編者按
通過讀片診斷病情是每一個呼吸醫(yī)生幾乎天天都要面對的「考試」，而每一道答題的對錯與患者生命息息相關(guān)。如何在錯綜復(fù)雜的影像中尋找到指引正確診療方向的蛛絲馬跡，這就需要我們在臨床經(jīng)驗的積累中獨具慧眼。從今天起，《呼吸界》推出「慧讀片」系列，邀請呼吸系統(tǒng)疾病診斷方面有經(jīng)驗的放射科專家，從經(jīng)典病例分析入手，圖文結(jié)合，帶大家一起慧眼讀片，覓影斷病。
肺部網(wǎng)狀影是一個常見的影像學(xué)征象，也稱為網(wǎng)格狀影，通常提示為間質(zhì)性病變。
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定義
網(wǎng)狀影：在X線胸片，指數(shù)不清的小線樣影堆積在一起，形成一種類似網(wǎng)狀表現(xiàn)。CT上，尤其是HRCT上能更清晰顯示這些網(wǎng)狀影，并進一步分為小葉間隔增厚和小葉內(nèi)線狀影兩種類型。蜂窩影的囊壁在胸片上可呈網(wǎng)狀影，但CT上容易區(qū)分，因此網(wǎng)狀影與蜂窩影不是同義詞。
網(wǎng)結(jié)節(jié)影：在X線胸片上，由網(wǎng)狀影和結(jié)節(jié)影混合而成，這些網(wǎng)結(jié)節(jié)通常是由數(shù)不清的線狀影及其交叉點聚集在一起的結(jié)果，產(chǎn)生一種有許多小結(jié)節(jié)與網(wǎng)狀影重疊在一起的效果，這些結(jié)節(jié)的大小與線狀影的數(shù)量和粗細相關(guān)。而CT與X線平片不同，能直接顯示網(wǎng)狀影和微結(jié)節(jié)影，這些微結(jié)節(jié)可位于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中央即小葉中心性結(jié)節(jié)，也可以是位于線狀影上（即與線狀影重疊，如微結(jié)節(jié)的淋巴道分布）。
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分型
由于X線胸片上的網(wǎng)狀影相對于HRCT其敏感性和特異性均有明顯不足。因此對于這類病變的診斷和鑒別診斷，應(yīng)該以CT尤其是HRCT為主。HRCT上網(wǎng)狀影可分為小葉間隔增厚、細網(wǎng)狀影（小葉內(nèi)線狀影）和碎石路征三種類型。
小葉間隔增厚
HRCT呈肺外周線狀影，長約1~2.5cm，直達胸膜面，相鄰小葉間隔可圍成一多邊形結(jié)構(gòu)，廣泛的小葉間隔增厚即形成粗網(wǎng)狀影。正常的小葉間隔的厚度僅0.1mm，在HRCT的分辨能力以下，因此在HRCT上并不能顯示正常的小葉間隔，只有當(dāng)小葉間隔增厚才能顯示【圖-01】。小葉間隔增厚在病理上可由于間質(zhì)中液體增多，各種細胞浸潤或纖維化所致。在HRCT上可表現(xiàn)為光滑的、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則狀三種類型。
【圖-01】小葉間隔增厚：兩上葉前胸膜下可見多發(fā)線狀影， 直達胸膜面
細網(wǎng)狀影
這種網(wǎng)狀影明顯小于小葉間隔形成的網(wǎng)狀影，主要位于小葉內(nèi)，多不規(guī)則【圖-02】。
【圖-02】細網(wǎng)狀影：兩肺外周細網(wǎng)狀影，右側(cè)較明顯，右前胸膜下可見少量小葉間隔增厚
碎石路征
小葉間隔增厚及小葉內(nèi)線狀影重疊在磨玻璃影的背景上【圖-03】，通常與正常肺相鄰產(chǎn)生銳利邊界而呈地圖狀分布。
【圖-03】碎石路征：右中葉磨玻璃影中重疊網(wǎng)狀影
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需鑒別的其他征象
HRCT上容易與網(wǎng)狀影像混淆的征象包括：蜂窩影、囊狀影和假性囊狀影（肺大皰）。
蜂窩影
成簇的含氣囊腔，直徑3~10mm，偶爾可達25mm，通常位于胸膜下且有清楚的囊壁【圖-04】。蜂窩影是建立肺纖維化診斷的征象，是肺纖維化的特異征象，更是UIP（尋常型間質(zhì)性肺炎）診斷的重要標準，因此對于這一征象需謹慎使用，因為可能直接影響臨床對患者的診治。
【圖-04】蜂窩影：特發(fā)性肺纖維化患者，兩側(cè)下肺肋膈角區(qū)廣泛小囊狀影
囊狀影
有清楚囊壁的含氣腔，這些囊壁在病理上可以由各種不同細胞成分中的一種所構(gòu)成，通常為纖維性細胞或上皮細胞。HRCT上呈肺內(nèi)的薄壁（通常 <>，有清楚銳利邊緣的含氣腔【圖-05】，多不伴肺內(nèi)纖維化，注意囊狀影的直徑差異較大，其大小與病程有密切關(guān)系，通常囊狀影的越大其病程越長。囊狀影和網(wǎng)狀影最主要的區(qū)別是囊狀影內(nèi)為氣體密度，而網(wǎng)狀影中為肺實質(zhì)密度。蜂窩影是囊狀影的一個特殊形成，成簇分布，而囊狀影指散在分布。
【圖-05】囊狀影：肺淋巴管肌瘤病患者，兩肺散在囊狀影，有明確薄壁
假性囊狀影
肺大皰或小葉中心型肺氣腫在HRCT上為無壁透亮灶，典型小葉中心型肺氣腫的透亮灶中央可見分支血管影【圖-06】，較大的肺大皰可由于擠壓周圍肺實質(zhì)形成假壁，但通常不完整【圖-07】。另外值得注意的是有小葉中心型肺氣腫的患者，當(dāng)合并肺炎特別是以磨玻璃密度為主時，容易誤認為網(wǎng)狀影或蜂窩影。
【圖-06】小葉中心型肺氣腫：右上葉小透亮灶中央可見分支狀血管影
【圖-07】兩上肺間隔旁型肺氣腫，可見肺大皰形成，壁不完整，部分為假壁
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診斷價值
當(dāng)HRCT顯示肺內(nèi)出現(xiàn)廣泛的光滑小葉間隔增厚：通常提示為間質(zhì)性肺水腫【圖-08】、癌性或淋巴瘤的淋巴道播散。間質(zhì)性肺水腫患者的小葉間隔增厚通常稱對稱分布，主要見于兩肺尖和兩肺的外側(cè)帶，常伴胸腔積液。癌性淋巴道播散患者通常有明確的惡性腫瘤病史，多呈不對稱分布，常與原發(fā)灶同側(cè)。
另外，可呈典型的光滑小葉間隔增厚還有兩種罕見疾病，即ECD和PVOD。ECD全稱為Erdheim-Chester Disease，ECD，是組織細胞增生癥中的一種，主要表現(xiàn)為小葉間隔增厚、主動脈周圍浸潤和腎周圍浸潤，增強掃描有強化、PET/CT顯示高代謝。 PVOD（肺靜脈阻塞性疾?。?/span>是肺動脈高壓的一種病因，因此當(dāng)肺動脈高壓患者肺內(nèi)顯示廣泛小葉間隔增厚時，提示有PVOD的可能。
【圖-08】間質(zhì)性肺水腫：兩上葉廣泛光滑性小葉間隔增厚，伴小斑狀磨玻璃影
當(dāng)HRCT顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀小葉間隔增厚時，通常提示為癌性或淋巴瘤的淋巴道播散，同時發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶有助于直接診斷。結(jié)節(jié)狀小葉間隔增厚也可見于結(jié)節(jié)病【圖-09】、矽肺或煤工肺、淀粉樣變，病史及其他影像學(xué)表現(xiàn)有助于建立診斷。
【圖-09】結(jié)節(jié)?。河蚁氯~可見小葉間隔增厚伴小結(jié)節(jié)影
表現(xiàn)為彌漫性細網(wǎng)狀影，可見于多種間質(zhì)性疾病，主要包括：特發(fā)性肺纖維化（IPF，可能UIP型）、結(jié)締組織病（CTD）【圖-10】、藥物所致纖維化、石棉肺、慢性過敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、NSIP、纖維期的ARDS。對于這類疾病的鑒別診斷并不容易，除了臨床和實驗室檢查外，從影像看細網(wǎng)狀影的分布可能有所幫助?？赡躑IP型的細網(wǎng)狀影主要分布于兩下肺外周帶；NSIP雖然也以兩下肺分布為主，但網(wǎng)狀影常呈于胸膜下相對不受累；慢性過敏性肺炎和結(jié)節(jié)病的細網(wǎng)狀影可能于中上肺分布為主或沿血管支氣管束分布為主，慢性過敏性肺炎的細網(wǎng)狀影?？諝怃罅粽飨?span>【圖-11】；石棉肺的表現(xiàn)除了與可能UIP相似外，通常有胸膜斑。
【圖-10】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩下肺廣泛細網(wǎng)狀影，伴牽引性支氣管擴張
【圖-11】慢性過敏性肺炎：兩上葉廣泛細網(wǎng)狀影伴空氣潴留征象，后胸膜下相對正常
碎石路征比較復(fù)雜，能出現(xiàn)碎石路征的疾病較多，包括：肺孢子菌肺炎（PCP 或 PJP）、粘液性肺腺癌、肺泡蛋白沉積癥【圖-12】、結(jié)節(jié)病、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP，特發(fā)性或繼發(fā)性）、機化性肺炎（OP）、外源性類脂性肺炎 、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血綜合征。具體分析可先從臨床過程分析，根據(jù)病程分為急性和慢性，其中急性患者可根據(jù)是否發(fā)熱、咯血以提示感染或出血性病變；而影像上主要根據(jù)病變分布可供鑒別，如NSIP主要分布于兩下肺外周帶；外源性類脂質(zhì)肺炎主要分布于下垂位；PCP主要分布于中上肺，相對中央帶較明顯；機化性肺炎主要分布于外周但散在分布。
【圖-12】肺泡蛋白沉積癥：兩肺碎石路征象，且呈地圖樣分布
總之，彌漫性網(wǎng)狀影是一個常見的影像學(xué)征象，但并非特異性征象，見于多種彌漫性肺病變，包括間質(zhì)性病變、感染性病變甚至惡性腫瘤。在鑒別診斷時，首先注意與蜂窩影、囊狀影、肺氣腫相鑒別，結(jié)合病變分布特點及其他征象有助于進一步縮小診斷范圍，甚至可直接作出準確診斷。
參考文獻 （可上下滑動瀏覽）
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[3] Rossi SE et al. “Crazy-paving” pattern at thin-section CT of the lungs: radiologic-pathologic over- view. RadioGraphics 2003;23:1509 –1519
作者介紹
陳起航
北呼吸病學(xué)研究中心副主任，放射科主任醫(yī)師，副主任；中央保健會診專家；中華放射學(xué)分會心胸學(xué)組顧問；中華呼吸病學(xué)分會間質(zhì)病學(xué)組成員；中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會呼吸預(yù)防與控制專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會呼吸放射工作委員會副主任委員；亞洲胸部影像學(xué)會執(zhí)委。
