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壓瘡記錄填寫(xiě)說(shuō)明

壓瘡分期:

Ⅰ期:

臨床表現(xiàn):通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑,但皮膚是完整的。描述:壓瘡部位,范圍,完整性,顏色(其在淺色皮膚上表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅,而在深色皮膚上表現(xiàn)為持續(xù)的紅色,藍(lán)色或紫色改變),皮膚溫度(發(fā)熱

或冰涼),皮膚組織質(zhì)地改變(發(fā)硬或潮濕),感覺(jué)改變(疼痛或發(fā)癢)。例如:部位:觝尾部面積:發(fā)紅約5×5cm,創(chuàng)面情況:壓之不退色,質(zhì)地硬,局部皮膚發(fā)熱有疼痛。

Ⅱ期:

臨床表現(xiàn):部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍,底部為無(wú)壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面;也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。

描述:壓瘡部位,范圍,完整性,皮膚顏色,皮膚溫度(發(fā)熱或冰涼),有無(wú)水泡,有無(wú)破潰,有無(wú)疼痛。

例如:部位:骶尾部面積:水泡1×1cm,創(chuàng)面情況:水泡未破潰,無(wú)疼痛。Ⅲ期:

臨床表現(xiàn):全層皮膚缺失,皮下脂肪層可見(jiàn),但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露,可有壞死組織,但組織缺失的深度未知,此期也可包括瘺管和隧道。

描述:壓瘡部位,范圍描述:長(zhǎng)×寬×深,顏色,有無(wú)滲液(量,顏色),有無(wú)氣味,有無(wú)感染,有無(wú)潛行(潛行深度以鐘表式描述),竇道(深度以鐘表

式描述),瘡口周?chē)钠つw(紅斑,蒼白,水腫,壞死浸潤(rùn),色素沉著等),有無(wú)疼痛。

例如:部位:骶尾部面積:皮膚破潰5×5×2cm,創(chuàng)面情況:約25%的黃色傷口,75%的紅色傷口,有少量滲液,呈淡黃色含少量血液,有潛行,約6-7點(diǎn)潛行3cm,有竇道,約11-12點(diǎn)深約4cm,瘡口周?chē)つw蒼白,局

部疼痛。

Ⅳ期:

臨床表現(xiàn):全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露,創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂,通常存在瘺管和隧道,甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)(如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等)而并發(fā)骨髓炎。

描述:壓瘡部位,范圍描述:長(zhǎng)×寬×深,組織形態(tài),瘡口有無(wú)滲液(量,顏色,氣味)瘡口有無(wú)氣味,有無(wú)存在感染,有無(wú)潛行(潛行深度以鐘表式描述)瘡口周?chē)钠つw(紅斑,蒼白,水腫,壞死浸潤(rùn),色素沉著等),有無(wú)竇

道,有無(wú)擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)(如筋膜,肌腱或關(guān)節(jié)囊,有無(wú)看見(jiàn)

或觸及骨頭/肌腱),有無(wú)疼痛。

例如:部位:骶尾部面積:皮膚破潰5×5×2cm,創(chuàng)面情況:瘡口呈黃色,有滲液,有腐臭味,有無(wú)潛行,有無(wú)竇道,有無(wú)擴(kuò)展到肌肉或支持結(jié)構(gòu).瘡口周?chē)つw蒼白,局部疼痛情況。

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