本文綱要
09/28 2019
1、復查隨訪：多久檢查一次？有些什么檢查項目？
2、隨訪評估&管理：上肢功能、心腦血管（心臟毒性、血脂）、骨質(zhì)保護
3、患肢功能：鍛煉方式、如何預防及治療上肢淋巴水腫
4、健康生活方式：體重、營養(yǎng)與運動、煙酒、保健品及膳食補充
5、生育：生育時機及生育功能保留
乳腺癌患者隨訪的目的是為了解患者的生存狀況，評估疾病是否復發(fā)轉(zhuǎn)移，以及患者對輔助治療的依從性和不良反應等，以采取相應的臨床和干預措施，更好地康復，并改善預后。
關(guān)于復查隨訪
應該多久檢查一次？
術(shù)后2年內(nèi)，一般每3個月隨訪1次。術(shù)后3～5年，每6個月隨訪1次。術(shù)后5年以上，每年隨訪1次，直至終身。
關(guān)于復查隨訪
應該檢查什么項目？
隨訪檢查項目的具體內(nèi)容：
肝臟、乳腺區(qū)域及淋巴引流區(qū)超聲：根據(jù)術(shù)后隨訪頻率
血常規(guī)、肝腎功能、血脂等實驗室檢查：根據(jù)術(shù)后隨訪頻率
乳腺X線攝片及胸部CT：根據(jù)術(shù)后隨訪頻率
如接受過放射治療，在放射治療結(jié)束后6～12個月開始進行此檢查：每12個月檢查1次；如有異常發(fā)現(xiàn)，可短期內(nèi)復查；
骨掃描：如出現(xiàn)相關(guān)提示癥狀需排除骨轉(zhuǎn)移者，酌情選擇
乳腺MRI：接受保乳手術(shù)患者可選，或其他影像學檢查的補充時
婦科檢查及婦科超聲，如果服用他莫昔芬，子宮、卵巢未手術(shù)切除：每3～6個月檢查1次
骨密度檢測，如果絕經(jīng)后或服用第三代芳香化酶抑制劑：基線檢查后每年1次
上肢功能評估
上肢活動與淋巴水腫
上肢活動范圍 ：應當在乳腺癌術(shù)后1～2個月內(nèi)恢復正常水平。如運動受限，則需要強化功能鍛煉或進一步就診治療。
患肢淋巴水腫 ：接受腋窩手術(shù)的乳腺癌患者，需要在術(shù)后隨訪期間評估上肢淋巴水腫的情況。淋巴水腫評估方法較多，臨床主要通過詢問患者主觀感受或體檢并進行多節(jié)段臂圍測量判斷。一般認定患側(cè)上肢周徑比對側(cè)上肢周徑長<3cm為輕度水腫，3～5cm為中度水腫，>5cm為重度水腫。
心腦血管&骨質(zhì)風險
心臟、血脂及骨折事件的管理
心臟毒性 ：接受過含蒽環(huán)類（尤其含多柔比星）方案化療或曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等抗HER2靶向藥物治療的患者，需定期進行心電圖及心臟超聲（左心室射血分數(shù)）檢查，蒽環(huán)類藥物使用后，還需考慮心肌酶譜檢查，發(fā)現(xiàn)用藥可能帶來的心臟毒性及心臟事件風險。
治療期間及治療后隨訪期間，如發(fā)現(xiàn)心臟癥狀體征、心肌酶譜異常或心臟超聲異常，應當及時停藥并復查，如持續(xù)存在異常則需即刻停止使用導致心臟損害的藥物并及時給予治療，并需要多學科專家共同參與診療。
血脂異常 ：接受內(nèi)分泌藥物（如他莫昔芬）治療的患者，應當評估血脂（膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等）情況判斷是否存在血脂異常。
生活方式干預有助于預防血脂異常的發(fā)生；同時注意定期對血脂進行檢測。結(jié)合臨床病史和/或危險因素決定是否開始調(diào)脂藥物治療。他汀類藥物是臨床上最常用于調(diào)脂的藥物，且他汀類藥物與內(nèi)分泌藥物間無相互作用。有研究證實，同時使用第三代芳香化酶抑制劑與他汀類藥物不僅可降低血脂，還能延長乳腺癌患者的無病生存（DFS）期。
骨折事件風險評估 ：服用第三代芳香化酶抑制劑的患者（如來曲唑、阿那曲唑、依西美坦），需在藥物使用前及每年隨訪時進行骨密度檢測及骨折風險評估，以判定骨折風險屬低危、中?；蚋呶?。
骨折風險評估為中高?；颊撸韪纳粕罘绞酵?，還應及時給予適當?shù)乃幬铮ㄑa充鈣劑、維生素D及使用雙膦酸鹽制劑等），并密切監(jiān)測骨密度。
患肢功能康復
循序漸進的上肢功能鍛煉
功能鍛煉對于恢復肩關(guān)節(jié)功能和預防及減輕水腫至關(guān)重要，但必須嚴格遵守循序漸進的順序，不可隨意提前，以免影響傷口的愈合。循序漸進方法：
①術(shù)后1～2d，練習握拳、伸指、屈腕；
②術(shù)后3～4d，前臂伸屈運動；
③術(shù)后5～7d，患側(cè)的手摸對側(cè)肩、同側(cè)耳（可用健肢托患肢）；
④術(shù)后8～10d，練習肩關(guān)節(jié)抬高（可用健肢托患肢）；
⑤術(shù)后10d后，肩關(guān)節(jié)進行爬墻及器械鍛煉，一般應在1～2個月內(nèi)使患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能達到術(shù)前或?qū)?cè)同樣的狀態(tài)。
功能鍛煉的達標要求是：2周內(nèi)患側(cè)上臂能伸直、抬高繞過頭頂摸到對側(cè)耳朵。達標后仍需繼續(xù)進行功能鍛煉。
值得注意的是：
術(shù)后7d內(nèi)，限制肩關(guān)節(jié)外展
嚴重皮瓣壞死者，術(shù)后2周內(nèi)避免大幅度運動。
皮下積液或術(shù)后1周引流液超過50mL時，應減少練習次數(shù)及肩關(guān)節(jié)活動幅度（限制外展）。
植皮及行背闊肌皮瓣乳房重建術(shù)后，要推遲肩關(guān)節(jié)運動。
淋巴水腫
最折磨的并發(fā)癥，如何預防？
預防感染 ：保持患側(cè)皮膚清潔；不宜在患肢手臂進行有創(chuàng)性的操作，如抽血、輸液等；洗滌時戴寬松手套，避免長時間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬；衣著、佩戴首飾或手表時一定要寬松。
避免高溫環(huán)境 ：避免燙傷；患側(cè)手臂不要熱敷，沐浴時水溫不要過高；避免強光照射等高溫環(huán)境。
避免負重 ：術(shù)后2～4周內(nèi)避免上肢負重，一般不超過500g。4周后，需緩慢、逐漸增加肌肉及肌耐力的活動。但仍需避免提、拉、推過重的物品；避免從事重體力勞動或較劇烈的體育活動。
避免上肢近端受壓 ：避免緊身衣、測量血壓、患側(cè)臥位。
注意睡姿，保證睡眠質(zhì)量 ：平臥位患側(cè)肢體墊高，手臂呈一直線，手掌高度要超過心臟平面；健側(cè)臥位，患肢放于體側(cè)或枕頭墊高超過心臟水平。
其他 ：盡快恢復手臂功能，不要忽視輕微的手指、手背、上肢的腫脹；乘坐飛機或長途旅行時戴彈力袖套；在醫(yī)生指導下進行適當?shù)捏w育鍛煉，避免過度疲勞。
淋巴水腫
進展至中重度，如何治療？
包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療指綜合消腫療法，包括人工淋巴引流、壓力繃帶治療、皮膚護理等。需要多學科共同參與。手術(shù)治療包括淋巴結(jié)移植、淋巴管吻合等，療效尚有待大規(guī)模研究證實。
如患側(cè)手臂出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，亦或水腫突然加重等應考慮淋巴管炎可能，應及時檢查血象并抗炎處理。
健康生活方式
保持健康的體重
乳腺癌患者在治療結(jié)束后，應盡量使體重恢復到正常范圍，即體重指數(shù)在18.5～23.9kg/m2的范圍內(nèi)，或按照《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》達到體重正常標準。* 體重指數(shù)：體重（千克）/身高（米）的平方
健康生活方式
營養(yǎng)與運動
18～64歲的成年人，每周堅持至少150min的中等強度運動（大致是每周5次，每次30min），或者75min的高強度的有氧運動；力量性的訓練（大肌群抗阻運動）每周至少2次。建議每次鍛煉以10min為一個間隔，最好每天都鍛煉。
超過65周歲的老年人，應盡量按照以上指南進行鍛煉，如果患有使行動受限的慢性疾病，則根據(jù)醫(yī)生指導適當調(diào)整運動時間與運動強度，但應避免長時間處于不運動狀態(tài)。
健康生活方式
煙酒、保健食品和膳食補充
建議乳腺癌患者不吸煙，避免被動吸煙，不飲酒，避免含有酒精的飲料。對于保健食品和膳食補充劑，建議如下：
應盡量從飲食中獲取必要的營養(yǎng)素；
在臨床（血漿維生素D濃度低、維生素B12缺乏）或生化指標（骨密度低）提示營養(yǎng)素缺乏時，才需要考慮在營養(yǎng)師的指導下服用相應的營養(yǎng)素補充劑；
經(jīng)營養(yǎng)師評估，當患者無法從食物中攝取足夠的營養(yǎng)素，攝入持續(xù)下降到只有推薦量的2/3時，可以考慮服用營養(yǎng)素補充劑。
關(guān)于生育
生育時機及生育功能保留
雖然目前沒有證據(jù)顯示生育會降低乳腺癌患者的預后，但在選擇是否生育，以及何時生育時必須充分考慮患者疾病復發(fā)的風險和治療對后代的影響，與患者也要有充分的溝通。以下情況可考慮生育：
乳腺原位癌患者，手術(shù)和放療結(jié)束后。
淋巴結(jié)陰性的乳腺浸潤性癌患者，手術(shù)后2年。
淋巴結(jié)陽性的乳腺浸潤性癌患者，手術(shù)后5年。
需要輔助內(nèi)分泌治療的患者，在受孕前3個月停止內(nèi)分泌治療（如戈舍瑞林、亮丙瑞林、他莫昔芬等），直至生育后哺乳結(jié)束，再繼續(xù)內(nèi)分泌治療。
在全身治療前，也應當考慮生育功能保留的手段實施，目前較為廣泛使用的手段包括：胚胎凍存、凍卵、低溫保存卵巢組織。
