痛
純科普
無廣告
南
膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA ）是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病。我國中老年人群中癥狀性 KOA 的患病率為 8.1％，且有不斷升高的趨勢。該病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并有一定的致殘率，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)。中西醫(yī)在 KOA 的診療中各有優(yōu)勢，為明確中西醫(yī)結(jié)合在 KOA 診療中的作用，提高中西醫(yī)結(jié)合診療水平。實(shí)施時(shí)應(yīng)結(jié)合患者和醫(yī)療的具體情況。采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱相關(guān)產(chǎn)品說明書。
一、定義
KOA 屬中醫(yī)“骨痹”、“痹癥”等范疇，其病因病機(jī)主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本痿標(biāo)痹。KOA 的特征性病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮等。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀。
二、診斷
（一）臨床診斷
根據(jù)患者病史、癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)可做出診斷。
（二）中醫(yī)辨證
分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛和濕熱蘊(yùn)結(jié)四型
（三）分期
目前 KOA 分期有多種方法，主要有放射學(xué)診斷分級(jí)和軟骨損傷的 MRI 分級(jí)
三、治療
（一）基礎(chǔ)治療
1.健康教育與自我管理：通過健康教育向患者解釋疼痛產(chǎn)生的機(jī)制和疾病的轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者管理生活方式、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、心態(tài)和體重等。實(shí)現(xiàn)自我管理。
2.體重控制：肥胖與 KOA 的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。減重可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量。依靠低能量飲食減重的 KOA 患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應(yīng)制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。
3.運(yùn)動(dòng)療法：可緩解疼痛、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善本體感覺并延緩疾病進(jìn)程。具體形式包括低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位的活動(dòng)度訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)應(yīng)的中醫(yī)概念是練功療法，古稱導(dǎo)引。太極可緩解 KOA 疼痛，提升膝關(guān)節(jié)肌力和平衡性，改善負(fù)面情緒。依從性是保證運(yùn)動(dòng)療法有效的根本因素，而提高依從性的方法主要包括個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃及目標(biāo)設(shè)定、社會(huì)家庭支持、教育和隨訪。心肌病、顯著的主動(dòng)脈瓣狹窄、運(yùn)動(dòng)性室性心律失常是運(yùn)動(dòng)療法的禁忌。
（二）非藥物治療
1.推拿：通過手法，起到舒筋通絡(luò)，活血化瘀，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)的作用，可明顯改善患膝疼痛、肌力和功能。但伴感染、腫瘤、皮膚問題或心腦血管疾病者，須謹(jǐn)慎使用。
2.穴位按摩：通過特定手法作用于人體體表的特定穴位，起疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、抗炎鎮(zhèn)痛效果。其中，耳部因神經(jīng)分布密集，按摩時(shí)刺激相應(yīng)穴位，有鎮(zhèn)靜止痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂和益氣活血的作用。
3.針灸：針刺可調(diào)和營衛(wèi)，使風(fēng)、寒、濕邪無所依附，疏通氣血經(jīng)絡(luò)，通則不痛。灸法則集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液流變學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)，緩解癥狀。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，可作為慢性膝關(guān)節(jié)痛無法手術(shù)者的替代療法。
4.針刀：通過切割、分離、鏟剝膝關(guān)節(jié)周圍組織，達(dá)到恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡、促進(jìn)微循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、減輕炎性刺激、緩解疼痛和改善功能的目的。操作者需熟練掌握膝關(guān)節(jié)解剖及適應(yīng)證，且應(yīng)保持嚴(yán)格無菌。存在嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、妊娠、局部重要神經(jīng)和血管分布時(shí)，須謹(jǐn)慎使用。
（三）藥物治療
1.中藥熏洗：集藥療、熱療、中藥離子滲透于一體，利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸汽熏蒸肌膚，開泄腠理、漬形為汗、驅(qū)邪外出。研究表明，中藥熏洗配合關(guān)節(jié)鏡、玻璃酸鈉等療法，可提高整體臨床療效。有皮膚條件不良或過敏、KOA 急性發(fā)作皮溫較高、心腦血管疾病等情況者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
2.中藥貼敷：是將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏的外用中藥，貼敷在患處或穴位處，在長時(shí)間、低熱量的不斷刺激中促進(jìn)血液循環(huán)，抗炎消腫，緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但需注意局部皮膚過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生。
3.中藥內(nèi)服：
（1）氣滯血瘀型：長期勞損或外力直接損傷筋骨，氣血瘀阻，宜活血化瘀、通絡(luò)止痛為主?，F(xiàn)代藥理表明，行氣活血中藥可改善循環(huán)，加速炎性介質(zhì)代謝，有抗炎鎮(zhèn)痛作用。
推薦血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減：
（2）風(fēng)寒濕痹型：機(jī)體外感風(fēng)寒濕邪，痹阻經(jīng)脈，宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為主。用藥時(shí)應(yīng)寒溫兼顧，攻補(bǔ)兼施，KOA 晚期可酌情使用益氣養(yǎng)血藥物。研究表明，祛風(fēng)寒濕類中藥具有抑制炎癥反應(yīng)、緩解腫痛的作用。
推薦蠲痹湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減：
（3）肝腎虧虛型：肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，宜滋補(bǔ)肝腎為主。部分補(bǔ)益肝腎中藥通過調(diào)節(jié)信號(hào)通路保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善骨代謝，緩解患膝疼痛并提高功能。
推薦左歸丸（偏腎陰虛）、右歸丸（偏腎陽虛）（《景岳全書》）加減：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子等；
（4）濕熱蘊(yùn)結(jié)型：機(jī)體外感濕熱之邪，或病變?nèi)站茫舳療?，宜清熱利濕，通絡(luò)止痛為主。清熱類藥多苦寒，可收縮炎癥局部血管，減少炎癥充血和滲出，起抗炎鎮(zhèn)痛作用。
推薦四妙散（《成方便讀》）加減：
4.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：是 KOA 治療的一線藥物，用于減輕疼痛、僵硬，改善膝關(guān)節(jié)功能。適用于 KOA 初始藥物治療。
5.阿片類止痛藥：是對(duì) NSAIDs 無效且不愿或無法接受手術(shù)的 KOA 重度疼痛患者的選擇。
6.關(guān)節(jié)腔注射藥物：
（1）玻璃酸鈉：可緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，安全性良好，治療輕、中度 KOA 效果明顯，研究顯示其對(duì)重度 KOA 也有幫助。
（2）皮質(zhì)類固醇激素：緩解疼痛起效迅速，可用于止痛藥物效果不滿意的 KOA 中、重度疼痛，以及伴有關(guān)節(jié)積液或其他局部炎癥時(shí)。
（3）富血小板血漿：可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥反應(yīng)并促進(jìn)組織修復(fù)，從而緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)年輕、病情較輕者療效更好，長期效果需更高質(zhì)量的研究支持。
7.緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀的慢作用藥物（SYSADOAs）：包括軟骨素、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。
（四）手術(shù)治療
關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、部分關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
（五）其他治療
膝關(guān)節(jié)支具、拐杖、楔形鞋墊等行動(dòng)輔助工具。冷療、熱療、水療、蠟療、電療、磁療、紅外線照射、超聲波、離子導(dǎo)入、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等物理療法。對(duì)乙酰氨基酚、辣椒堿等止痛藥物。抗焦慮藥物。醫(yī)用幾丁糖、間充質(zhì)干細(xì)胞、臭氧等關(guān)節(jié)腔注射治療。軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植、微骨折等關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)手術(shù)。這些方法應(yīng)針對(duì)具體患者謹(jǐn)慎選擇。
KOA 作為需要長期規(guī)范化管理的慢性疾病，臨床診治中應(yīng)汲取中西醫(yī)理論，凸顯中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，結(jié)合患者具體情況，階梯性地給予個(gè)體化、精準(zhǔn)化的中西醫(yī)結(jié)合多模式診療方案。
疼痛指南
聯(lián)系客服
