男，68歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、血涕半月，無(wú)耳鳴、回吸血涕及頭痛等不適。查體發(fā)現(xiàn)右鼻腔內(nèi)軟組織腫塊，不能通氣，鼻無(wú)畸形，左鼻腔通暢。 圖1右側(cè)鼻腔惡性黑色素瘤 圖1A、B分別為CT平掃和增強(qiáng)橫斷面，圖1C、D分別為增強(qiáng)掃描圖像冠狀面和矢狀面重建圖像：腫塊主體位于右側(cè)鼻腔，向上長(zhǎng)入右側(cè)篩竇，向下達(dá)硬腭水平，向后突入鼻咽腔致鼻咽部不對(duì)稱變窄。腫塊平掃呈等密度，且密度均勻，CT值約47HU，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，約2.1cm×3.5cm×4.9cm，邊界尚清楚，周圍組織輕度受推壓移位，相鄰骨組織未見明確破壞征象。右側(cè)上頜竇黏膜增厚并可見氣液平面。 腫塊起源于右側(cè)鼻腔，向上長(zhǎng)入右側(cè)篩竇，向后突入鼻咽腔，右側(cè)上、中、下鼻道完全阻塞，腫塊表面呈黑褐色，血供豐富。 （右側(cè)鼻腔）惡性黑色素瘤，WHO Ⅲ級(jí)。免疫組織化學(xué):S-100（+++），EGFR（+++），VEGF（++），P53（-），CK（-），CK14（-），CK（-），HMB45（+）。 惡性黑色素瘤為WHOⅢ級(jí)，是來(lái)源于色素細(xì)胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于皮膚任何部位，鼻腔惡性黑色素瘤比較少見，其占全身惡性黑色素瘤發(fā)病的0.5%~2%。本病多發(fā)生在50歲以上，男女之間無(wú)明顯差別。組織學(xué)特征細(xì)胞內(nèi)含有黑色素，S-100蛋白和HMB45為診斷惡性黑色素瘤很好的標(biāo)記物。影像診斷要點(diǎn):①原發(fā)性鼻腔惡性黑色素瘤發(fā)生于單側(cè)多見，可侵犯到另一側(cè)，發(fā)生于雙側(cè)者少見。②CT平掃上無(wú)明確的特征，腫瘤常顯示為一較大的軟組織腫塊，起自鼻腔侵犯至上頜竇或起自副鼻竇內(nèi)，腫瘤向上蔓延可侵犯篩竇；鈣化及壞死少見，骨破壞及黏膜浸潤(rùn)較常見，約20%的病例有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)后掃描時(shí)，惡性黑色素瘤大部分有中度至重度的強(qiáng)化。③原發(fā)性鼻腔惡性黑色素瘤在MRI上具有一定的特異性，只要腫瘤含有順磁性物質(zhì)——黑色素，在MRI上就表現(xiàn)為短T1、短T2信號(hào)影，信號(hào)可均勻。腫瘤大有壞死或出血時(shí)信號(hào)不均勻，增強(qiáng)后輕至中度強(qiáng)化，強(qiáng)化可均勻或不均勻。④常見癥狀為鼻塞、涕中帶血和頭痛等，頭痛癥狀多提示腫瘤已侵入鼻竇，并提示有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。早期病變局限，應(yīng)以局部手術(shù)切除為主，如晚期病變廣泛，宜進(jìn)行包括手術(shù)、放射治療及生物學(xué)治療的綜合治療。 ①鼻腔嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤:位于嗅神經(jīng)走行區(qū)域，CT掃描密度多均勻，較大時(shí)中央常有點(diǎn)狀壞死和鈣化；MR信號(hào)在腫瘤較小時(shí)多均勻，較大時(shí)由于囊變壞死或鈣化，信號(hào)可不均勻，與腦灰質(zhì)相比，T1WI表現(xiàn)為稍低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI為等或稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描腫塊均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，提示其血供豐富。②鼻腔惡性淋巴瘤（圖3-5-2）:腫塊常局限于鼻腔內(nèi)，周圍骨質(zhì)無(wú)破壞，密度或信號(hào)均勻，CT上表現(xiàn)為等密度，MR上T1WI為等信號(hào)，T2WI為稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈輕到中度強(qiáng)化。③鼻腔和鼻竇鱗狀細(xì)胞癌（圖3-5-3）:多見于老年人，密度及信號(hào)常不均勻，腫瘤壞死更明顯，邊界模糊，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化不如惡性黑色素瘤明顯，可發(fā)生眼眶和顱內(nèi)侵犯。 圖2鼻腔惡性淋巴瘤（鑒別診斷）
圖3篩竇鱗狀細(xì)胞癌（鑒別診斷）
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