本公眾號為中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸專業(yè)委員會試刊號
寫在前面
在霧霾、PM2.5成為熱詞的今天，肺癌的早期診斷和早期治療的話題，普羅大眾再不陌生。趁大連大學(xué)中山醫(yī)院副院長、影像學(xué)專家伍建林教授周末到廣州參加“首屆肺血管病臨床-影像-介入論壇”的機(jī)會，編輯有機(jī)會與伍教授面對面探討了肺結(jié)節(jié)的話題。
對話專家：伍建林教授
問
伍院長您好，非常高興見到您。這兩天讀到了貴院微信平臺對您工作的介紹：“【專家零距離】一位影像學(xué)專家的'權(quán)威診斷'”，以及前幾天新商報(bào)記者李媛媛對您的專欄采訪，深知您非常關(guān)注“肺結(jié)節(jié)”這個(gè)問題，而且給很多深受肺結(jié)節(jié)困惑的患者做出了權(quán)威的診斷，解決了他們的難題。所以今天我也想對您進(jìn)行“深度挖掘”，請您談?wù)?#39;肺結(jié)節(jié)'話題。為什么現(xiàn)在'肺結(jié)節(jié)'這么多呢？
伍建林
'肺結(jié)節(jié)'的增多，原因是多方面的。既有現(xiàn)在大氣污染較過去嚴(yán)重等致病因素發(fā)生變化的原因；也有大家越來越重視體檢而增加胸部CT檢查的原因；還有胸部影像檢查設(shè)備發(fā)生革命性進(jìn)步的原因,尤其是64排以上多層螺旋CT較為廣泛的臨床應(yīng)用，讓更多既往在胸部X線平片難以發(fā)現(xiàn)的大量肺部小病灶被檢查出來,甚至40歲以下者在胸部CT上也有很多被檢出肺部小結(jié)節(jié)了。
問
'肺結(jié)節(jié)'檢出越來越多，到底是好事還是壞事？如果被發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)不是肺癌，會不會讓更多的“患者”白挨刀子呢？
伍建林
這個(gè)問題，不僅僅是患者關(guān)心的問題，更是醫(yī)生關(guān)心和千方百計(jì)想去解決的問題。應(yīng)該說,肺部小結(jié)節(jié)被檢出得越多,也意味著早期肺癌被診斷的也越多，能夠得到及時(shí)徹底治療的機(jī)會越多。依據(jù)近年來的臨床經(jīng)驗(yàn)和國外的研究結(jié)果表明,呈肺部小結(jié)節(jié)表現(xiàn)的早期肺癌(浸潤前肺腺癌)及時(shí)手術(shù)治療的患者幾乎可百分之百達(dá)到治愈的效果。但'肺結(jié)節(jié)'并不意味著就是肺癌，如何對'肺結(jié)節(jié)'進(jìn)行鑒別診斷，使該得到早期治療的患者獲益，同時(shí)又解決非腫瘤患者的心理負(fù)擔(dān)，這時(shí)，影像診斷醫(yī)生的作用就顯得十分重要了。
當(dāng)然，由于現(xiàn)代CT分辨能力高而發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)很小，有些僅幾個(gè)毫米大小，而很小的病灶很難顯示出典型的良性或惡性特點(diǎn)，因此在這個(gè)階段，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不同，診斷尺度把握的差異，會得出不同的結(jié)論，甚至有些很小的良性結(jié)節(jié)，如肺內(nèi)淋巴結(jié)、局部纖維化等被當(dāng)作惡性病灶而手術(shù)切除，有的時(shí)候可以說是不應(yīng)該或可以避免的。
右下肺近斜裂小結(jié)節(jié)，術(shù)后病理證實(shí)為肺內(nèi)淋巴結(jié)
問
'肺結(jié)節(jié)'的大小與良惡性之間有什么樣的關(guān)系？
伍建林
目前通過胸部CT檢出的'肺結(jié)節(jié)'直徑大多＜10mm，而直徑≤5mm者絕大部分是良性的；當(dāng)然，還與小結(jié)節(jié)質(zhì)地（密度）與形態(tài)及邊緣等因素有關(guān)，可以說直徑越小、密度越高、邊緣越清的三角形與多邊形“肺結(jié)節(jié)”就越可能為良性，無需手術(shù)處理。如首次發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃樣小結(jié)節(jié)（GGN）影，通常建議3個(gè)月隨訪（對急性炎性結(jié)節(jié)或肉芽腫者可能發(fā)生變化），然后再根據(jù)其變化情況而實(shí)施不同的隨訪策略。
國內(nèi)外學(xué)者對肺小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別研究一直沒有停止過。中華放射學(xué)會心胸專業(yè)委員會更是結(jié)合國情于2015年發(fā)表了專家共識（鏈接?2015 肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像處理專家共識（全文）），目的就是讓基層的影像診斷醫(yī)生也能參考專家共識，對肺小結(jié)節(jié)做出正確的判斷和給出合理的建議。
上圖為62歲女性，右上肺發(fā)現(xiàn)8mm直徑結(jié)節(jié)，隨訪至第10個(gè)月，薄層CT掃描顯示病灶內(nèi)部質(zhì)地?zé)o變化。（最后手術(shù)病理結(jié)果：不典型腺樣增生）
問
我能不能理解為，肺這個(gè)器官跟外界是相通的，就跟人的皮膚一樣，有時(shí)候也會長個(gè)“皰子”，過一陣就好了？
伍建林
呵呵，你這個(gè)比喻很形象。由于人的肺臟隨時(shí)在呼吸和過濾著外界的“各種空氣”，以及人體不同的免疫狀況，因此肺內(nèi)經(jīng)常會上演著結(jié)節(jié)出現(xiàn)與消失，甚至終生不變的“節(jié)目”；當(dāng)然，如果肺部磨玻璃小結(jié)節(jié)（GGN）是肺癌的話，通常演變是很慢的。有研究顯示，單純的小GGN樣肺癌，體積增大一倍（或直徑增大1.25倍）時(shí)間為813±375天或更長時(shí)間，因此，患者檢出肺部小GGN不必過于恐慌，就是說，完全有時(shí)間來確診肺癌并來得及根治。
問
有些讀者朋友問，是不是結(jié)節(jié)看上去越結(jié)實(shí)，就越像肺癌?
伍建林
上邊已經(jīng)說到，肺部結(jié)節(jié)越小越致密，邊界越清楚，往往越是良性的；如果肺結(jié)節(jié)質(zhì)地看上去比較軟和疏松，呈磨玻璃樣表現(xiàn)者，既可以是良性也可以是惡性，這就需要仔細(xì)觀察細(xì)節(jié)或通過隨訪來判斷性質(zhì)，有時(shí)候還需要借助肺部穿刺活檢來確定病變的性質(zhì)。
經(jīng)過長時(shí)間的觀察，如果能確定是良性的，就不必手術(shù)切除。需要注意的是，對于年紀(jì)很大的老年患者（如80歲以上），即使是磨玻璃樣的肺癌病變，也可以采取定期觀察的措施而無需著急手術(shù)，因?yàn)槔夏耆吮憩F(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)的肺癌，“惰性”也大，生長也慢，而且手術(shù)切除還要考慮到其他風(fēng)險(xiǎn)，如心肺等臟器功能是否能承受手術(shù)打擊、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等等。在臨床上，我們會看到一些把良性結(jié)節(jié)當(dāng)作惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療的患者，在術(shù)后很長的時(shí)間內(nèi)還存在很多的胸部相關(guān)癥狀，如胸悶、氣短等，造成很大心理壓力，影響生活與工作。
問
通過您的解答，我相信很多讀者都應(yīng)該明白了怎樣正確看待肺小結(jié)節(jié)這個(gè)問題了?，F(xiàn)在很多人都對自己的健康越來越重視，您建議怎樣安排對早期肺癌的篩查呢?
伍建林
過去在大家印象中，肺癌都是老年男性，尤其是吸煙的男性才應(yīng)注意的疾病。但現(xiàn)在肺癌的患病人群呈年輕化的趨勢，而且不吸煙的女性患病率也明顯增多。因此，40歲以上的人群在體檢中加上胸部CT檢查是很有必要的。有條件的醫(yī)院，應(yīng)采取低劑量CT掃描進(jìn)行體檢，以取代胸部X線照片篩查。發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病灶，一定要采用薄層CT圖像來觀察和診斷。
低劑量螺旋CT在提供影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上可以最大限度減少輻射劑量，目前是檢測肺部結(jié)節(jié)和肺癌篩查的最佳方法。為提高肺結(jié)節(jié)鑒別診斷率，CT檢查需要描述結(jié)節(jié)所在部位、大小、密度、形狀、鈣化、有無分葉、毛刺、胸膜凹陷等。對于隨訪患者還需要與歷史資料進(jìn)行對比，觀察結(jié)節(jié)大小、形態(tài)與質(zhì)地有無變化。必要時(shí)還可采用高分辨率CT進(jìn)行肺結(jié)節(jié)的三維重建，精密計(jì)算其密度和體積。
問
是的。我想起我看到過的一個(gè)病例。有一位中年女性患者，2013.3.18在基層醫(yī)院首次體檢掃描（圖1，7mm層厚）發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)，影像診斷考慮良性結(jié)節(jié)，醫(yī)囑隨訪；2014.5.2再次體檢依然采用7mm層厚掃描，影像診斷病灶無改變，繼續(xù)隨訪（圖2，隱約感到胸膜凹陷征）；2015.6.13第三次復(fù)查，依然采用7mm層厚成像，繼續(xù)讓患者觀察（圖3, 胸膜凹陷征比較明顯了，但由于層厚太大，無法看清楚結(jié)節(jié)里面的結(jié)構(gòu)）。我的一位學(xué)生與她相熟，看過CT后不放心，動(dòng)員她到我院會診?；颊哂?015.8.11在我院作1mm薄層掃描，會診結(jié)果為肺癌（圖4）。隨即做胸腔鏡肺葉切除術(shù)，組織冰凍報(bào)告：浸潤性腺癌，并且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了。很悲哀的結(jié)果。
伍建林
薄層CT掃描或重建，甚至對病灶進(jìn)行靶向定位薄層掃描，能夠獲得更多肺小結(jié)節(jié)生長性質(zhì)的生物學(xué)信息，這對早期診斷和鑒別診斷是否為肺癌至關(guān)重要。目前我國很多縣級以上的醫(yī)院都有了很好的CT設(shè)備，通過各種渠道提高基層醫(yī)院的影像學(xué)診斷水平是一項(xiàng)很迫切而任重道遠(yuǎn)的工作。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸專業(yè)委員會的所有專家們，都在做著不懈的努力?！靶男赜跋窈唸?bào)”也在更多更快地報(bào)道相關(guān)的知識和進(jìn)行科普，也是我們的重要工作之一，希望通過這樣現(xiàn)代快捷的平臺和其他有效的途徑不斷提高我國心胸影像學(xué)診斷的水平，造福于廣大患者和服務(wù)于社會。
編輯
謝謝伍院長對簡報(bào)的支持，希望我們的科普作品能讓更多的讀者受益。
春花初放雪化時(shí)，祝各位讀者周一工作順利！
本文編輯：伍筱梅 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
