【原創(chuàng)】打好基本功之--血?dú)夥治隽椒ǎ▊€(gè)人嘔血總結(jié)版）
關(guān)于血?dú)夥治?，網(wǎng)上介紹的方法非常之多，有三步法、四步法、五步法、六步法，七步法，還有八步法等等。其實(shí)不管哪一種方法，只要能夠幫助我們得到準(zhǔn)確的分析結(jié)果，都不失為好方法。我今天想總結(jié)的這個(gè)方法就是其中的六步法。
可能有人會(huì)問(wèn)說(shuō)，相關(guān)的方法總結(jié)已經(jīng)有那么多，有必要再多寫(xiě)一篇嗎？我的回答是，有必要。因?yàn)榭催^(guò)了很多的文章之后，我也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，比如有一些應(yīng)該要講明白的地方，卻沒(méi)有講明白，有一些地方甚至有明顯的錯(cuò)誤，這也極可能給他人造成誤導(dǎo)。
接下來(lái)，就一步一步進(jìn)行分析了。
第一步：根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式判斷血?dú)鈹?shù)值是否具有內(nèi)在統(tǒng)一性
這一步比較簡(jiǎn)單，其實(shí)就是根據(jù)公式（[H+]=24×PaCO2÷[HCO3－]）計(jì)算出[H+]，然后根據(jù)此[H+]濃度計(jì)算出相應(yīng)的pH值，再看此pH值與報(bào)告單上的pH值是否一致。經(jīng)過(guò)比較，有兩種可能的結(jié)果。第一種結(jié)果是，發(fā)現(xiàn)兩者不一致，那么可以判定，這個(gè)報(bào)告單的數(shù)值本身存在問(wèn)題，沒(méi)有繼續(xù)分析下去的必要。第二種結(jié)果是，兩者一致，現(xiàn)在就可以繼續(xù)第二步了。
第二步：判斷是否存在酸血癥或堿血癥
判斷酸血癥或堿血癥，主要的依據(jù)就是pH值，但是還需要結(jié)合PaCO2和[HCO3－]來(lái)進(jìn)行綜合判斷。
一般而言，pH<7.35為酸血癥，pH>7.45為堿血癥。pH在7.35～7.45之間，則可以有三種不同情況，可能是完全正常的狀態(tài)，也可能是完全代償?shù)臓顟B(tài)，另外也可能是混合性酸堿失衡，后面兩種都屬于異常情況，在PaCO2和[HCO3－]的數(shù)值上會(huì)有所體現(xiàn)。所以，說(shuō)判斷酸血癥或堿血癥，主要看pH值，但不能只看pH值。第二步分析到最后，有兩種可能的結(jié)果。第一種結(jié)果是，所有數(shù)值完全正常，那么就沒(méi)有必要繼續(xù)往下分析了。第二種結(jié)果是，存在異常，現(xiàn)在可以繼續(xù)第三步。
第三步：判斷是否存在呼吸和（或）代謝紊亂（其實(shí)此步是要判定最主要的酸堿紊亂類型）
在這一步有很多地方會(huì)強(qiáng)調(diào)，呼吸跟代謝，哪一個(gè)是原發(fā)，哪一個(gè)是繼發(fā)，似乎非此即彼。但其實(shí)，對(duì)于同一個(gè)體而言，他可以同時(shí)存在幾種原發(fā)性酸堿失衡，比如他可以同時(shí)有原發(fā)性呼吸性酸中毒+原發(fā)性代謝性酸中毒，他也可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒+原發(fā)性代謝性酸中毒+原發(fā)性代謝性堿中毒。所以，我們這一步真正要看的是，呼吸和代謝哪一個(gè)更顯著地影響了pH值，確定最主要的那一種酸堿紊亂。
我們可以通過(guò)對(duì)pH值、PaCO2和[HCO3－]的綜合分析來(lái)加以判斷。經(jīng)過(guò)分析后，一般會(huì)有這樣三種情況。第一種情況是，pH值異常，而PaCO2和[HCO3－]呈同方向改變，可以是同時(shí)升高，也可以是同時(shí)降低，這種情況很容易判斷，PaCO2和[HCO3－]哪一個(gè)與pH值的變化趨勢(shì)相符合，哪個(gè)就是主要的酸堿紊亂類型。第二種情況是，pH值異常，而PaCO2和[HCO3－]呈相反方向改變，這種情況可以結(jié)合病史來(lái)判斷，如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，則考慮為呼吸為主要的酸堿紊亂類型；如存在低血壓、血容量不足、感染、大量利尿劑應(yīng)用、胃腸減壓、肝腎功能不全等，則考慮代謝為主要的酸堿紊亂類型。第三種情況是，pH值在參考范圍內(nèi)，PaCO2和[HCO3－]呈同方向改變，這時(shí)我們可以通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行判斷，就是去計(jì)算PaCO2和[HCO3－]偏離各自均值的程度。比如說(shuō)一個(gè)患者pH值7.43（可能是完全代償性的，也可能是混合性酸堿紊亂），PaCO2為27mmHg，[HCO3－]為14mmol/L。PaCO2的離均值為（40-27=13），[HCO3－]的離均值為（24-14=10）。顯然，PaCO2的離均程度更大，所以呼吸會(huì)更顯著地影響pH值。再結(jié)合患者pH值7.43，是偏堿性的，我們可以據(jù)此判斷此患者最主要的酸堿紊亂類型就是原發(fā)性呼吸性堿中毒（或者也可以看PaCO2實(shí)際的變化方向，它是減小的，說(shuō)明是呼堿。無(wú)論用哪個(gè)方法去判斷都行，兩者必定是統(tǒng)一的）。好了，通過(guò)對(duì)pH值、PaCO2和[HCO3－]的綜合分析，我們確定了最主要的酸堿紊亂類型。那么，問(wèn)題又來(lái)了，對(duì)于一個(gè)患者而言，除了這個(gè)最主要的酸堿紊亂類型之外，他還有沒(méi)有其他類型的酸堿紊亂呢？這是第四步要解決的問(wèn)題。
第四步：根據(jù)極限代償公式，判斷是單純性的酸堿平衡紊亂，還是混合性的酸堿平衡紊亂
這一步要根據(jù)第三步所確定的最主要的酸堿紊亂類型去進(jìn)行相應(yīng)的計(jì)算。舉個(gè)例子，如果第三步，我們確定的是原發(fā)性呼吸性酸中毒，那么第四步就要運(yùn)用對(duì)應(yīng)的公式去計(jì)算[HCO3－]的代償值，通過(guò)極限代償公式，得到的是[HCO3－]的一個(gè)范圍，假設(shè)為A～B。我們將實(shí)際測(cè)定的[HCO3－]與此范圍相比，就會(huì)有三種不同結(jié)果。如果說(shuō)實(shí)際測(cè)定的[HCO3－]剛好在這個(gè)范圍內(nèi)，那么就可以判定為單純性的原發(fā)性呼吸性酸中毒。如果實(shí)際測(cè)定的[HCO3－]低于A，那么說(shuō)明還有原發(fā)性代謝性酸中毒（代酸能讓[HCO3－]變得更?。Ｈ绻麑?shí)際測(cè)定的[HCO3－]大于B，那么說(shuō)明還有原發(fā)性代謝性堿中毒（代堿能讓[HCO3－]變得更大）。這是我舉的一個(gè)例子，但其他例子，可以據(jù)此類推。這個(gè)不算太難。
關(guān)于這一步，選用合適的極限代償公式是最關(guān)鍵的，但很多地方都沒(méi)有講清楚。呼酸/呼堿，代酸/代堿的判斷不是特別困難，但是在呼酸/呼堿里面，還區(qū)分了急性和慢性，我們到底應(yīng)該怎么選擇公式呢？說(shuō)到底，這要看急性和慢性的劃分標(biāo)準(zhǔn)是什么。關(guān)于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，不同地方有不同說(shuō)法。說(shuō)法一是--什么是急性呼酸？診斷學(xué)沒(méi)寫(xiě)。劉又寧《呼吸內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程》，第23頁(yè)：3天以內(nèi)為急性，3天以上為慢性。那么，剛好3天怎么辦？過(guò)1小時(shí)，或者第4天再抽血，就不會(huì)模棱兩可了，請(qǐng)不要正好在第3天抽血，做人難。我們看一下這個(gè)說(shuō)法一，有著很明顯的硬傷，首先是將急性和慢性作了簡(jiǎn)單的時(shí)間分割，在酸堿平衡紊亂的問(wèn)題上，這種簡(jiǎn)單分割顯然不行，其次是暗示患者不要卡著3天來(lái)抽血，不要為難當(dāng)醫(yī)生的，這怎么行呢？說(shuō)法二是--呼吸性堿中毒可按發(fā)病的急緩分為急性呼吸性堿中毒（發(fā)作時(shí)間＜12小時(shí)）和慢性呼吸性堿中毒（發(fā)作時(shí)間＞12小時(shí)）。說(shuō)法二在本質(zhì)上跟說(shuō)法一沒(méi)有區(qū)別，也是一種簡(jiǎn)單的時(shí)間劃分。說(shuō)法三是--呼吸性酸中毒急性者發(fā)作時(shí)間＜6小時(shí)；慢性者發(fā)作時(shí)間＞12小時(shí)；病程為6～12小時(shí)者，可暫按急性處理。說(shuō)法三本質(zhì)上也是時(shí)間上的簡(jiǎn)單分割。還有其他不同版本的說(shuō)法，我只是列舉了其中幾種?，F(xiàn)在問(wèn)題來(lái)了，我們判斷呼酸（或呼堿）是急性還是慢性，依據(jù)的核心要素究竟是什么呢？真的只是一個(gè)時(shí)間上的簡(jiǎn)單區(qū)分嗎？NO。在病理生理學(xué)教材上有明確的表述，由于腎的代償作用十分緩慢，因此急性呼酸主要依靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換、細(xì)胞內(nèi)緩沖作用來(lái)代償。PaCO2和[H+]濃度持續(xù)升高24小時(shí)以上，可刺激腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶和線粒體中谷氨酰胺酶活性，促使腎小管上皮排泌[H+]、排NH4+，重吸收[HCO3－]，從而發(fā)揮代償作用，但這種作用的充分發(fā)揮常需要3～5天才能完成，而腎的代償是慢性呼酸的主要代償方式。而急性呼堿和慢性呼堿，也有類似的表述。由此，我們得知，區(qū)分呼酸或呼堿是急性還是慢性，有一個(gè)根本性的因素，那就是腎有沒(méi)有發(fā)揮代償作用。其實(shí)更準(zhǔn)確地說(shuō)，是腎臟有沒(méi)有充分地發(fā)揮代償作用，因?yàn)橹挥心I臟充分發(fā)揮代償作用，慢性呼酸或慢性呼堿時(shí)的[HCO3－]才可能達(dá)到所謂的代償極限，如果腎臟的代償剛剛開(kāi)始，顯然不太可能達(dá)到這個(gè)所謂的代償極限，而如書(shū)中所言，腎臟從開(kāi)始代償?shù)阶饔贸浞职l(fā)揮需要3～5天。同時(shí)，我們注意到上面這段話的表述中有一句“PaCO2和[H+]濃度持續(xù)升高24小時(shí)以上，可刺激腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶和線粒體中谷氨酰胺酶活性，促使腎小管上皮排泌[H+]、排NH4+，重吸收[HCO3－]，從而發(fā)揮代償作用”我們由此似乎可以推斷，酸堿平衡紊亂以后24小時(shí)，腎臟會(huì)開(kāi)始代償。而同樣的病理生理學(xué)教材，還有著另外一種表述--腎臟的調(diào)節(jié)作用發(fā)生較慢，常在酸堿平衡紊亂發(fā)生后12～24小時(shí)發(fā)揮作用。前后說(shuō)法都不一致。如果，我們采用一種比較穩(wěn)妥的策略，認(rèn)為酸堿平衡紊亂發(fā)生24小時(shí)以后，腎臟開(kāi)始發(fā)揮代償作用，再經(jīng)過(guò)3～5天時(shí)間，腎臟的代償作用才會(huì)達(dá)到極限，也就是說(shuō)，酸堿紊亂發(fā)生后4到6天，腎臟的代償作用才可能達(dá)到極限?？蛇@也只是我們理論上的一個(gè)推測(cè)。會(huì)不會(huì)存在個(gè)體差異性（比如有一些人腎臟功能可能有損傷）？會(huì)不會(huì)有其他情況發(fā)生？這些都是未知數(shù)?；谝陨戏治?，我認(rèn)為，單純從時(shí)間上，我們很難界定一個(gè)呼酸或呼堿的患者到底應(yīng)該判定為急性還是慢性。那應(yīng)該怎么辦呢？我認(rèn)為下面這個(gè)方法是比較客觀的。就是根據(jù)PaCO2和pH值的變化來(lái)進(jìn)行判斷，具體來(lái)說(shuō)就是PaCO2每改變10mmHg，pH改變0.08±0.02，則判為急性，若PaCO2每改變10mmHg，pH改變0.03±0.02，則判為慢性。舉個(gè)例子，患者女性，因服用巴比妥過(guò)量緊急入院。急查動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果為：PaCO2 60mmHg，pH 7.26，[HCO3－]26mmol/L。是急性還是慢性呼吸性酸中毒，如何判斷？如果判定為急性呼吸性酸中毒，按照PaCO2每升高10mmHg，pH降低0.08±0.02的原則，該患者PaCO2為60mmHg，比正常值（40mmHg）高20mmHg，其pH應(yīng)降低0.16±0.02，即其pH應(yīng)為7.40–0.16±0.02，即pH的范圍應(yīng)該是7.24～7.28，該患者實(shí)測(cè)的pH為7.26，在此范圍內(nèi)，因此可判斷為急性呼吸性酸中毒。如果按慢性呼吸性酸中毒的原則計(jì)算，PaCO2每升高10mmHg，pH應(yīng)降低0.03±0.02，故其pH應(yīng)降低0.06±0.02，即其pH為7.40–0.06±0.02，即范圍為7.32～7.36，而患者實(shí)測(cè)的pH為7.26，并不在此范圍內(nèi)，所以該患者不能判斷為慢性呼吸性酸中毒。綜上可知，該患者是急性呼酸。關(guān)于呼酸/呼堿是急性還是慢性的判斷就寫(xiě)到這里。通過(guò)第四步的分析，我們可以判斷患者是單純性的酸堿紊亂，還是混合性的酸堿紊亂。至于要不要進(jìn)行第五步，主要看我們第四步的判斷中，患者是否存在代謝性酸中毒。如果患者不存在代謝性酸中毒，則分析到此為止。如果患者有代謝性酸中毒，則進(jìn)行第五步。
第五步：計(jì)算陰離子間隙AG
這一步在操作上比較簡(jiǎn)單，但是意義重大。陰離子間隙AG的算法是AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])。AG的參考范圍是8～16。如果計(jì)算所得的AG大于16，則判為升高（多見(jiàn)于機(jī)體固定酸增多所致的代酸），如果AG介入8～16之間，則判為正常，如果AG小于8，則判為降低（多見(jiàn)于低白蛋白血癥）。我們重點(diǎn)關(guān)注的是AG有沒(méi)有升高。如果AG沒(méi)有升高，那么就沒(méi)有必要進(jìn)行第六步。如果AG升高，那么要進(jìn)行第六步。我在這一段開(kāi)始時(shí)說(shuō)，這一步意義重大，其意義就在于通過(guò)AG的計(jì)算，我們可以發(fā)現(xiàn)那些被高AG代酸所掩蓋的酸堿紊亂。我們?cè)诘诹絹?lái)詳細(xì)解釋這個(gè)問(wèn)題。
第六步：如果AG升高，計(jì)算潛在[HCO3-]
在前面我已經(jīng)提到過(guò)，AG升高常見(jiàn)于固定酸的增多，所謂固定酸就是指的硫酸、磷酸、尿酸、乳酸、丙酮酸、三羧酸、乙酰乙酸、β-羥丁酸等不易揮發(fā)的酸類物質(zhì)。這些固定酸產(chǎn)生之后，一方面會(huì)中和[HCO3-]而導(dǎo)致代酸，一方面會(huì)引入大量的陰離子，導(dǎo)致陰離子間隙AG增大?？梢韵胍?jiàn)，[HCO3-]的下降值跟陰離子間隙的增大值，是剛好相等的。所謂潛在[HCO3-]，就是沒(méi)有發(fā)生AG升高型代酸時(shí)，機(jī)體內(nèi)部原本存在的[HCO3-]，顯然潛在[HCO3-]=實(shí)測(cè)[HCO3-]+AG的升高值，即潛在[HCO3-]=實(shí)測(cè)[HCO3-]+（AG-12）。注意，這里的AG就是我們?cè)诘谖宀接?jì)算所得的AG值。AG的參考范圍是8～16，我們計(jì)算AG的升高值時(shí)，取其平均值12作為基準(zhǔn)。
最后，我們對(duì)原發(fā)代酸或原發(fā)代堿為最主要酸堿紊亂類型的患者，看潛在[HCO3-]是否在22～27這個(gè)范圍（這正是我們所熟悉的[HCO3-]的參考范圍）。如果潛在[HCO3-]小于22，那么在第一步到第四步判斷的基礎(chǔ)上，還要增加“原發(fā)性AG正常型代謝性酸中毒”這個(gè)診斷。如果潛在[HCO3-]在22～27這個(gè)范圍之內(nèi)，那么第一步到第四步判斷就已經(jīng)完整了，沒(méi)有其他的酸堿紊亂類型。如果潛在[HCO3-]大于27，那么在第一步到第四步判斷的基礎(chǔ)上，還要增加“原發(fā)性代謝性堿中毒”這個(gè)診斷。從這里的分析可以看出，AG增高型代酸可能會(huì)掩蓋機(jī)體內(nèi)部原本存在的原發(fā)性AG正常型代謝性酸中毒或原發(fā)性代謝性堿中毒（原發(fā)性AG正常型代酸通常由[HCO3-]的直接減少而引起，例如嚴(yán)重腹瀉的患者）。所以，我在前面反復(fù)強(qiáng)調(diào)計(jì)算陰離子間隙AG意義重大，否則很容易造成漏診。
對(duì)于以原發(fā)呼酸或原發(fā)呼堿為最主要酸堿紊亂類型的患者，在計(jì)算出潛在[HCO3-]后，要將其與第四步預(yù)計(jì)代償?shù)腫HCO3-]范圍A～B相比，如果潛在[HCO3-]小于A，那么在第一步到第四步判斷的基礎(chǔ)上，還要增加“原發(fā)性AG正常型代謝性酸中毒”這個(gè)診斷。如果潛在[HCO3-]在A～B這個(gè)范圍之內(nèi)，那么第一步到第四步判斷就已經(jīng)完整了，沒(méi)有其他的酸堿紊亂類型。如果潛在[HCO3-]大于B，那么在第一步到第四步判斷的基礎(chǔ)上，還要增加“原發(fā)性代謝性堿中毒”這個(gè)診斷。
對(duì)于第六步，我們看到有些文章中，不管是以原發(fā)代酸或原發(fā)代堿為最主要酸堿紊亂類型的患者，還是以原發(fā)呼酸或原發(fā)呼堿為最主要酸堿紊亂類型的患者，全部都去看潛在[HCO3-]與22～27這個(gè)范圍的關(guān)系。我認(rèn)為是不妥當(dāng)?shù)?。大家想一下，我們的潛在[HCO3-]是怎么計(jì)算出來(lái)的呢？我們是用實(shí)測(cè)[HCO3-]加上AG升高值，這樣算出來(lái)的。相當(dāng)于從理論上把高AG型代酸取消后，再去看機(jī)體的[HCO3-]是什么樣，也就是說(shuō)，對(duì)于以原發(fā)呼酸或原發(fā)呼堿為最主要酸堿紊亂類型的患者潛在[HCO3-]相當(dāng)于預(yù)計(jì)代償后的[HCO3-]與可能存在的“正常AG代酸”以及可能存在的“代堿”的一種綜合體現(xiàn)。雖然[HCO3-]實(shí)際代償?shù)某潭葻o(wú)從得知，但可以肯定的是，經(jīng)過(guò)代償后[HCO3-]的實(shí)際數(shù)值肯定已經(jīng)不在22～27這個(gè)范圍，一定是偏離了這個(gè)范圍的。如果將潛在[HCO3-]看成是（預(yù)計(jì)代償后的[HCO3-]+“正常AG代酸”+“代堿”）的一種綜合結(jié)果，我們想要從中知道潛在[HCO3-]是否包含了“正常AG代酸”或“代堿”的因素，顯然必須要去掉預(yù)計(jì)代償后的[HCO3-]才能看得清楚。有必要再重申一次，對(duì)于原發(fā)呼酸或原發(fā)呼堿為最主要酸堿紊亂類型的患者，在計(jì)算出潛在[HCO3-]后，要將其與第四步預(yù)計(jì)代償?shù)腫HCO3-]范圍A～B相比。
以上，就是我個(gè)人對(duì)血?dú)夥治隽椒ǖ囊粋€(gè)總結(jié)。要更好地掌握這個(gè)方法，可以找一些實(shí)際案例進(jìn)行練習(xí)。
