遙想起來(lái)當(dāng)初上各論的時(shí)候病生部分的血?dú)饩妥阋宰屛宜廊セ顏?lái)，手機(jī)電量和呼吸衰竭病人的氧飽和度一樣急速下降，于是在呼吸科決定好好大戰(zhàn)血?dú)狻?/p>
拿到血?dú)獾慕Y(jié)果腦中的自然反應(yīng)肯定是花式懵逼，鑒于之前發(fā)生過(guò)的記者將茶水當(dāng)做尿液送檢的奇葩行為，血?dú)饨Y(jié)果拿到的第一件事情就是——判斷是否為合格血?dú)猓。。?/strong>
運(yùn)用我們高中所學(xué)知識(shí)：pH=pKa lg[HCO3-]/[H2CO3]即Henderson-Hasselbalch（哼哈公式）并結(jié)合Herry定律CO2的溶解常數(shù)為0.3可以計(jì)算出pH=6.1 lg[HCO3-]/(0.3×PaCO2)和回報(bào)結(jié)果比對(duì)是否有明顯誤差。
判斷合格后，我們根據(jù)pH判斷患者為酸血或堿血。
大家都知道正常pH范圍是7.35至7.45，事實(shí)上為了更為方便的后續(xù)評(píng)判，我們依舊以7.4作為標(biāo)桿，低于為偏酸，高于為偏堿。不過(guò)注意如果pH脫離了7.35~7.45的正常范圍，則為失代償，但是處于這個(gè)范圍之內(nèi)，有可能是花式的酸堿失衡。
一般而言到這一步感覺招數(shù)就用的差不多了……在第三步之前，要了解到人體主要通過(guò)體液緩沖系統(tǒng)、肺調(diào)節(jié)、腎調(diào)節(jié)、離子交換調(diào)節(jié)等四大法寶維持和調(diào)節(jié)酸堿平衡，也就構(gòu)成了我們所熟知的代謝性和呼吸性，因此第三步，就是判斷原發(fā)為呼吸性或者是代謝性。
pH與PaCO2變化方向一致：原發(fā)性呼吸障礙
pH與PaCO2變化方向相反：原發(fā)性代謝障礙
簡(jiǎn)而言之就是——同代異呼
知道原發(fā)因素后需要看機(jī)體產(chǎn)生的代償機(jī)制，并且通過(guò)判定代償機(jī)制起到作用的限度，來(lái)窺探是否為更復(fù)雜的失衡，因?yàn)槔^發(fā)性代償引起的改變一定不會(huì)超出最大范圍。
有一個(gè)很復(fù)雜的表格……一般到這一步我就想跳過(guò)了……可這第四步則是臨（zhuang）床（bi）的關(guān)鍵！
其實(shí)我們可以唯結(jié)果論地簡(jiǎn)化一下這個(gè)單純性酸堿失衡的表格，PaCO2是反映呼吸性因素的指標(biāo)，HCO3-是反映代謝性的因素，與此同時(shí)PaCO2也是HCO3-實(shí)際量的影響者，那么——
按照順序我覺得可以來(lái)一個(gè)口訣：一氣一死嗷嗚~（171425），當(dāng)然大家有更好的妙招也能夠分享，然后將預(yù)期代償變化值與實(shí)際變化值比較，看是否僅有一種酸堿失衡，不符則入手分析實(shí)際與預(yù)期差距的原因，提出合并的失衡情況。
第五步，如果非常不幸，發(fā)現(xiàn)預(yù)期代償值竟然和實(shí)際值不符合，這就hin尷尬了，說(shuō)明背后的大魔王不止一個(gè)于是需要接著討論，此時(shí)新的成員陰離子間隙AG就要加入了。AG值就是血漿中未測(cè)定的陰離子UA與未測(cè)定的陽(yáng)離子UC的差值
如圖所示，因此我們可以認(rèn)為AG=UA-UC=[Na ]-[Cl?]-[HCO3-]，實(shí)際上就反映了血漿中固定酸的含量，也就是SO42-、HPO42-、有機(jī)酸、白蛋白，因此低蛋白的血癥患者的AG其實(shí)應(yīng)該較正常值更低（白蛋白每下降1mg/dL，AG正常值下降2.5mEq/L）
酸中毒根據(jù)AG值分成兩類，及AG增高型代酸和AG正常型代酸，前者的特點(diǎn)在于增高的AG是由于HCO3-用于中和H 消耗生成多余的陰離子，后者的原因是HCO3-的丟失所致。如果AG值正常，不會(huì)有三重酸堿平衡紊亂，反之AG增高則需要進(jìn)一步排除三重酸堿失衡的可能。
第六步，當(dāng)我們辛苦得出AG值之后我們要怎么使用呢？我們目標(biāo)在于?AG，也就是實(shí)測(cè)AG與正常AG的差值，代表著多余生成的陰離子，如果不存在其他意外，那么這一部分陰離子等比例地?cái)D掉了HCO3-，于是我們可以得到預(yù)測(cè)的[HCO3-]=?AG 實(shí)測(cè)[HCO3-]，就表示通過(guò)計(jì)算糾正了AG異常代謝性酸中毒之后的HCO3-是否存在異常。
如果預(yù)測(cè)HCO3-<正常HCO3-下限（22mmol/L）說(shuō)明存在高AG代謝性酸中毒
如果預(yù)測(cè)HCO3->正常HCO3-上限（26mmol/L）說(shuō)明合并存在代謝性堿中毒
至此做一個(gè)小結(jié)
然后再來(lái)一道小題練習(xí)一下~
某32歲男性患者，因惡心嘔吐腹痛3天急診入院，慢性飲酒史，入院前4小時(shí)有進(jìn)食，急查血?dú)猓?/p>
pH7.25，PaCO210mmHg，PO2110mmHg，[HCO3-]4mmol/L，[Na ]132mmol/L，[Cl-]82mmol/L，[K ]3.9mmol/L。試分析。
答：此血?dú)夥险?，患者pH偏酸，根據(jù)同代異呼可知存在原發(fā)性代謝性酸中毒，就計(jì)算PaCO2的代償值應(yīng)該下降20，但實(shí)際上下降了30，所以要考慮使PaCO2進(jìn)一步下降的原因?yàn)樵l(fā)性的呼吸性堿中毒，因?yàn)榇嬖诖x性酸中毒故計(jì)算AG=132-4-82=46，明顯升高提示高AG代謝性酸中毒的存在，接下來(lái)?AG=46-12=34，HCO3-的預(yù)測(cè)值=34 2=42，顯然還存在代謝性堿中毒。
最后害有一丟丟：
作為學(xué)院派的做法習(xí)慣按部就班，但是作為臨床工作中病史作為頂重要的判斷依據(jù)很多時(shí)候能夠不用死板計(jì)算做出大致的判斷，另外關(guān)于不同類型的酸堿失衡的原因也是“猜測(cè)”血?dú)獾囊话牙?，?dāng)然我還沒(méi)有研究清楚……希望之后能夠繼續(xù)系統(tǒng)地深入……
附注：
文中涉及的數(shù)字均采用平均值計(jì)算，見下
如有問(wèn)題歡迎探討，及時(shí)更正
【參考資料】
病理生理學(xué) 八年制 第2版
內(nèi)科學(xué) 五年制 第8版
血?dú)夥治隽椒?協(xié)和杜斌
