正常值：血漿滲透壓 280～310mmol/L
血Na＋ 135～145mmol/L
血K＋ 3.5～5.5mmol/L
血PH 7.35～7.45
大綱要求
1.水和鈉的代謝紊亂
?。?）病因和分類
?。?）臨床表現(xiàn)
?。?）診斷
?。?）治療
水和鈉的代謝紊亂 病因和分類
等滲性脫水
水和鈉成比例喪失
血清鈉正常
細胞外液滲透壓正常
細胞外液減少
細胞內(nèi)液不變或稍減少
等滲性脫水
水和鈉的代謝紊亂 臨床表現(xiàn)
等滲性脫水
水和鈉的代謝紊亂 診斷
等滲性脫水
臨床表現(xiàn)：有短期內(nèi)消化液或其他體液的大量喪失的病史以及血容量不足的表現(xiàn)
實驗室檢查：血液濃縮現(xiàn)象，包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和血細胞比容均明顯增高血清Na＋、Cl－等無明顯降低；
尿比重增高
水和鈉的代謝紊亂 治療
等滲性脫水
糾正原發(fā)病
靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水（首選平衡鹽溶液，單用等滲鹽水大量輸入后有引起高氯性酸中毒的危險）
見尿補鉀（尿量≥40ml/h）
水和鈉的代謝紊亂 病因和分類
低滲性脫水
失鈉多于失水
血清鈉低于正常
細胞外液滲透壓降低
細胞外液顯著減少
細胞內(nèi)液增加
低滲性脫水
水和鈉的代謝紊亂 臨床表現(xiàn)
低滲性脫水
不口渴，不飲水，易休克
程度 | 身體狀況 | 血清鈉值 （mmol/L） |
輕度缺鈉 | 軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na＋及Cl－含量下降（低滲尿） | 130～135 |
中度缺鈉 | 除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站立性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿） | 120～130 |
重度缺鈉 | 以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神智不清，四肢發(fā) 涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克 | ＜120 |
水和鈉的代謝紊亂 診斷
低滲性脫水
臨床表現(xiàn)：體液丟失病史和臨床表現(xiàn)
實驗室檢查：血鈉濃度低于135mmol/L，越低病情越重
尿比重低，尿Na＋、Cl－明顯減少
血液濃縮：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容及血尿素氮值均有增高
水和鈉的代謝紊亂 治療
低滲性脫水
糾正原發(fā)病
靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）
原則：先快后慢，分次完成
重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應先補足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注（晶體液膠體溶液都可）
水和鈉的代謝紊亂 病因和分類
高滲性脫水
失水多于失鈉
血清鈉高于正常
細胞外液滲透壓升高
細胞外液減少
細胞內(nèi)液減少顯著
高滲性脫水
攝入水分不夠：吞咽困難、危重患者等
水分喪失過多：高熱大量出汗、尿崩癥、溶質(zhì)性利尿藥利尿等
水和鈉的代謝紊亂 臨床表現(xiàn)
高滲性脫水
口渴
程度 | 身體狀況 | 缺水量 |
輕度缺水 | 除口渴外，無其他癥狀 | 約是體重的2%～4% |
中度缺水 | 除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象 | |
重度缺水 | 除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷 | 約是體重的6%以上 |
水和鈉的代謝紊亂 診斷
高滲性脫水
臨床表現(xiàn)：體液丟失病史和臨床表現(xiàn)（口渴）
實驗室檢查：血鈉濃度升高至150mmol/L 以上；
尿比重高；
血液濃縮：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容輕度升高
水和鈉的代謝紊亂 治療
高滲性脫水
糾正原發(fā)病
能口服者口服補液，無法口服的患者，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液
適當補鈉
水和鈉的代謝紊亂
等滲性脫水 | 低滲性脫水 | 高滲性脫水 | |
發(fā)病原因 | 水鈉等比例丟失 | 失鈉多于失水 | 失水多于失鈉 |
細胞外液 | ↓ | ↓↓ | ↓ |
細胞內(nèi)液 | —— | ↑ | ↓↓ |
滲透壓（血鈉） | —— | ↓ | ↑ |
臨床表現(xiàn) | 不口渴，脫水 | 不口渴不飲水，脫水，休克，細胞水腫 | 口渴，脫水，細胞脫水 |
治療 | 平衡鹽溶液或等滲鹽水 | 含鹽溶液或高滲鹽水 | 5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液 |
水和鈉的代謝紊亂 病因和分類
水中毒
攝入水分過多
細胞外液滲透壓降低
細胞外液增多
細胞內(nèi)液增多
水中毒
各種原因所致的抗利尿激素分泌過多
腎功能不全，排尿能力下降
機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液
水和鈉的代謝紊亂 臨床表現(xiàn)
水中毒
腦細胞腫脹
急性：顱內(nèi)壓增高 腦疝
慢性：體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤；軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡
水和鈉的代謝紊亂 診斷
水中毒
臨床表現(xiàn)：病史和臨床表現(xiàn)
實驗室檢查：血漿滲透壓降低
血液稀釋：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、
血細胞比容和血漿蛋白量均降低
↓
提示細胞內(nèi)、外液量均增加
水和鈉的代謝紊亂 治療
水中毒
停止水分攝入
滲透性利尿劑：20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈快速滴注（20分鐘內(nèi)滴完）可減輕腦細胞水腫和增加水分排出
袢利尿劑：靜脈注射呋塞米（速尿）
水和鈉的代謝紊亂
快等滲不口渴，外液減內(nèi)不變
慢低滲易休克，外更減內(nèi)增加
若高滲必口渴，外液減內(nèi)更減
水太多會低滲，外增加內(nèi)腫脹
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
治療措施應是 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』E | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
大綱要求
2.低鉀血癥
（1）病因
?。?）臨床表現(xiàn)
（3）治療
3.高鉀血癥
?。?）病因
（2）診斷
?。?）治療
正常鉀代謝
多吃多排，少吃少排，不吃也排
低鉀血癥 病因
長期進食不足
補液患者長期接受不含鉀鹽的液體
攝入不足
經(jīng)腎排出：應用利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭多尿期，醛固酮過多
排出過多
腎外排出：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等
鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量輸注葡萄糖和胰島素代謝性與呼吸性堿中毒
分布異常
低鉀血癥 臨床表現(xiàn)
1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無力、軟癱；
2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、腸鳴音減弱、腹脹、麻痹性腸梗阻
3.心臟：傳導阻滯，節(jié)律異常
4.腎臟：多尿，低比重尿
5.酸堿平衡：代謝性堿中毒，反常性酸性尿
低鉀血癥 臨床表現(xiàn)
血鉀＜3.5mmol/L
典型的心電圖改變：早期出現(xiàn)T波降低、變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。
低鉀血癥 治療
補鉀治療
病因治療
先糾正血容量，見尿補鉀：尿量超過40ml/h后再補鉀
盡量口服補鉀
總量控制，分次補給，邊治療邊觀察（每天補鉀不超過80mmol即氯化鉀6g，靜脈補鉀濃度不超過0.3%，力爭3～5天內(nèi)糾正低鉀）
高鉀血癥 診斷
高鉀血癥 治療
緊急搶救
病因治療
停用一切含鉀的藥物或溶液
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
肌乏力最早出現(xiàn)的疾病 | |
『正確答案』E | |
心電圖檢查提示高而尖T波： | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』E | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』E | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
大綱要求
4.代謝性酸中毒
?。?）病因
?。?）臨床表現(xiàn)
?。?）診斷
?。?）治療
5.代謝性堿中毒
?。?）病因
?。?）臨床表現(xiàn)
（3）診斷
?。?）治療
血PH 7.35～7.45
堿性，代表代謝性
酸性，代表呼吸性
pH：7.40（7.35－－7.45）
二氧化碳分壓（PCO2）：35－－45mmHg
氧分壓（PO2）：80－－100mmHg
實際碳酸氫鹽（AB）：22－－26mmol/L
堿剩余（BE）：－3－－＋3mmol/L
標準碳酸氫鹽（SB）：22－－26mmol/L
代謝性酸中毒 病因
各種原因引起的HC03－降低
酸生成↑：休克急性循環(huán)衰竭、乳酸生成↑，體等生成↑
酸排出↓：嚴重腎衰→體內(nèi)酸排出↓；
外源性酸攝入過多：水楊酸、甲醇、氯化銨、精氨酸攝入過多
高血鉀：H＋－K＋交換，使細胞外H＋↑（反常性堿性尿）
HCO3－丟失：腹瀉、腸瘺、腸道引流等
HCO3－回收障礙：Ⅱ型腎小管酸中毒
血液稀釋性HCO3－↓：大量輸液
酸 多
堿 少
代謝性酸中毒 臨床表現(xiàn)
輕度：無明顯癥狀
重癥：疲乏、眩暈、嗜睡
最突出的表現(xiàn)是呼吸變得深而快，呼吸頻率有時可高達每分鐘40～50次，呼出氣帶有酮味
患者面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低
可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷
患者常伴有缺水的癥狀，易發(fā)生心律不齊和休克
代謝性酸中毒 診斷
臨床表現(xiàn)：病史＋臨床表現(xiàn)（呼吸深快）
輔助檢查：血氣分析：血液pH＜7.35
血HC03－明顯下降
代償期血pH可在正常范圍，但HC03－、BE（堿剩余）和PaC02均有一定程度的降低
代謝性酸中毒 治療
治療原則：病因治療，輔以補充液體、糾正缺水
治療原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒。主張寧酸勿堿，利于氧與血紅蛋白的解離，向組織釋氧。
輕癥（血HC03－為16～18mmol/L）：常可自行糾正，不必應用堿性藥物。
重癥（血HC03－低于15mmol/L和pH＜7.2）：輸液和必要時堿性藥物（碳酸氫鈉溶液）治療。
警惕治療過程中出現(xiàn)低鈣血癥、低鉀血癥
代謝性堿中毒 病因
各種原因引起的HC03－升高
代謝性堿中毒 臨床表現(xiàn)
輕度：無明顯癥狀
重度：呼吸淺慢
嗜睡、精神錯亂或譫妄
可伴有低鉀血癥和缺水
嚴重時還可有低血鈣表現(xiàn)
代謝性堿中毒 診斷
臨床表現(xiàn)：病史＋臨床表現(xiàn)
輔助檢查：血氣分析：血液pH＞7.45
血HC03－明顯增高，PaC02正常
代償期血液pH可基本正常，但HC03－和BE（堿剩余）均有一定程度的增高
代謝性堿中毒 治療
治療原則：病因治療，不宜過快糾正，也不要求完全糾正
輕度：治療原發(fā)疾病，一般不需特殊處理
重度：先補生理鹽水。喪失胃液者可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，必要時可補充鹽酸精氨酸。
見尿補鉀（40ml/h以上）：堿中毒時幾乎都存在低鉀血癥嚴重堿中毒（血漿HC0 3－ 45～50mmol/L，pH＞7.65）,可用0.1mol/L或0.2mol/L的鹽酸
【例題】 | |
『正確答案』E | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』E | |
【例題】 | |
『正確答案』C | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』A | |
【例題】 | |
『正確答案』B | |
【例題】 | |
『正確答案』D | |
大綱要求
防治原則
診斷：確定水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度
1.病史＋臨床表現(xiàn)
2.實驗室檢查：動脈血氣分析、血電解質(zhì)及其他
治療：病因治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡
?。?）首先恢復患者的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好
?。?）積極糾正缺氧狀態(tài)
?。?）合并多種失調(diào)，先治威脅生命或同時進行糾正
?。?）糾正嚴重的酸中毒或堿中毒，但寧酸（輕度）勿堿。
?。?）糾正血鉀紊亂
?。?）應密切觀察病情變化，邊治療邊監(jiān)測邊調(diào)整方案
醫(yī)師保過課程：星恒臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及助理精品班課程
