昨天為大家分析了踝關節(jié)扭傷和距骨軟骨損傷的特點，同時我們把踝關節(jié)周圍的韌帶組織比喻成老黃牛，相信很多人都能夠輕松理解這幾個結構的關系了，今天我們就系統(tǒng)的看看如何診斷踝關節(jié)扭傷以及距骨軟骨損傷，也就是在想辦法讓老黃牛站起來之前，先判斷他的傷情，比較適合專業(yè)醫(yī)生的交流或者醫(yī)學生學習，感興趣的朋友也可以看看，我已經(jīng)用出我的洪荒之力來盡量解釋了。
今天的主要議題：外側踝關節(jié)扭傷和距骨軟骨損傷的診斷和分級：
1.外側踝關節(jié)扭傷的診斷：
外側踝關節(jié)扭傷的診斷有賴于渥太華足踝準則(Ottawa Ankle Rules,OAR)。首先通過OAR排除踝關節(jié)骨折的診斷，如診斷有困難，則行X線攝片檢查。
OAR包括踝和中足兩個解剖部位，骨壓痛和負重行走兩個檢查項目：
1) 損傷后踝部疼痛，且伴有下面3 項之一者應行踝部X 線檢查：
a.外踝尖或腓骨遠端6cm范圍內有壓痛( 圖1A區(qū)) ；
b.內踝尖或脛骨遠端6cm范圍內有壓痛( 圖lB 區(qū))
c.受傷后無法完全負重行走。傷后即刻至在急診室時患肢不能自行站立步行4 步以上( 不論有無跛行) 。
2) 扭傷后中足疼痛，且伴有下面3 項之一者應行足部X 線檢查：
a.第5 跖骨基底部壓痛( 圖lC 區(qū)) ；
b.足舟骨壓痛( 圖lD 區(qū)) ；
c.受傷后無法完全負重行走。傷后即刻至在急診室時患肢不能自行站立步行4 步以上( 不論有無跛行) 。見圖1。
宋醫(yī)生提示：以上的診斷方法比較適合急性扭傷后的判斷，而且主要是徒手檢查，不借助輔助檢查，如X光，所以是非常實用和有意義的，參照以上方法做體格檢查后如果排除了骨折，那就主要考慮韌帶和軟組織的問題了，但一般情況下，如果到了正常的醫(yī)療機構，最好還是要做相應的X線檢查，因為我們知道，有一些損傷是比較隱蔽的，另外X線可以比較全面的評估關節(jié)的大體情況，必要的時候我們還需要做一些特殊的X線檢查，以便為了更好的判斷，比如：雙側的X線用作兩側對比，負重或者應力位的X線檢查，以判斷是否存在功能性問題，如下脛腓聯(lián)合的損傷或者踝關節(jié)功能性不穩(wěn)。
2.外側踝關節(jié)扭傷的分級：
I級：輕度扭傷而韌帶未斷裂；
II級：中度扭傷或韌帶部分撕裂；
III級：重度扭傷或韌帶完全撕裂。
宋醫(yī)生提示：雖然很多文獻上都提到了這個分級方法，但是其實這個方法并不是很科學以及實用，這種分類方法沒有量化，各個分級之間的界限并不是特別明顯，尤其是1和2級，另外就是這個分級方法主要適用于MRI評估，但也并不十分全面，只能為臨床的診斷和治療提供一個參考。
3.慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定的列入和排除標準[17]：
1) 列入標準：
a. 有一次典型的踝關節(jié)扭傷病史，且由此而導致了炎癥和踝關節(jié)運動障礙。首次扭傷時間距檢查時≥12個月。最近一次扭傷時間距檢查時≥3個月；
b. 有≥兩次“打軟腿”的現(xiàn)象發(fā)生和/或反復發(fā)生的踝關節(jié)扭傷和/或有踝關節(jié)不穩(wěn)定的感覺，但為導致踝關節(jié)扭傷；
c. 患者自述的踝關節(jié)不穩(wěn)定須經(jīng)有效的問卷調查確定（如：踝關節(jié)不穩(wěn)定指數(shù)、坎伯蘭踝關節(jié)不穩(wěn)定性工具，功能性踝關節(jié)不穩(wěn)定性鑒定表等），此外如果涉及研究問題，則還需測定踝關節(jié)不穩(wěn)定的程度（可使用足踝功能量表或足踝結果評分表等）
2) 排除標準：
a. 有踝部骨骼肌肉結構（包括骨、韌帶和/或神經(jīng)）的外科手術史；
b. 有踝關節(jié)骨折史
c. 檢查時3個月內有踝關節(jié)急性損傷病史（扭傷、拉傷或骨折）
宋醫(yī)生提示：很多人看到這里會產(chǎn)生一個錯覺，認為骨折和韌帶損傷是兩件事，要么有韌帶損傷要么有骨折，但其實這兩個損傷經(jīng)常相伴隨的，只是我們需要確定患者的主要癥狀或者問題是由哪一個引起的，針對主要問題進行診斷和治療，這是一個重要的診療思路，就好比是我們之前比喻的老黃牛拉車的問題，老黃牛本來好好拉著車，但是因為地上有一個大坑，出現(xiàn)了車的側翻，這時候有可能老黃牛的韁繩斷裂同時車上的其他配件也會折斷甚至老黃牛自己也會摔跤，但這時候我們就要判斷哪一個問題是最主要的，哪一個問題需要優(yōu)先處理，如果車都散架了，還想著先處理韁繩那就不科學了，首先應該把車子和老黃牛的結構調整好，車子該修的修，老黃牛拉到合適的位置，這些結構確定沒有問題了，再把相應的韁繩等東西固定好，按這個順序去處理就不會出現(xiàn)大的問題，如果倒過來就會遇到很多問題。
4.距骨軟骨損傷的診斷：
MRI是目前距骨軟骨損傷的無創(chuàng)檢查中最有效的辦法，踝部成像可見T2影像信號增高、T1影像信號減低。T2信號增高提示有距骨水腫和出血，T1信號減低提示有距骨正常解剖結構的破壞[5]。Golditz等人用MRI T2成像技術觀察踝關節(jié)的早期軟骨缺損情況，顯示隨著踝關節(jié)缺損程度的增高，平均T2值會顯著增加，這表明關節(jié)軟骨的水合作用增強，因此T2值的增加可以視為早期軟骨損傷的一種標志[8]。但并不是所有的距骨軟骨損傷都能被MRI檢測出來，此時診斷距骨軟骨損傷則有賴于關節(jié)鏡下的檢查。
宋醫(yī)生提示：目前踝關節(jié)軟骨損傷的診斷最主要依靠的手段還是MRI,具有較高的敏感性和準確性，同時他的診斷水平與機器的分辨率以及技師的水平具有非常大的關系，有朋友說，宋醫(yī)生，你瞎說吧，為啥有醫(yī)生看了我的X線檢查就知道我軟骨損傷了呢？好了，那我就只能告訴你，你很不幸，你的軟骨損傷很嚴重，剛剛前面提到，MRI是一種敏感性和準確性最高的無創(chuàng)檢查，他可以發(fā)現(xiàn)比較小或者局限的損傷，很多在X線上還不是很明顯的損傷都可以看得出來，而一旦在X線上都已經(jīng)很明顯的損傷往往都是已經(jīng)出現(xiàn)了距骨的骨軟骨損傷，也就是不僅僅是軟骨面損傷了，他相鄰的軟骨下骨甚至骨組織都已經(jīng)受到了損傷，通俗一點講，輕度的軟骨損傷就像是距骨這個老黃牛的內傷一樣，通過MRI可以比較早的發(fā)現(xiàn)，而等老黃牛已經(jīng)出現(xiàn)明顯的外傷或者外在表現(xiàn)的損傷的時候，說明已經(jīng)很嚴重了，這個時候普通的X線就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了。因此在出現(xiàn)了反復踝關節(jié)扭傷后需要進行全面詳細的評估，對距骨軟骨損傷程度的判斷會直接影響手術方式的選擇。
5.距骨軟骨損傷的分級：
基于MRI診斷的距骨軟骨損傷分級可類比膝關節(jié)軟骨損傷：
I級：僅有骨水腫；
II級：出現(xiàn)骨水腫和海綿狀嵌塞；
III級：伴有微骨折，通過軟骨下骨板進展至骨軟骨骨折；
其中第III級就是實際意義上的OCD[7]。
宋醫(yī)生提示：這個分級評估和我們前面討論的內容比較一致，在X線上這個分級的1級和2級可能看不到異?；蛘卟幻黠@，只有進展到了3級在X線上才能比較明顯的看得出來，但是X線對于范圍以及程度的判斷又不夠精準，因此在評估骨軟骨損傷方面還是要依靠MRI。
