來(lái)源：醫(yī)考之聲
動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢耘袛嗪粑δ芎退釅A失衡。它是我們年輕醫(yī)生考試和臨床工作中的一個(gè)難點(diǎn)，教科書上寫的也比較復(fù)雜，學(xué)了幾年后可能還是一頭霧水，今醫(yī)考君就結(jié)合相關(guān)資料，給老鐵準(zhǔn)備了系統(tǒng)全面的六步大法，讓你搞定臨床各種血?dú)夥治觥?/span>
非常全面、系統(tǒng)
六步大法
（進(jìn)階版）
▼
下面是《血?dú)夥治隽酱蠓?/span>》，這個(gè)稍微復(fù)雜一點(diǎn)點(diǎn)，但是非常全面、系統(tǒng)，可以分析各種復(fù)雜的酸堿失衡。如果想全面掌握血?dú)夥治鲋R(shí)，建議醫(yī)考之聲的老鐵們還是看這個(gè)。
這是知識(shí)點(diǎn)是我們必須要掌握的。若一次看不懂或記不住也沒(méi)有關(guān)系，收藏起來(lái)，有時(shí)間再看看。
血?dú)夥治龀Ｓ玫闹笜?biāo)有，酸堿度、二氧化碳分壓、二氧化碳總量、氧分壓、氧飽和度、實(shí)際碳酸氫根、剩余堿、陰離子間隙等，這些指標(biāo)我們后面都會(huì)談到。首先我們來(lái)說(shuō)說(shuō)
判斷呼吸功能
動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?/span>標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：
Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg ，PaCO2正?；蛳陆?/span>
Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg， PaCO2＞50mmHg
在吸氧條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭，可見(jiàn)于以下兩種情況：
(1) 若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg，可判斷為吸氧條件下Ⅱ型呼吸衰竭
(2) 若PaCO2＜50mmHg ，PaO2＞60mmHg，可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg ，提示：呼吸衰竭。
下面就進(jìn)入今天的主題，說(shuō)說(shuō)如何
判斷酸堿失衡
常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)
1、pH ：指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)，即pH=log 1/H+。是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。
正常值：動(dòng)脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40。
靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05
pH＜7.35時(shí)為酸血癥
pH＞7.45時(shí)為堿血癥
2、PCO2：血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2。它是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)
正常值:動(dòng)脈血35～45mmHg，平均值40 mmHg。
靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg
PCO2＞45mmHg時(shí),為呼酸， 代堿的呼吸代償
PCO2＜35mmHg時(shí),為呼堿，代酸的呼吸代償
3、HCO3- ：即實(shí)際碳酸氫鹽(AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值。它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)
正常值:22～27 mmol／L，平均值:24 mmol／L。動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等。
HCO3-＜22mmol/L,可見(jiàn)于代酸或呼堿代償
HCO3-＞27mmol/L,可見(jiàn)于代堿或呼酸代償
4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)
在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37℃） ，它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。
正常值:22～27 mmol／L
平均值:24 mmol／L
正常情況下AB＝SB
AB↑＞SB↑： 見(jiàn)于代堿或呼酸代償
AB↓＜SB↓：見(jiàn)于代酸或呼堿代償
5、陰離子間隙（AG）
AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽(yáng)離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。
AG正常范圍正常值是8-16mmol/L 。
6、堿剩余(BE)：它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量，它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)。
正常范圍±3 mmol／L，平均為0
BE正值時(shí)表示緩沖堿增加
BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失
7、PO2 ：PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。
PaO2正常值80～100mmHg。
其正常值隨著年齡增加而下降，預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡±10.0，PvO2正常值40mmHg。
8、血氧飽和度（SO2）： 是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示。
正常范圍為95％～99％。
SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。
酸堿失衡判定“六步大法”
第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性
根據(jù) Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。
[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]
如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的。
第二步：是否存在堿血癥或酸血癥
pH < 7.35="">
pH > 7.45 堿血癥
這就是通常說(shuō)的原發(fā)異常，但是請(qǐng)記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒，你需要核對(duì)PaCO2，HCO3-，和陰離子間隙。
第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂
在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；
在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。
pH值改變的方向與PaCO2改變方向關(guān)系圖
第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?/span>
通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。
第五步：計(jì)算陰離子間隙,了解有無(wú)高AG代酸
AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] ＋ [ HCO3- ] ) = 12 ± 2
正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L。
對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L，低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L。
如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙
AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋，懷疑中毒。
OSM間隙 = 測(cè)定OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) 。OSM間隙應(yīng)當(dāng) < 10="">
第六步：如果陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-，判斷有無(wú)其它代酸或代堿
計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變。
（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 。如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂。
如果 ? AG / ? [ HCO3-] <>，則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。
如果 ? AG / ? [ HCO3- ] > 2.0，則可能并存代謝性堿中毒。
記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見(jiàn)第五步）。
