證并治法》說(shuō)：“但頭汗出者，此熱郁于經(jīng)，不得外越，故但升于頭而汗出也?！毙霸诎氡戆肜?，內(nèi)不得入陽(yáng)明，外不得出太陽(yáng)，邪熱上越于頭，則頭汗出。清·張璐《傷寒緒論·頭汗》說(shuō)：“三陰之經(jīng)，皆至頸胸中，獨(dú)三陽(yáng)經(jīng)上循于頭，故頭汗出身無(wú)汗，劑頸而還。乃陰陽(yáng)不和，邪居表里之間，故有是證。當(dāng)以小柴胡湯和之……若半表半里，則往來(lái)寒熱，亦有微惡寒，手足冷，脈沉者?！鳖^汗亦有微惡寒，手足冷，脈沉者，是陽(yáng)虛之故，正氣不足，不能鼓動(dòng)津液外越，則周身無(wú)汗，而頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)氣最盛，少陽(yáng)有熱而兼有陽(yáng)虛時(shí)，則但頭汗出，齊頸而還。成無(wú)己《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法第七》說(shuō)：“小便不利而渴者，汗下后，亡津液內(nèi)燥也……今但頭汗出而余處無(wú)汗者，津液不足而陽(yáng)虛于上也?！北景富颊叽蟊阆′?，脈沉細(xì)，可知脾陽(yáng)不振?！秱摗け嫔訇?yáng)病脈證并治第九》說(shuō)：“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也。”本案患者見(jiàn)頭暈口苦，但頭汗出，可知少陽(yáng)郁熱。少陽(yáng)病兼頭汗、便溏之證，當(dāng)外解表邪，內(nèi)振中陽(yáng)，方用柴胡桂枝干姜湯，以柴胡、黃芩清少陽(yáng)邪熱，桂枝、炙甘草、干姜補(bǔ)心脾之陽(yáng)，天花粉滋陰液，煅牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。仲景柴胡劑多用去滓再煎之法，本方亦然，筆者遵仲景煎服法，囑患者湯藥煎成后去掉藥渣再煎十分鐘，收效甚速，頭昏沉、口苦3劑即愈，大便溏1劑即愈。筆者臨床體會(huì)到柴胡桂枝干姜湯方證為頭暈，但頭汗出，口苦，便溏。本案患者頭昏沉午后發(fā)作，口苦便溏，舌暗淡，中根部黃膩，脈沉細(xì)，符合柴胡桂枝干姜湯方證。