血氣分析是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見檢驗，也是很多年輕醫(yī)師與醫(yī)學(xué)生的「噩夢」。快速、準(zhǔn)確地解讀血氣分析結(jié)果并將它高效地運用到臨床實際中，是呼吸科醫(yī)師的必備技能。
6 月 27 日，在中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會 2019 年會上，武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸內(nèi)科的程真順教授就血氣分析流程進(jìn)行了介紹。
（圖為程真順教授正在授課）
血氣分析的臨床意義主要體現(xiàn)在兩方面，一是幫助判斷缺氧、呼吸衰竭；二是幫助判斷酸堿平衡失調(diào)。因此作為呼吸科醫(yī)生，必須要會看血氣。而首先，我們要弄明白報告單上的各種指標(biāo)指的是什么。
血氣分析的關(guān)鍵指標(biāo)
我們能從血氣的報告單上看到很多的指標(biāo)：
（表 1 血氣的各項指標(biāo)）
其中有幾個特別重要的，需要我們額外關(guān)注：
1. 動脈血氧分壓 PaO2
指物理溶解在血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為 95-100 mmHg。 PaO2 正常值隨著年齡增加而下降，預(yù)計 PaO2 值（mmHg）＝100－0.33×年齡（歲）±5，也就是說，對于 80 歲的老年人來說，氧分壓 68 mmHg 也可能是正常的。
PaO2 能幫助我們判斷患者有無呼吸衰竭以及呼衰的類型：
Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2 <60 mmHg
Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2 <60 mmHg，和 PaCO2＞50 mmHg
還能用來判斷有無缺氧及缺氧程度：
輕度 PaO2：60-80 mmHg
中度 PaO2：40-60 mmHg
重度 PaO2：<40 mmHg
2. 血液中 CO2 相關(guān)的幾項指標(biāo)
（1）動脈血二氧化碳分壓 PaCO2
指物理溶解在血中的 CO2 分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為 35～45 mmHg，是判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)，能幫助判斷呼吸衰竭的類型、呼吸性酸堿失衡和代謝性酸堿失調(diào)的代償反應(yīng)。
（2）實際碳酸氫鹽 actual bicarbonate HCO3-
指在實際 PaO2 和動脈血氧飽和度（SaO2）條件下所測得的血漿 HCO3-含量，正常值為 22～27 mmol/L , 平均值 24 mmol/L。
HCO3-受呼吸及代謝因素的影響，當(dāng)出現(xiàn)呼吸性及代謝性酸堿平衡失調(diào)時均可出現(xiàn)升高或降低 。
（3）血漿 CO2 含量 T-CO2
指血漿中結(jié)合的和物理溶解的 CO2 的總含量，經(jīng)計算其平均值為：TCO2 = HCO3-+PaCO2×a = 24+40x0.03 = 25.2 mmol/L。
（圖 1 血漿中的 CO2）
3.pH 值
是體液酸堿度的指標(biāo)。血液中 PH 實際上是未分離紅細(xì)胞的動脈血漿中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為 7.35～7.45, 平均 7.40。
當(dāng) PH 正常時，可能無酸堿失衡，也有可能是混合性酸堿失衡或代償性酸堿失衡。
4. 陰離子間隙 (anion gap AG)
指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值， AG = UA-UC。
（圖 2 點擊查看大圖）
如圖 2 所示，因為細(xì)胞外液中陰陽離子的總當(dāng)量數(shù)是相等的，可以通過可測定的離子數(shù)算出 AG = Na+-(HCO3-+Cl-)。
較高的 AG 一般是產(chǎn)酸過多所致；下文還會提到，AG 可用于三重酸堿失衡的判斷。
如何看酸堿平衡失調(diào)
1. 人體內(nèi)的酸堿平衡
我們都知道血液 pH 的正常范圍是 7.35 - 7.45，這離不開人體自身對酸堿度的調(diào)節(jié)：
（1）緩沖體系：HCO3-/H2CO3 最重要、其次紅細(xì)胞內(nèi)的 Hb-/HHb，還有 HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr
（2）肺：呼出 CO2 ：數(shù)分鐘至數(shù)小時開始，2-3 天達(dá)最大代償
（3）腎臟：排出 H+，重吸收 HCO3-，6-18 h 開始，1 周達(dá)最大代償
2. 酸堿失衡的類型
當(dāng)人體出現(xiàn)異常且自身無法完成調(diào)節(jié)時，就會出現(xiàn)酸堿失衡。酸堿失衡有很多的類型：
（1）單純性酸堿失調(diào)
代謝性酸中毒（代酸）：HCO3-降低、 pH 下降
代謝性堿中毒（代堿）：HCO3-升高、 pH 升高
急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）：PaCO2 升高、HCO3-升高、 pH 下降
急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）：PaCO2 降低、HCO3-降低、 pH 升高
（2）混合性酸堿失調(diào)：呼酸+代酸、呼堿+代堿、呼酸+代堿、呼堿+代酸、代酸+代堿、高 AG 代酸+高 Cl-性代酸。
（3）三重性酸堿紊亂：代酸+代堿+呼酸 或 代酸+代堿+呼堿
需牢記，原發(fā)失衡決定了 pH 值是偏酸抑或偏堿：
HCO3-和 PaCO2 呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在
PaCO2 和 HCO3 明顯異常同時伴有 pH 正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在
3. 酸堿失衡的代償
一般酸中毒或堿中毒代償?shù)囊?guī)律為：HCO3-、PaCO2 任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。比如一名患者是單純性的呼吸性酸中毒，PaCO2，那么因為代償?shù)淖饔?，他?HCO3-也很升高。當(dāng)然原發(fā)失衡變化必大于代償變化，否則也就談不上酸中毒或堿中毒了。
六步法看血氣分析
判斷酸堿平衡的類型，應(yīng)注意以下要點：
有無酸堿失衡
分清原發(fā)性、代償變化
分清單純性、混合性、三重
然后讓我們復(fù)習(xí)一下傳統(tǒng)的六步法：
Step 1：判定是否存在檢查誤差
根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式（[ H+ ] = 24 × PaCO2 / HCO3-）評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性。如果對比下表發(fā)現(xiàn) pH 和 [H+] 數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。
（表 2 點擊查看大圖 ）
Step2：pH 定酸堿
pH ＞ 7.45 堿中毒
pH ＜ 7.35 酸中毒
pH 正常，看 PaCO2 、HCO3- 、AG
Step3：分清原發(fā)、代償
原發(fā)變化必然大于代償變化，決定了 pH 的變化方向。
pH 值改變的方向與 PaCO2 改變方向的關(guān)系如下表所示：
（表 3 點擊查看大圖）
Step 4：算代償定單、混
酸堿失調(diào)的預(yù)計代償極限是：
（表 4 點擊查看大圖）
通常情況下，代償反應(yīng)不能使 pH 恢復(fù)正常（7.35 - 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。
Step5：計算 AG 和△AG
AG 的正常范圍是 8-16 mmol/l 。如果 AG 升高，首先判斷一下是否存在高 AG 代謝性酸中毒，然后評價 AG 升高與 [HCO3-] 的關(guān)系。
?AG = AG-12，潛在 [ HCO3- ]= ?AG +實測 HCO3-= NA+-Cl--12
如果為非高 AG 代謝性酸中毒, 潛在 [ HCO3- ] 的值應(yīng)當(dāng)介于 22 和 26 之間。
如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂：
[HCO3-] < 22，則并存陰離子間隙正常的 (高氯）代謝性酸中毒。
[HCO3-] > 26，則并存代謝性堿中毒。
（注意：低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 10 g/L，陰離子間隙「正常值」下降約 2.5 mmol/L 。）
Step6 判斷血氣分析結(jié)果是否與臨床相符
實戰(zhàn)演練
這里分享一個病例：
基本情況：男性 32 歲，長期酗酒，腹痛、惡心、嘔吐、3 天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛禁食。
血氣電解質(zhì)如下：
另有檢驗結(jié)果：Bun 14 mmol/l ，血酒精濃度 106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶
可以試著用六步法去解讀：
Step 1：是否存在檢查誤差
pH 值為 7.25，對應(yīng)表 2 ，H+應(yīng)為 56
[ H+ ] = 24 × PaCO2 / HCO3-= 24 ×10 / 4 = 60，酸堿數(shù)據(jù)基本符合。
Step2：PH 定酸堿
pH = 7.25 ＜ 7.35，酸中毒
Step3：分清原發(fā)、代償
對照表 3 得到：
pH = 7.25 酸中毒
PaCO2 = 10 mmHg pH 偏堿
HCO3- = 4 mmol/l pH 偏酸
故原發(fā)變化是代謝性酸中毒。
Step 4：算代償定單、混
通過表 4 算出：PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2
患者 PaCO2 為 10 mmHg ，超出預(yù)計代償范圍，故患者還存在呼吸性堿中毒。
Step 5 計算 AG 和△AG
AG = 132 – 88 – 4 = 40
該患者為高 AG 性代謝性酸中毒
△AG = 40 – 12 = 28
△ HCO3- = 24- 4 = 20
△AG ≠ △ HCO3-
潛在 [ HCO3- ]= ?AG +實測 HCO3-= 28+4 = 32
所以該患者還有代謝性堿中毒
Step6：是否與臨床相符
結(jié)果與癥狀基本相符
得出結(jié)論：代酸+呼堿+代堿
練習(xí)題
最后再出道題給大家：
基本情況：男性、59 歲、慢性咳嗽 18 年，加重一周伴頭痛。
血氣電解質(zhì)：PH7.347、PaO255 mmHg、PaCO266 mmHg、HCO3- 36 mmol/l、血鉀 4.0mmol/l、血氯 75mmol/l，血鈉 140mmol/l
問：該患者是否酸堿失調(diào)？如果是，屬于哪種類型？
本文由呼呼根據(jù)程真順教授會上發(fā)言整理。
編輯：飛騰
