袁新宇1, 周春菊2, 農(nóng)光民3, 劉秀云2, 黃榮妍1, 趙順英2, 陳志敏4, 趙德育5, 劉恩梅6, 鄧力7, 鄭躍杰8, 魯繼榮9, 尚云曉10, 張海鄰11, 彭蕓12, 鄒繼珍13, 陳慧中1
作者單位：1、首都兒科研究所放射科；2、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院病理科；3、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科；4、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科；5、南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸科；6、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科；7、廣州婦女兒童中心（廣州兒童醫(yī)院）；8、深圳兒童醫(yī)院；9、吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科；10、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛小兒呼吸科；11、溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科；12、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院；13、首都兒科研究所病理科
文章來源：中國當(dāng)代兒科雜志, 2012, 14(4): 310-313.
間質(zhì)性肺病包括一組少見的、以彌漫性浸潤和換氣功能障礙為特點(diǎn)的肺部疾病，病程長短不一。兒童間質(zhì)性肺病因臨床表現(xiàn)多變而難以確診。自上世紀(jì)八十年代首先報道以來， 高分辨率CT（HRCT）以其可顯示肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)（次級肺小葉間隔等）的優(yōu)勢已經(jīng)逐漸成為兒童間質(zhì)性肺病診斷中重要的檢查方法。目前HRCT的應(yīng)用已經(jīng)部分取代了肺活檢，減少了有創(chuàng)檢查的次數(shù)。但是，兒童間質(zhì)性肺病的發(fā)病率很低，故相關(guān)HRCT表現(xiàn)的報道也較少。本研究通過回顧性分析14例經(jīng)病理確診的兒童間質(zhì)性肺病病例的HRCT資料，總結(jié)兒童間質(zhì)性肺病的HRCT表現(xiàn)及其與成人的差別，現(xiàn)報告如下。
1.1 研究對象
14例患兒來自2009年1月1日至2009年12月31日期間于全國七所兒童醫(yī)院診斷的38例彌漫性肺病病例中，均經(jīng)組織病理學(xué)診斷為間質(zhì)性肺病（本研究中的患兒為“中國兒童間質(zhì)性肺病診療協(xié)作組”成員單位收治并提供的病例）。14例患兒中，男10例，女4例，年齡1～13歲（中位年齡6歲）。病理診斷包括非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）6例，淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）3例，肺泡蛋白沉著癥（PAP）2例，以及呼吸性毛細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺病（RB-ILD）、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和嗜酸粒細(xì)胞性肺炎（EP）各1例。見表1。
表1 14例兒童間質(zhì)性肺病病例的臨床資料
1.2 影像學(xué)檢查
14例患兒的胸部HRCT圖像來自于不同型號的設(shè)備，檢查參數(shù)如下：管電壓120～140 kv；管電流80～160mA；層厚1～1.5mm；單層掃描時間1s。采用高分辨率估算法對圖像進(jìn)行重建并在肺窗下（窗寬1600 HU；窗水平-600 HU）觀察肺實(shí)質(zhì)。嬰幼兒于仰臥位平靜呼吸下采集圖像，年長兒則在控制呼吸情況下掃描。鎮(zhèn)靜劑采用10%的水合氯醛口服（50 mg/kg， 最大量為10mL）。所有病例均為CT平掃。臨床癥狀出現(xiàn)與首次HRCT掃描時間間隔平均為12個月（范圍為0.5～48個月），CT掃描與病理檢查時間間隔平均為16d（范圍為5～21 d）。
所有HRCT圖像均由兩位來自三級兒童醫(yī)院、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的兒科胸部放射診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，分別對圖像中的各種征象進(jìn)行記錄。對不能取得一致意見的病例共同閱讀，最終得到統(tǒng)一的結(jié)果。對放射診斷醫(yī)師隱蔽病例的臨床和病理資料以及患兒性別、年齡等其他信息。
放射科醫(yī)師嚴(yán)格記錄HRCT圖像所見（采用文獻(xiàn)報道用于成人間質(zhì)性肺病影像表現(xiàn)的指標(biāo)）如下。（1）結(jié)節(jié)影：毛細(xì)支氣管周圍炎癥的征象，典型者表現(xiàn)為小的、模糊圓形陰影（之間從數(shù)毫米至1cm）；（2）網(wǎng)狀陰影：指間隔增厚形成的陰影，包括次級肺小葉間隔增厚；（3）蜂窩狀陰影：為厚壁小囊，主要分布在胸膜下，可呈多層分布；（4）實(shí)變：肺內(nèi)片狀高密度影，其中不能發(fā)現(xiàn)肺紋理；（5）磨玻璃樣陰影：肺內(nèi)片狀高密度影，其中可見肺紋理。（6）支氣管壁增厚：支氣管壁增厚，長軸位可見“軌道征”。（7）牽拉性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張：支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張，但管壁光滑，走形正常。（8）氣腔囊變：薄壁并充滿氣體的囊腔，擴(kuò)張時直徑可超過1cm。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用logistic回歸分析對HRCT征象在疾病診斷中的作用進(jìn)行分析。
在14名間質(zhì)性肺病患兒的HRCT掃描中共發(fā)現(xiàn)53個異常病灶。從表2可知，NSIP患兒最常見的HRCT征象包括網(wǎng)狀影、磨玻璃樣陰影和支氣管壁增厚（6/6，100%）（圖1A）。同時，6例NSIP患兒中2例（33%）可見實(shí)變和氣腔囊變。本組NSIP病例中未見結(jié)節(jié)影、蜂窩狀陰影和牽拉性支氣管擴(kuò)張征象。與之相反，所有LIP患兒HRCT圖像均可見結(jié)節(jié)影（3/3，100%）（圖1B），2例（67%）可見網(wǎng)狀影、磨玻璃樣陰影和支氣管壁增厚，1例（33%）可見牽拉性支氣管擴(kuò)張和氣腔囊變。2例PAP患兒HRCT檢查顯示了“鋪路石”征（2/2，100%）（圖1C）?！颁伮肥庇删W(wǎng)狀陰影重疊于磨玻璃樣陰影構(gòu)成，僅見于HRCT圖像。EP患兒的HRCT圖像則可見邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)影（圖1D），該征象與LIP中結(jié)節(jié)影有所不同，后者較小且邊緣清晰。AIP患兒HRCT可見結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀陰影和磨玻璃樣陰影（圖1E）。另外，網(wǎng)狀陰影、磨玻璃樣陰影、實(shí)變和支氣管壁增厚也見于RB-ILD（圖1F）
A：NSIP患兒，男，4歲。雙肺散在磨玻璃樣陰影（星號）和網(wǎng)狀陰影（箭頭）；B：LIP患兒，男，6歲。兩肺彌漫性結(jié)節(jié)影（白色箭頭）以及多發(fā)氣腔囊變和牽拉性支氣管擴(kuò)張（黑色箭頭）；C：PAP患兒，女，5歲。兩肺出現(xiàn)“鋪路石”征，由網(wǎng)狀陰影與磨玻璃樣陰影重疊而成；D：EP患兒，女，8歲。胸膜下模糊結(jié)節(jié)影（箭頭）以及片狀磨玻璃樣陰影；E：AIP患兒，男，1歲。雙肺彌漫性磨玻璃樣陰影，胸膜下區(qū)網(wǎng)狀陰影和結(jié)節(jié)影；F：RB-ILD患兒，男，6歲。肺外帶實(shí)變；細(xì)支氣管擴(kuò)張、變形。
Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)影成為NSIP的特異性陰性征象（P=0.047，OR=－2.71）。除此以外，未發(fā)現(xiàn)其他征象對疾病診斷具有特異性。
表2 14例間質(zhì)性肺疾病患兒的HRCT表現(xiàn)
兒童間質(zhì)性肺病為一組罕見疾病，發(fā)生率約為0.36/10萬（約為成人發(fā)病率的1/200）。兒童間質(zhì)性肺病包括一組病情復(fù)雜的疾病，如NSIP、脫屑性間質(zhì)性肺炎、AIP和隱源性肺炎等。NSIP是間質(zhì)性肺病中最常見的疾病。1994年Katzenstein等首先報道了該病的組織病理學(xué)特點(diǎn)，即由不同程度炎癥和纖維化構(gòu)成的病變。NSIP的HRCT特點(diǎn)為雙側(cè)散在分布的片狀病灶，常見于中、下肺野，表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，伴或不伴網(wǎng)狀陰影或?qū)嵶?。Jenog等對25例成人NSIP病例進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)首次HRCT檢查中最常見的征象為磨玻璃樣陰影（100%）和網(wǎng)狀陰影（92%）。實(shí)變、蜂窩狀陰影和結(jié)節(jié)影分別見于36%、44%和12%病例中。另外，Screaton等通過對38例成人NSIP病例的研究發(fā)現(xiàn)95%可見不規(guī)則線狀陰影（網(wǎng)狀陰影），11%可見蜂窩狀陰影，所有病例均可見磨玻璃樣陰影，同時還有53%的患者出現(xiàn)實(shí)變，僅1例以小葉中心結(jié)節(jié)影增多為主要表現(xiàn)。本研究所得結(jié)果與以上報道相近。磨玻璃樣陰影和網(wǎng)狀陰影在兒童NSIP病例中的出現(xiàn)率均為100%，是本病最常見的HRCT征象。此外，Logistic回歸分析結(jié)果提示，結(jié)節(jié)影為兒童NSIP病例HRCT的特異性陰性征象。分析其原因也許與本研究中患兒年齡均小于15歲，而病變早期缺乏某些代表纖維化的征象（蜂窩狀陰影和結(jié)節(jié)影等）有關(guān)。LIP為一種少見疾病，主要出現(xiàn)于HIV感染兒童或艾滋病患兒。在艾滋病兒童中，約25%～40%可見LIP，而成人艾滋病患者中其發(fā)生率僅為3%。本研究3例LIP中1例為HIV（+）男孩。Johkoh等報道，22例成人LIP病例均可見磨玻璃樣陰影和網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，且18例（82%）可見網(wǎng)狀陰影，15例（68%）可見氣腔囊變，9例（41%）可見實(shí)變，4例（18%）可見牽拉性支氣管擴(kuò)張以及1例可見蜂窩狀陰影。Becciolini等對12例成人LIP的HRCT所見進(jìn)行了報告，發(fā)現(xiàn)所有患者均可見磨玻璃樣陰影和間質(zhì)性微結(jié)節(jié)影。本研究中LIP患兒也見間質(zhì)結(jié)節(jié)影（100%），而磨玻璃樣陰影、網(wǎng)狀陰影或支氣管壁增厚則出現(xiàn)于2例患兒中。與組織病理學(xué)所見相對照，間質(zhì)性結(jié)節(jié)影實(shí)為肺間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)。
PAP為一種主要累及肺部的罕見綜合征，以肺泡或終末細(xì)支氣管內(nèi)集聚表面活性脂質(zhì)和蛋白質(zhì)為特點(diǎn)。HRCT圖像中的“鋪路石”征表現(xiàn)為散在或彌散分布的磨玻璃樣陰影重疊網(wǎng)狀陰影。該征象首先見于PAP患者，并成為本病較具特點(diǎn)的影像學(xué)征象。本組2例PAP患兒均可見該征象。支氣管管壁增厚可能為蛋白質(zhì)沉積于終末細(xì)支氣管管腔所致。胸膜下邊緣模糊的結(jié)節(jié)影為EP患兒的HRCT特點(diǎn)；而在AIP患兒中，HRCT則主要表現(xiàn)為氣腔囊變，且支氣管壁增厚和牽拉性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度也較其他疾病嚴(yán)重。
本研究的局限性在于，它是一項(xiàng)對多種間質(zhì)性肺疾患HRCT表現(xiàn)的描述性、回顧性研究，且14例病例圖像來源于不同型號的檢查設(shè)備。其次，除NSIP外，本組病例中其他疾病的病例數(shù)量均不足以滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)分析要求，無法得到HRCT表現(xiàn)與特異性診斷之間的相關(guān)性結(jié)果。綜上所述，作為一種描述性和回顧性研究結(jié)果，本研究認(rèn)為磨玻璃樣陰影和網(wǎng)狀陰影最常見于兒童NSIP，磨玻璃樣陰影和小葉中心結(jié)節(jié)影則更多見于兒童LIP。另外，結(jié)節(jié)影是NSIP的特異性陰性征象?！颁伮肥闭魇莾和疨AP診斷中具有特點(diǎn)的征象。
本期編輯整理（焦偉偉 秦強(qiáng)）
