臨床上，血?dú)夥治鍪且粋€(gè)難點(diǎn)。有些醫(yī)生對(duì)血?dú)夥治龅恼莆詹⒉灰?guī)范，有的滿足于簡(jiǎn)單的判定酸堿，有的認(rèn)為太難，不愿深究。
今天想拋磚引玉，簡(jiǎn)單結(jié)合化驗(yàn)報(bào)告，談?wù)勅绾谓庾x血?dú)夥治觥?/p>
先從簡(jiǎn)單的例子開(kāi)始吧，代謝性酸中毒，簡(jiǎn)稱「代酸」（下面都用簡(jiǎn)稱了，單位也不寫(xiě)了，如果連單位都看不懂，請(qǐng)先回去看看書(shū)吧）。
現(xiàn)在加上一個(gè)數(shù)據(jù)，PaCO2 是 32。這時(shí)候，很多醫(yī)生就想當(dāng)然的診斷：代酸合并呼堿。很簡(jiǎn)單啊，二氧化碳分壓明顯低于正常，肯定是有呼堿啊，這個(gè)有什么不對(duì)嗎？
相信馬上有人說(shuō)，你說(shuō)有呼堿，那為什么 pH 數(shù)值是酸呢？接著有人反駁，代酸重啊，呼堿輕啊，自然是 pH 以酸為主了。
真是公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理。這時(shí)候，又站出來(lái)一個(gè)更明白些的醫(yī)生說(shuō)，不對(duì)啊，如果代酸，機(jī)體會(huì)有呼堿代償，你怎么知道不是呼堿代償呢？于是大家繼續(xù)混亂下去，誰(shuí)也說(shuō)服不了誰(shuí)。
其實(shí)，單純看上面幾個(gè)指標(biāo)，不經(jīng)過(guò)計(jì)算，都是不完全的，我們必須知道機(jī)體對(duì)于酸堿代謝失衡的真正情況，才能真正理解血?dú)夥治龅臄?shù)據(jù)，下面的幾個(gè)原則，會(huì)幫你更好理解。
先看看這個(gè)最基本的血?dú)夥治鲇?jì)算公式：Henderson-Hasselbalch 公式
H = pka + Lg（HCO3- / H2CO3），在沒(méi)有任何酸堿平衡失調(diào)的時(shí)候，就是下面的計(jì)算數(shù)值：
H = 6.1 + Lg（24 / 0.03 × 40）= 7.4，這就是一個(gè)正常人的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，這個(gè)在病理生理學(xué)教材上，就可以看到。
就像人餓了需要吃飯一樣，體內(nèi)代謝出現(xiàn)紊亂，人體自然會(huì)去想辦法解決，就是代償。而代償?shù)姆椒ǎ褪菍?duì)應(yīng)的「酸堿平衡紊亂」。
（當(dāng)人體「中毒」時(shí)，比如代酸中毒，呼酸中毒等，人體就會(huì)用另外一種「中毒」來(lái)代償。莫非這就是是武俠小說(shuō)中常見(jiàn)的高手解毒秘笈，以毒攻毒？開(kāi)個(gè)玩笑）
其實(shí)，從上面的公式就可以很容易看出，比如，機(jī)體有代酸，自然就表現(xiàn)為 HCO3- 降低。那么，機(jī)體為了保證 pH 穩(wěn)定，保證公式平衡，自然就會(huì)降低 H2CO3，也就是降低二氧化碳分壓；而降低二氧化碳分壓，表現(xiàn)在酸堿平衡紊亂上，不就是呼堿嗎？
所以，這就是為什么代酸的時(shí)候，人體會(huì)用呼堿代償?shù)鹊龋粗嗳?。?dāng)然，這個(gè)代償不是無(wú)限的，而是有限的。
另外，絕對(duì)不能「矯枉過(guò)正」，用來(lái)代償?shù)暮魤A不能「自立門(mén)戶」，成為獨(dú)立的呼堿而影響病人，只能是完全或者不完全的代償因?yàn)榧膊∫鸬拇帷?/p>
1. 機(jī)體產(chǎn)生的呼堿，如果在代償范圍內(nèi)，就說(shuō)明患者自己基本把問(wèn)題解決了，那么，根本不能診斷其為代酸 + 呼堿，就只有一個(gè)：代酸。
2. 如果呼堿不在代償范圍內(nèi)，那么就說(shuō)明，患者除了用呼堿去代償代酸外，還存在另一個(gè)問(wèn)題：呼堿（原發(fā)性呼堿）。
此時(shí)，患者應(yīng)診斷為代酸 + 呼堿（即代酸 + 呼堿 = 代酸 + 不能用代償性反應(yīng)解釋的呼堿即原發(fā)性呼堿）
1. 代酸患者，診斷為代酸代償或者代酸失代償，是指 pH 值是否在正常范圍內(nèi)。
2. 而如果代酸患者，已經(jīng)用呼堿去代償時(shí)，并非指 pH 值而言，而是指根據(jù)代償公式判斷 PaCO2 是否在代償范圍內(nèi)（即是否合并原發(fā)性呼堿）。
是不是有些亂？沒(méi)關(guān)系，總結(jié)一下就清楚了：
1. 代酸代償：指代酸 + 在代償范圍內(nèi)的呼堿 + pH 值正常
2. 代酸失代償：指代酸 + 在代償范圍內(nèi)的呼堿 + pH 值異常
要明確的是，這兩種情況下，都是沒(méi)有呼堿的，也就是患者沒(méi)有原發(fā)于某種疾病的呼堿，血?dú)夥治隼锏暮魤A是為了代償代酸。
3. 代酸 + 呼堿代償：指代酸 + 代償范圍外的呼堿（原發(fā)性呼堿）+ pH 值正常
4. 代酸 + 呼堿失代償：指代酸 + 代償范圍外的呼堿（原發(fā)性呼堿）+ pH 值異常
這兩個(gè)情況就不一樣了，此時(shí)，除了用來(lái)代償代酸的呼堿以外，患者還有原發(fā)的呼堿。而這時(shí)候，正是最需要注意的，這個(gè)呼堿從哪里來(lái)? 我們必須找到原因，或許，這就是一個(gè)隱藏的疾病表現(xiàn)。
這兩種情況下，患者存在兩種酸堿失衡，不同點(diǎn)在于患者代酸 + 呼堿代償時(shí)，其一般情況還可以。代酸 + 呼堿失代償?shù)牟∽兏鼮閲?yán)重，因?yàn)轶w內(nèi)的代謝已經(jīng)出現(xiàn)了紊亂。
代酸時(shí)，用呼堿代償，二氧化碳分壓會(huì)下降，下面的公式告訴我們?nèi)绾斡?jì)算代償是否完全：
Winter’s 公式：預(yù)計(jì) PaCO2 = 1.5 × 實(shí)測(cè) HCO3- + 8 ± 2
（1）實(shí)測(cè) PaCO2 在上述范圍為完全代償；（2）實(shí)測(cè) PaCO2 大于預(yù)計(jì) PaCO2 存在呼酸；（3）實(shí)測(cè) PaCO2 小于預(yù)計(jì) PaCO2 存在呼堿。
上述代償公式，相信很多人在書(shū)上看到過(guò)。
我們結(jié)合一個(gè)病例來(lái)看：24 歲男性糖尿病患者，突然呼吸困難數(shù)小時(shí)來(lái)診，呼吸急促，頻率 36 次/分，雙手末梢搐溺，末梢血氧飽和度 98%，血?dú)夥治鲋笜?biāo)報(bào)告如下：H 7.19，氧分壓 102，二氧化碳分壓 15，HCO3- 6 , 血糖 18。
光看到病史和臨床表現(xiàn)，很多醫(yī)生都能知道，高度考慮酮癥酸中毒，那么讓我們計(jì)算一下。首先，患者是代酸沒(méi)有問(wèn)題，同時(shí)，二氧化碳分壓明顯降低，呼吸頻率也快了，是不是合并了原發(fā)的呼堿呢？
PaCO2 = 1.5 × 實(shí)測(cè) HCO3- + 8 ± 2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 15 - 19，這個(gè)患者的實(shí)測(cè) PaCO2 是 15，正好在上述范圍內(nèi)，為完全代償。
雖然患者病情很重，呼吸也急促，甚至有些手足搐溺，但數(shù)據(jù)告訴我們：沒(méi)有原發(fā)代堿。雖然患者病情很重，呼堿代償代酸只是盡力了，并沒(méi)有從根本上解決患者的代酸問(wèn)題，表現(xiàn)為 pH 明顯下降，此時(shí)，病人還是很危險(xiǎn)。
別高興的太早，血?dú)獾乃釅A平衡紊亂中，代酸是一個(gè)「奇葩的東西」，它是分型的，有高 AG（陰離子間隙）代酸和正常 AG 代酸，一旦診斷為代酸，必須明確是哪一類。因?yàn)閮烧叩漠a(chǎn)生機(jī)理不同，治療原則也不同。
那么怎樣判定呢？用公式來(lái)算。
AG = 血鈉 - 血氯 - HCO3- = 128 - 94 - 6 = 28，而正常的 AG 是 10 ～ 12。所以，肯定有一個(gè)高 AG 代酸，good job ! 結(jié)束了嗎？沒(méi)有。
患者有沒(méi)有同時(shí)存在一個(gè)正常 AG 的代酸呢，他憑什么就不能同時(shí)存在兩種代酸呢？怎么辦? 接著算。
怎樣計(jì)算呢？這里涉及到一個(gè)數(shù)字：ΔAG ，你可以把它叫做 AG 變化值，它是患者的 AG 和正常 AG 的差值，也就是說(shuō)，ΔAG = 計(jì)算的 AG - 正常的 AG，這個(gè)ΔAG，是下面這一步計(jì)算的前提條件。
接下去是計(jì)算預(yù)測(cè)的碳酸氫鹽（HCO3-）：這個(gè)是關(guān)鍵，計(jì)算出來(lái)的 HCO3，就是患者體內(nèi)真正的碳酸氫鹽，我們知道，判斷一個(gè)人是否有代酸，就要看碳酸氫鹽，而我們現(xiàn)在計(jì)算的，就是真正的碳酸氫鹽的數(shù)據(jù)。公式如下：
預(yù)測(cè)的碳酸氫鹽 = ΔAG + 測(cè)到的 HCO3-（判斷標(biāo)準(zhǔn)，同普通的血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)，< 22，為="" ag="" 正常代酸；若=""> 26，則存在代謝性堿中毒）
為什么要這么算呢？因?yàn)樗^的陰離子間隙 AG，指的是未測(cè)定陰離子超過(guò)未測(cè)定陽(yáng)離子之間的差值。正常情況下，未測(cè)定陰離子是超過(guò)未測(cè)定陽(yáng)離子的，所以，叫做陰離子間隙，就是未測(cè)定陰離子比陽(yáng)離子多出來(lái)的一個(gè)空隙。
當(dāng)一個(gè)分子的弱酸進(jìn)入體內(nèi)，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)分子的弱酸酸根和一個(gè)氫離子，而這個(gè)氫離子，會(huì)消耗掉一個(gè)分子的 HCO3-，也就是說(shuō)，每當(dāng)多一個(gè)分子陰離子，同時(shí)意味著減少了一個(gè)分子的 HCO3-，這就是上述計(jì)算的原理。
也就是說(shuō)，陰離子間隙每增加一個(gè)分子，意味著此時(shí)，HCO3- 減少了一個(gè)分子。所以，當(dāng)出現(xiàn)高 AG 代酸，陰離子間隙增加時(shí)，我們必須知道 HCO3- 減少了多少，加上測(cè)得的 HCO3-，就是患者體內(nèi)真正的 HCO3-。
然后，再用這個(gè)真正的 HCO3-，來(lái)分析患者是否存在代謝性酸堿平衡紊亂，如果超過(guò) 26，就是代堿，如果低于 22，就是正常 AG 的代酸，如果在兩者之間，那就是單純的高 AG 代酸。
看看這個(gè)患者吧，我們用 HCO3- 標(biāo)準(zhǔn)值 10 來(lái)計(jì)算：
ΔAG = 計(jì)算的 AG（28）- 正常的（10）= 28 - 10 = 18
預(yù)測(cè)的 HCO3- = ΔAG（18）+ 測(cè)到的 AG（6）= 18 + 6 = 24（正好在 22 和 26 以內(nèi)）
所以，該患者是一個(gè)高 AG 的代酸，為失代償性代酸。
怎么樣？代酸情況下的代償原則和計(jì)算，搞清了嗎？今天只是介紹了最簡(jiǎn)單的代酸代償，也是代償范圍內(nèi)的。
如果大家有興趣，其他紊亂的可以逐步推出，也會(huì)出現(xiàn)更加復(fù)雜的酸堿代謝平衡紊亂。順便問(wèn)一句，文章開(kāi)頭給的例子嗎，你算出來(lái)了嗎？
1. 首先拿到任何一個(gè)血?dú)夥治?，?yīng)該確認(rèn)數(shù)據(jù)的可靠性，利用 Henderson-Hasselbalch 公式，PH = pka + Lg ( HCO3- / H2CO3) 代入測(cè)得的數(shù)據(jù)，看代入 pH，二氧化碳分壓，HCO3- 數(shù)值后，這個(gè)等式是否仍然成立，只有在成立的情況下，才認(rèn)定這個(gè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果正確，可用來(lái)計(jì)算。
2. 本文中的血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)，不一定符合上面的公式，因?yàn)閿?shù)據(jù)都是我自己隨意編的，編造數(shù)據(jù)的目的：一個(gè)是盡量編造整數(shù)，便于大家計(jì)算；另外一個(gè)是，「編造」典型的數(shù)據(jù)，便于大家理解和學(xué)習(xí)。
3. 文中的判斷標(biāo)準(zhǔn)，包括 AG 數(shù)值以及 HCO3- 數(shù)值等，不同的書(shū)籍和血?dú)夥治鰴C(jī)有不同的正常值，如同不同的試劑盒做出來(lái)的肝功能正常數(shù)值都不一樣類似，在進(jìn)行血?dú)夥治雠袛嗪陀?jì)算前，一定要查看機(jī)器的說(shuō)明書(shū)，上面會(huì)詳細(xì)列出正常數(shù)據(jù)。
編輯：王妍
