氣腫性膽囊炎概述
急性氣腫性膽囊炎是急性壞疽性膽囊炎的重癥類型。
與通常的急性膽囊炎女性高發(fā)病率不同,本病男女發(fā)病比例為3:1。
而無膽囊結石者發(fā)病率為伴有膽囊結石者的3倍以上,約38%發(fā)生于糖尿病患者。
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現(xiàn)多認為病因是膽囊壁缺血壞死合并腸道產(chǎn)氣菌感染所致。
膽汁培養(yǎng)病原菌大多數(shù)為梭狀芽孢桿菌,產(chǎn)氣莢膜桿菌,感染后可使膽囊內(nèi)及其周圍積氣。
氣腫性膽囊炎影像學表現(xiàn)
Friederich(1929年)和Hegner(1931年)首先報道本病的X線診斷。X線片：表現(xiàn)為膽囊區(qū)圓形或梨形透亮區(qū),且體位改變時該透亮區(qū)位置形態(tài)不變。超聲檢查：可見膽囊壁和周圍肝組織內(nèi)有氣體回聲。多篇文獻報道CT：表現(xiàn)為膽囊內(nèi)液氣平面,膽囊壁內(nèi)可見氣體分層呈環(huán)狀;在形成壁間積氣積膿時可表現(xiàn)為薄壁相隔之雙含氣液腔。
來源：石慶龍,劉大川,趙磊光.急性氣腫性膽囊炎一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(20):6176.
來源：祁振國,李雪慶,張戌朝,張艷芹.急性氣腫性膽囊炎一例[J].臨床放射學雜志,2006(01):96.
總結氣腫性膽囊炎主要的CT表現(xiàn):(1)膽囊和膽管內(nèi)積氣(2)膽囊壁增厚(3)在膽囊壁上顯示有氣泡或線條氣體陰影，這是由炎癥入侵使黏膜破壞，膽囊中的氣體可以進入膽囊壁內(nèi)，從而顯現(xiàn)出梨形線狀或者環(huán)形線狀透亮影，常與膽囊內(nèi)氣體一起同時存在(4)膽囊潰破穿孔變現(xiàn)出膽囊周圍間隙的滲出，在鄰近場管腸壁充血水腫，甚至可見腹腔內(nèi)游離的積氣。
病例引子
氣腫性膽囊炎可能始于急性膽囊炎，進展為膽囊壁的缺血或壞疽，并被形成氣體的微生物感染。這種情況最常發(fā)生在老年男性和糖尿病患者中，但在中暑患者中未見報道。在中暑期間，熱損傷和全身性灌注不足可能會導致微血管損傷。此外，消化道內(nèi)毒素滲漏導致血流減少，導致多器官功能障礙。我們報告一個沒有糖尿病史的老年婦女在治療中暑期間經(jīng)歷了氣腫性膽囊炎。
病例介紹
一位91歲的婦女在戶外中暑昏迷。中暑前她的健康狀況正常，發(fā)病5小時后轉入院。她正在接受每天5 mg阿托伐他汀鈣水合物的高脂血癥治療。
體格檢查：深度昏迷狀態(tài)；血壓、脈搏、呼吸頻率分別為73/48 mmHg、135 bpm、24次/min。腋窩體溫40.7°C，膀胱核心體溫39.8°C，體重45公斤。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)熱中暑導致乳酸水平升高和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，然而，與感染相關的檢測，如白細胞計數(shù)、c反應蛋白和降鈣素原均正常(表1)。
頭部，胸部，腹部和骨盆的CT：腦萎縮，膽囊和消化道擴張；它沒有發(fā)現(xiàn)氣腫變化。因此，患者被診斷為中暑。 立即行氣管插管，并用冷水噴淋和冷輸液冷卻患者。患者的核心體溫降至<38°C，收縮壓恢復至>100 mmHg，持續(xù)90分鐘。盡管立即降溫并穩(wěn)定循環(huán)成功，但乳酸水平僅略有改善。由于長時間的休克和DIC，我們用大量液體輸注和抗DIC治療（17,100 U /天的血栓調(diào)節(jié)素α和1,500 U /天的抗凝血酶III）。該患者接受了6,200 mL液體輸注治療24小時；總尿量為1800 mL，伴有急性腹瀉（圖1）。
到達醫(yī)院22 h后，患者血壓降至72/ 50mmhg，體溫升高至40.6℃(圖1)。雖然體格檢查右上腹痛及腹膜刺激征不清楚，但腹部x線檢查提示為氣腫性膽囊炎(圖2)。
診斷病人為由氣腫性膽囊炎引起的感染性休克，并進行了緊急膽囊切除術。手術過程中，膽囊出現(xiàn)局部缺血變化，包括水腫、暗紅色和膽囊壁的氣腫變化。膽囊炎癥累及鄰近的肝臟和十二指腸(圖2)。 雖然膽囊切除術后病情穩(wěn)定，但患者出現(xiàn)廢用綜合征。患者并發(fā)DIC及急性肝腎損傷，以中暑并發(fā)癥表現(xiàn)。因抗DIC治療和大量輸液而康復，直到住院第5天。由于膽汁培養(yǎng)中產(chǎn)氣莢膜梭菌陽性，從膽囊切除術后第一天開始繼續(xù)給予美羅培南1.5 g/d，第7天，氨芐西林/舒巴坦9 g/d，直到第14天。第12天出現(xiàn)艱難梭菌結腸炎癥狀，口服萬古霉素0.5 g/d，持續(xù)至第25天。第13天終止機械通氣管理; 第32天，患者轉院康復。
小結
氣腫性膽囊炎可在治療中暑期間出現(xiàn)。在治療中暑的急性期不管體檢結果如何，應進行腹部x線檢查。
急性氣腫性膽囊炎起病急，進展快，壞疽、穿孔率高，可以形成膽囊或肝膿腫，局部或彌漫性腹膜炎，危及生命的進一步發(fā)展,CT鑒別對診斷氣腫性膽囊炎有重要的意義，能為該疾病的診斷提供明確的依據(jù)，氣腫性膽囊炎的特征性CT表現(xiàn)是膽囊積氣（但是除外膽腸瘺之外)，根據(jù)這一特征，可以作出有效的診斷。參考資料：
1.醫(yī)博士編譯，中暑期間治療肺氣腫性膽囊炎， 作者：毛毛蟲.編譯自：Yoshiyama N, Okada H, Miyake T, et al. Emphysematous cholecystitis during the treatment of heat stroke. Acute Med & Surgery. 2020; 7(1):e613. doi:10.1002/ams2.613.
2.宋曉青.CT鑒別診斷氣腫性膽囊炎的分析[J].影像研究與醫(yī)學應用,2018,2(16):107-109.
