前言
慢性腎臟病（CKD）已經(jīng)是我國主要的慢病之一。而老年人是CKD的高發(fā)人群，其患病率遠高于非老年人。
腎小球濾過率（GFR）<45 ml/min/1.73m2是腎功能快速下降的重要階段，并且在老年人中更加常見。
鑒于此，2016年11月，歐洲最優(yōu)腎臟臨床實踐組織（ERBP）公布了《臨床實踐指南：3b期或以上老年慢性腎臟病患者的管理》。
本文介紹和解讀該指南，旨在指導臨床醫(yī)務工作者規(guī)范診治老年CKD3b期或以上的患者
老年腎功能評估
目前CKD危險分層主要仍是根據(jù)GFR和尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）。老年CKD主要表現(xiàn)為GFR減退，ACR升高并不明顯。因此，準確估算GFR對于老年CKD的篩查和跟蹤隨訪具有非常重要的意義。
運用血清肌酐(Scr)和/或血清胱抑素C(Scys)公式推算GFR(eGFR)的方法，一直是KDOQI、KDIGO和CSN推薦的首選方法，但由于公式在建立時的研究對象大部分是成年人，老年人比例不高，因此，GFR估算公式在老年人及老年CKD患者中的準確性仍有待提高。
ERBP指南推薦：評估老年腎功能時，應優(yōu)先使用GFR估算公式，而不是單純依靠Scr來評估腎功能（1A）。盡管目前尚無證據(jù)提示某一公式的準確性絕對地高于其他公式（1B），但指南建議選擇CKD-EPIScr-Scys公式（2C）。
需要注意的是，腎功能存在動態(tài)變化的特點，指南建議使用同一估算公式進行動態(tài)觀察。GFR估算公式并不適用急性腎功能改變的患者。
老年人是多重用藥的最常見人群，而大多數(shù)藥物的藥代動力學需要考慮GFR。因此，指南提出，在處方藥物之前需評估老年患者的GFR，尤其是使用活性成分或者代謝產(chǎn)物經(jīng)過腎臟排泄的藥物時（1A）。
指南強調，在使用治療劑量和毒性劑量之間差別較小(治療窗窄）的藥物時，應密切關注血清藥物濃度。尿毒癥患者用藥時，尤其要注意藥物的血清蛋白結合率，以準確把握透析對藥物的影響程度（2C）。
老年CKD 3b期或以上的腎功能進展評估
盡管只有少部分CKD患者才會進展至終末期腎臟?。‥SKD），但老年人占ESKD人群的比例較高，且逐年增加。因為老年CKD患者除了腎功能減退外，常合并多種疾病、多重用藥、衰弱、高發(fā)急性腎損傷（AKI）等情況，因此，與GFR同一水平的非老年人相比，老年CKD患者的腎功能更容易進展。建立老年CKD3b期或以上的腎功能進展預測模型，區(qū)分高危和低危老年CKD患者，有助于合理管理CKD患者，避免醫(yī)療資源的浪費，改善患者預后。
腎衰風險公式（kidney failure risk equation，KFRE）研究觀察了加拿大eGFR 10 ~ 59 ml/min/1.73 m2患者在2~5年內(nèi)進展至ESKD的風險，其準確性和可操作性獲得了研究者們的認可。該模型分為八參數(shù)型（年齡、性別、eGFR、白蛋白尿、血鈣、血磷、血清碳酸氫根和血清白蛋白）和四參數(shù)型（年齡、性別、eGFR和蛋白尿）。在外部驗證中，八參數(shù)型和四參數(shù)型均取得了較好的區(qū)分度。CKD進展同盟（CKD Prognosis Consortium）研究納入721357例受試者，進一步證實了KFRE公式四參數(shù)模型的準確性等同于八參數(shù)，且更容易在臨床開展。因此，指南推薦使用KFRE公式（四參數(shù)）來預測老年CKD（GFR<45 ml/min/1.73 m2）患者的腎功能進展風險（1B）。
老年CKD3b期或以上的死亡預測評估
CKD患者的死亡率顯著高于一般人群，因此，在為老年CKD3b期或以上患者制定治療方案時，需充分考慮其預期壽命。準確評估老年患者的死亡風險和概率，將很大程度地影響治療方案。如果患者衰弱或死亡風險極大，則以保守治療和降低患者痛苦為主。相反，患者的死亡概率較低，則應積極治療、提高生活質量和透析充分性等。
目前僅有極少量的研究關注于老年CKD患者的死亡預測風險。Bansal研究觀察了5888例平均年齡80歲的，具備完全生活自理能力的美國老年CKD患者，終點事件為5年死亡率。在內(nèi)外部驗證中，取得了較好的預測效果。因此，指南推薦：對于非衰弱老年CKD 3-5期患者，使用Bansal評分預測ESKD前患者5年死亡率(2B)。
需要強調的是，因該模型缺乏衰弱老年CKD患者的研究證據(jù)，而衰弱是老年CKD患者的常見狀況，相關研究證實衰弱是死亡的獨立危險因素，并且是第一危險因素，因此，Bansal評分低?；颊撸瑧u估衰弱指數(shù)（2B）。
對于ESKD或透析患者的死亡風險，腎臟病流行病學信息網(wǎng)（REIN）模型觀察了老年透析患者3個月的死亡風險，取得了較好的預測價值，指南推薦：CKD5期患者建議使用REIN評分進行死亡風險預測(2B)。
老年CKD3b期或以上的全身功能狀態(tài)評估及干預
由于肌肉萎縮、肌力下降和心血管功能下降，老年CKD3b期或以上患者普遍存在全身功能降低，流行病學調查顯示功能狀態(tài)的下降與死亡率、住院率的增加密切相關。因此，老年CKD患者的功能狀態(tài)準確評估，積極干預至關重要。
ERBP指南推薦：使用簡單的評分系統(tǒng)對老年CKD3b期或以上的患者進行功能狀態(tài)評估（1C），包括自我評定量表和現(xiàn)場測試（1C）。透析患者每6-8周，非透析的CKD3b-5期患者在每次隨訪時，均應進行功能狀態(tài)評估。
KDIGO指南推薦，CKD患者每周應進行5次中-輕度運動，每次至少持續(xù)30分鐘，以達到理想體重。但該指南推薦意見主要針對于一般人群。現(xiàn)有的證據(jù)表明老年CKD患者亦可通過有質量的運動，維持或提升營養(yǎng)狀態(tài)，降低死亡風險，且沒有致命或嚴重的運動相關不良事件的報道。
因此，ERBP指南推薦：運動對老年CKD3b期或以上患者的功能狀態(tài)有積極作用（1C）。建議選擇系統(tǒng)化、個體化的運動訓練方案，以避免不良事件發(fā)生（2C）。
老年CKD3b期或以上的營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預
CKD患者普遍存在蛋白能量消耗（PEW）。老年CKD患者，尤其是透析患者，由于食物攝入減少、分解代謝增加，PEW發(fā)病率高于年輕患者。因此，通過有效的方法評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、早期診斷和干預營養(yǎng)不良有重要意義。
ERBP指南開發(fā)小組從1028篇研究中納入14項包含主觀整體評估法（SGA）的研究，通過與其它營養(yǎng)評估法包括營養(yǎng)不良炎癥評分(MIS)、老年營養(yǎng)風險指數(shù)( GNRI)等比較，認為其操作簡單、經(jīng)濟，敏感性高，能動態(tài)反映營養(yǎng)狀態(tài)的變化，并且與患者的預后密切相關，SGA評分高的患者死亡風險降低。
因此，指南推薦使用SGA對老年CKD3b期或以上患者進行營養(yǎng)評估（1C）；并建議老年透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估，應該納入血清白蛋白、體質指數(shù)（BMI）、Scr/體表面積和標準化氮表現(xiàn)率相當?shù)鞍祝╪PNA）指標（2D）；使用規(guī)范化的飲食建議和指導（2C）。
老年衰弱CKD患者的治療：透析還是保守？
在過去的幾十年里，老年ESKD患者數(shù)量急劇上漲，高齡已不再是透析的禁忌證，接受腎臟替代治療（RRT）的老年人越來越多。然而，對于高齡、衰弱及有并發(fā)癥的患者選擇透析治療的獲益性一直存在較大爭議，老年衰弱ESKD患者是否進行RRT治療是臨床醫(yī)師面臨的重要問題。
指南指出決策老年ESKD患者透析的必要性時，應首先對患者可能的結局、預后進行評估，使用KFRE評分預測CKD進展風險，Bansal評分預測死亡風險。對于年齡大于65歲，eGFR在15-45ml/min/1.73m2的患者，如果死亡風險遠高于CKD進展風險，優(yōu)先選擇腎臟保護治療和支持治療；CKD進展風險高，死亡風險低的患者除腎臟保護治療外，可作透析前考慮；CKD進展風險低的患者則應加強腎臟保護治療（圖1）。
圖1 老年CKD3b期或以上患者評估流程示意圖
總結
2016年ERBP公布的老年3b期或以上CKD患者的管理指南對于老年CKD患者的診治提出了建設性的意見，對指導和規(guī)范老年CKD的診治具有非常重要的意義。指南充分考慮到了老年人衰弱、營養(yǎng)不良、多重用藥、合并癥、死亡風險高等特點，可操作性強，因此具有非常強的應用價值。在臨床實踐工作中，醫(yī)療工作者可在參照指南的前提下，結合患者的具體情況和家屬意見，綜合制定個體化的治療方案。
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原文參見：
老年3 b期或以上慢性腎臟病患者的管理2016歐洲最優(yōu)腎臟臨床實踐組織臨床實踐指南解讀. 中華老年醫(yī)學雜志，2018,37（5）：492-495
作者單位：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年腎科
編輯 | 徐德宇
