首先我們回顧一下近年來(lái)發(fā)熱相關(guān)指南中對(duì)于物理降溫的評(píng)價(jià)變化：
首先，我們看一下收錄于《兒科常見及診療常規(guī)》第一輯P258的2008年國(guó)內(nèi)的《中國(guó)0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》推薦急性發(fā)熱時(shí)選用溫?zé)岵肷砗停ɑ颍p少衣物等物理降溫方法，不推薦用冰水灌腸退熱，除非臨床出現(xiàn)超高熱。另外，該指南還指出物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法；物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，體溫下降速度快于單用退熱劑；高熱時(shí)推薦應(yīng)用退熱劑同時(shí)聯(lián)合溫?zé)岵肷淼奈锢斫禍胤椒?。分析該指南，我們可以看出指南?duì)物理降溫還是給以了肯定，尤其是對(duì)于高熱患兒的輔助退熱。這是我們大部分兒科醫(yī)生臨床工作經(jīng)驗(yàn)以及祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的總結(jié)。物理降溫在我個(gè)人工作中經(jīng)常使用，對(duì)于患兒退熱的輔助效果有時(shí)候是很明顯的。由此不難看出，至少在2008年之前物理降溫作為退熱的輔助措施還是被推薦的。
但到了2013年，NICE的《兒童發(fā)熱指南—針對(duì)5歲以下兒童的評(píng)估與初步診療指南》中則不再推薦將溫水擦拭作為發(fā)熱治療的一種方式，并指出發(fā)熱兒童不應(yīng)不穿衣服或穿衣過多。此份指南已經(jīng)不再推薦溫水擦浴，這是小編迄今為止找到的最早不推薦溫水擦浴的指南性文章，該建議同時(shí)提出了對(duì)于衣被的建議，后者也屬于廣義上的物理降溫。
到了2015年，在美國(guó)兒科學(xué)會(huì)及其下屬網(wǎng)站上發(fā)布的兒科發(fā)熱患兒處理建議中，指出如果發(fā)熱患兒一般狀況良好，吃飯、睡覺、玩耍都很正常，可不進(jìn)行退熱處理；對(duì)于大部分體溫超過38.5度且感到不適的孩子，首選口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬（點(diǎn)擊查看本公眾號(hào)ekcg2014獨(dú)家編審的《【重磅、最新】小兒常用退熱藥物治療專家共識(shí)（原創(chuàng)）》）。只有在孩子對(duì)退燒藥過敏、不耐受、嘔吐（無(wú)法服藥）的情況下才進(jìn)行溫水擦浴。并且在孩子發(fā)燒時(shí)，不再推薦酒精擦浴和冰敷，因?yàn)檫@些方法會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。尤其是酒精擦浴，甚至可能導(dǎo)致孩子昏迷或死亡。該建議指出：1、僅進(jìn)行溫水擦浴對(duì)退燒毫無(wú)作用。2、與單獨(dú)服用退燒藥比較，溫水擦浴+退燒藥無(wú)法顯著加快退燒進(jìn)程，反而會(huì)給孩子帶來(lái)明顯的不適感。目前也沒有證據(jù)表明溫水擦浴+退燒藥能有效地防止高熱驚厥的發(fā)生。3、物理降溫（如冰敷、溫水擦浴、酒精擦?。┛赡軐?dǎo)致皮膚血管收縮（不利于散熱）、寒顫、交感神經(jīng)興奮（例如心跳加快、血壓升高），最主要是引起不舒服。4、酒精擦浴可導(dǎo)致孩子死亡，應(yīng)禁止使用。建議還指出孩子發(fā)熱的家庭處理主要有三個(gè)目的：舒服、防脫水、觀察，因此讓孩子體溫降至38度以下，從而緩解不適感，臨床醫(yī)生應(yīng)首選藥物降溫，而不是物理降溫。該份指南不再推薦物理降溫常規(guī)用于退熱輔助措施，對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，并著重介紹了物理降溫可能出現(xiàn)的不適。該指南建議僅對(duì)于對(duì)退燒藥過敏、不耐受、嘔吐（無(wú)法服藥）的孩子才進(jìn)行溫水擦浴，并需要密切觀察患兒不適情況。該份指南相較于NICE2013年指南更加細(xì)化，并提出了發(fā)熱患兒處理的三個(gè)基本目的，這些都是我們需要借鑒的。結(jié)合小編十余年來(lái)的診治經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)于我國(guó)實(shí)情，酒精擦浴已經(jīng)幾近淘汰，僅在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)可能還有少量家長(zhǎng)或赤腳醫(yī)生使用；但溫水擦浴使用仍十分普遍，甚至于部分醫(yī)患認(rèn)為擦浴一定要“擦紅”才能退熱。
2016年我國(guó)兒科相關(guān)專家制定了《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》（收錄于本公眾號(hào)獨(dú)家編撰的《兒科常見及診療常規(guī)》第五輯）。該指南專門對(duì)于物理降溫在發(fā)熱兒童中的療效與安全性進(jìn)行了循證指南的建議，指出雖然在對(duì)乙酰氨基酚退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合溫水擦浴短時(shí)間內(nèi)退熱效果更好些，但會(huì)明顯增加患兒不適感，不推薦使用溫水擦浴退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱。該指南指出使用物理降溫可明顯增加患兒出現(xiàn)寒顫、皮膚雞皮疙瘩、哭鬧的比例，因此明確建議溫水擦浴不再推薦適用于發(fā)熱患兒。
對(duì)比上述關(guān)于溫水擦浴的指南變化，我們不難發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)于溫水擦浴的認(rèn)識(shí)有了巨大的變化，從最初的以“退熱為目的”過渡到現(xiàn)在的“舒服為目的”，從一開始推薦物理降溫常規(guī)輔助用于退熱，到目前的幾乎不再推薦使用。這中間體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文精神，即從單純治病到治病人，即在接觸病患的同時(shí)盡量減少患兒的痛苦感和不適感，讓其感到舒服。物理降溫聯(lián)合退熱劑使用對(duì)于“退熱”，效果是明顯的，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)此也有介紹，但由于其可能增加患兒的痛苦感和不適感，可能造成患兒代謝增加、耗氧增加，不利于休息和疾病的恢復(fù)。這些不良反應(yīng)發(fā)生率或者嚴(yán)重程度不一而足。小編在10余年的臨床工作中給無(wú)數(shù)個(gè)孩子囑咐過進(jìn)行物理降溫，僅有很少部分患兒出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，但嚴(yán)重或致死性不良反應(yīng)的幾乎沒有。由于小兒機(jī)體功能的不確定性以及不完善性，使用任何治療或干預(yù)措施都必須慎之又慎，因此小編認(rèn)為，對(duì)于物理降溫，我們可以參照下列建議進(jìn)行：大家可參考查看本公眾號(hào)ekcg2014獨(dú)家編審的《【重磅、最新】小兒常用退熱藥物治療專家共識(shí)（原創(chuàng)）》）
（—）對(duì)于3月齡以下小兒，不建議首先使用退熱藥，尤其是中低熱，可采用減少衣被（但要避免著涼）或退熱貼等方法進(jìn)行退熱；如果體溫超過39℃，或患兒出現(xiàn)明顯的不適時(shí)，可考慮口服對(duì)乙酰氨基酚。
（二）3月齡以上的嬰幼兒，低熱也首先不建議使用退熱藥，可采用多飲溫水、補(bǔ)液等方式；如體溫>38.5℃且患兒有明顯不適時(shí)，可選擇布洛芬或?qū)σ阴０被樱绹?guó)兒科學(xué)會(huì)推薦布洛芬用于6月以上小兒）。如果患兒體溫不易退至正常，并且出現(xiàn)高熱甚或超高熱，可選擇性使用溫水擦浴，但不能用力過猛，更不能追求所謂“擦紅退熱”；擦浴時(shí)盡量不要擦拭前胸、腹部等部位，可選擇腋窩、頸部?jī)蓚?cè)、腹股溝等血運(yùn)豐富的區(qū)域進(jìn)行“蘸洗”以造成一種人為的“汗液蒸發(fā)”效應(yīng)協(xié)助退熱，并盡可能減輕患兒的不適感。因此，小編認(rèn)為此種物理降溫措施稱為“溫水蘸浴”更合適。
（三）3歲以上小兒，需要使用退熱措施時(shí)優(yōu)先選擇布洛芬或?qū)σ阴０被?，盡量不要選擇溫水擦浴。對(duì)于重癥顱內(nèi)感染患兒，如果藥物退熱效果不佳，持續(xù)高熱，意識(shí)狀態(tài)不佳，可采用冬眠靈+非那根一并靜注并配以冰塊降低環(huán)境溫度的人工亞冬眠療法進(jìn)行降溫。
上述建議僅是本人的一家之言，希望廣大朋友們踴躍留言發(fā)表自己對(duì)于物理降溫的看法。
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