国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

保持平臺壓小于30 cmH₂O，是我們的底線！

在機械通氣的人群中，存在一部分氣道痙攣的患者，氣道痙攣常見于哮喘持續(xù)狀態(tài)以及COPD患者插管早期。

我們先來看一個病例：

病例概要

22歲哮喘病史患者，反復插管病史。呼吸頻率40次/min、心率160 bpm、血壓160/90 mmHg，聽診肺部呼吸音極低，給予2 mg咪達唑侖后給予緊急氣管插管，插管時捏皮球阻力較大。

初始指令給以通氣頻率12 bpm、潮氣量500 mL、吸入氧濃度100%、呼氣末正壓（PEEP）為0。

患者實際觸發(fā)頻率為35 bpm。

2 min后，患者由心動過速變?yōu)樾膭舆^緩、停跳。

停跳前測得動脈血氣分析，PH 7.28、PCO₂ 62 mmHg、PO₂ 70 mmHg。

立即給予CPR、復蘇時通氣頻率為25 bpm，但仍然很難通氣、雙肺能聽到呼吸音。

搶救30 min后，患者仍心跳驟停，宣布臨床死亡。

搶救之后，護士做尸體料理時，患者出現(xiàn)心電活動，從心動過緩很快變?yōu)樾膭舆^速。心率為130 bpm、血壓 100/50 mmHg。

哮喘患者的肺部往往處于高容量、高壓力狀態(tài)，該狀態(tài)下肺部會出現(xiàn)一個非常重要的病理生理過程，稱為動態(tài)過度充盈（DHI），DHI會造成非常嚴重的胸內(nèi)高壓，肺順應性下降，心臟的前負荷會增加，甚至出現(xiàn)心臟驟停的現(xiàn)象，此外還會導致低血壓和氣胸，其產(chǎn)生的壓力可以通過呼氣末屏氣測得。

圖1：氣道痙攣患者和正常人群呼吸時肺部狀況

氣道痙攣的患者，吸入的氣體不容易出來，還未呼完氣，下次吸氣就已開始，以此類推，肺內(nèi)的氣體越來越多，壓力隨之越來越大。

這也就是我們所說的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）升高，PEEPi升高會導致肺泡過度膨脹，造成壓力傷。

如何減少DHI和PEEPi？

目前有2種觀點，一是延長呼氣時間，二是用外源性PEEP（PEEPe）來對抗PEEPi。

圖2：分別在3.75s和6s的一次呼吸時間下， 患者內(nèi)源性PEEPi情況

臨床工作可以通過延長呼氣時間來減少PEEPi，使得下次吸氣開始時，前次呼氣流速接近0。

如何延長呼氣時間?

可采取降低呼吸頻率來延長呼氣時間，對于減少PEEP至關重要，但是通過提高吸氣流速的效果甚微，必要時降低潮氣量使平臺壓小于30 cmH₂O。（保證平臺壓小于30cmH₂O是我們的底線?。。。?/span>

存在爭議。

哮喘PEEPi的發(fā)生通常不是因為氣流受限，PEEPe會增加氣體呼出的阻力，進一步增加肺容積，增加平臺壓，造成氣壓傷。

但是如果患者處于完全控制通氣并且沒有觸發(fā)做功，設置PEEPe或許有利于改善PEEPi的作用，在應用PEEP時，要嚴密監(jiān)測氣體交換，平臺壓，PEEPi和血流動力學等指標。

對于AECOPD早期患者，部分患者設置PEEPe或許能夠緩解過度充盈現(xiàn)象，但機械力學指標或呼吸機設置均無法預測誰能獲益。

圖3：COPD患者機械通氣應用流程

總之，對于哮喘患者不建議使用PEEPe來對抗PEEPi；AECOPD插管早期不建議常規(guī)使用，可在保持平臺壓的情況下，進行嘗試。

氣道痙攣時常有通氣不足的問題

對于嚴重哮喘患者，因為高氣道阻力造成的高峰壓（常常在40-50 mmHg），壓力上線設在40-50 mmHg往往不能有效通氣，造成實際潮氣量太低。

這個時候大家往往會產(chǎn)生一個誤區(qū)，為保證肺不受傷害，不敢升高壓力上線。實際上，測得的峰壓是來自氣道的壓力，并沒有真正測得肺部的壓力，須關注平臺壓，平臺壓則反映吸氣末肺泡內(nèi)壓力水平。

本文首發(fā)：醫(yī)學界呼吸頻道

課程整理：酸菜

責任編輯：施小雅

專家簡介

劉業(yè)成

北京協(xié)和醫(yī)院急診醫(yī)學科副主任醫(yī)師，研究生導師，美國心臟病協(xié)會基礎生命支持和高級心血管生命課程主任導師，中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會卒中學組委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學分會委員，北京急診醫(yī)學會重癥學組委員 ，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會腫瘤急危重癥治療專家委員會副主任委員，北京醫(yī)學會急診醫(yī)學分會青年委員，北京醫(yī)學會全科醫(yī)學分會青年委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學會急診分會青年委員，北京朝陽青聯(lián)六屆委員。畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院，曾赴美國哈佛大學麻省總醫(yī)院、霍布金斯醫(yī)院以及馬里蘭創(chuàng)傷醫(yī)學中心學習。主要從事急診重癥、急診復蘇、急診中毒方面的研究與教學，發(fā)表專業(yè)論文三十余篇，參編專業(yè)書籍多部。