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整理丨gentle_li

講者丨王生成 儋州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

來源丨醫(yī)生站

 一、血?dú)夥治鍪鞘裁?？有什么意義？

血?dú)夥治鍪侵笇?duì)溶解于血液中的氣體成分（O_{2 、}CO₂等）的分壓和含量進(jìn)行測(cè)定，通過時(shí)測(cè)定酸堿平衡的有關(guān)指標(biāo)，通過分析從而了解的通氣功能，呼吸衰竭與嚴(yán)重程度，以及各類型的酸堿失衡狀態(tài)。在危重癥中尤為重要，對(duì)診療方案的制定有著非常重要的指導(dǎo)意義。

簡(jiǎn)單的說，血?dú)夥治鲋饕橇私庥袩o及怎樣的低氧血癥、呼吸衰竭及酸堿失衡的情況。

解析血?dú)夥治鲋埃紫纫私庖幌卵獨(dú)夥治鲋懈黜?xiàng)指標(biāo)的含義

血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)包括以下三方面內(nèi)容：

·血?dú)獬煞帧?span>PaO₂ 、PaCO₂、SaO_2、P(A-a)O₂

·酸堿成份——pH、HCO₃^-、BE、Lac

·電解質(zhì)成份——K⁺、Na⁺ 、Cl^-

接下來將一一解析

1、動(dòng)脈血pH

· 定義：是動(dòng)脈血中 H⁺濃度的負(fù)對(duì)數(shù)值。

· 正常值：7.40（7.35～7.45）

· 異常：>7.45為失代償堿中毒（呼堿或代堿）

             <>

pH正?？捎腥N情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡、混合性酸堿失衡。臨床上不能單用PH值來區(qū)別呼吸性與代謝性酸堿失衡，尚需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷。

注意：PH降低到7.2以下或PH增加到7.6以上時(shí)有生命危險(xiǎn)。

2、PaO₂（動(dòng)脈血氧分壓）

· 定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力。

· 正常值：95~100mmHg（12.6~13.3KPa）。

健康成人正常氧分壓水平隨著年齡增大而降低，可根據(jù)年齡預(yù)計(jì)公式PaO₂ =100mmHg-（年齡×0.33）±5mmHg來計(jì)算患者本人的預(yù)計(jì)水平。

舉例：80歲正常人的PaO₂ =100mmHg-（80×0.33）±5mmHg=100-26.4±5mmHg=73.6±5mmHg，即68.6~78.6mmHg。

氧分壓水平的地域差異性也較大，不同地區(qū)正常值范圍不同，目前國內(nèi)大部分地區(qū)常用正常值范圍80~100mmHg，高原地區(qū)較低，一般為60~80mmHg。

· 意義：反映肺通氣“攝氧”和換氣功能。主要判斷斷有無缺氧及缺氧的程度及有無呼吸衰竭的指標(biāo)。

低氧血癥通常指的是：PaO₂<>

60～80mmHg為輕度；40～60mmHg為中度。

呼吸衰竭：PaO₂＜60mmHg

<><20>

3、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂）

· 定義：是指動(dòng)脈血氧與血紅蛋白(Hb)結(jié)合程度的百分?jǐn)?shù)，主要取決于PaO₂。

· 正常值：95℅～98℅

· 意義：可間接反映組織缺氧的程度，評(píng)價(jià)組織攝氧能力，但反應(yīng)缺氧不比PaO₂敏感，而且有掩蓋缺氧的潛在危險(xiǎn)，這主要是取決于氧合血紅蛋白解離曲線的特性。

圖示：氧離曲線

4、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）

· 定義：是指物理溶解在動(dòng)脈血中的CO₂所產(chǎn)生的壓力。

· 正常值：35～45mmHg（40mmHg、海平面）

· 意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素，肺通氣功能的唯一實(shí)用指標(biāo)。

1)結(jié)合PaO₂判斷呼吸衰竭的類型和程度：

PaO₂＜60 mmHg，PaCO₂正常或略降低：Ⅰ型呼吸衰竭

PaO₂＜60 mmHg，PaCO₂＞50 mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭

2)判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)

PaCO₂＞6.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒

PaCO₂＜4.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性堿中毒

3)判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：PaCO₂↓，可減至10 mmHg

代謝性堿中毒：PaCO₂↑，可升至55mmHg

4)判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO₂↑肺泡通氣不足

PaCO₂↓肺泡通氣過度

5、碳酸氫根（HCO₃^-）

· 定義：是血漿中測(cè)定的HCO₃^-量，包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫很（SB）和實(shí)際碳酸氫根（AB）

SB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在38℃，二氧化碳分壓40mmHg，氧飽和度100%的情況下所測(cè)得的血漿碳酸氫根含量。

AB是人體血漿中碳酸氫根的實(shí)際含量。

· 參考值：AB=SB=22-27mmol/L，平均24mmol/L。

· 臨床意義：判斷代謝性酸堿失衡。

6、堿剩余

· 意義：反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。

BE(B):動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余

BE(ecf):動(dòng)脈血實(shí)際堿剩余（臨床指標(biāo)）

· 正常值：-3~+3mmol/L。（診斷書：0±2.3mmol/L）

7、血清電解質(zhì)及其他指標(biāo)

· K⁺ 正常值：3.5～5.5mmol/L

· Na⁺ 正常值：135～145mmol/L

· Ca²⁺ 正常值：1.0mmol/L

· Cl^- 正常值：95～105mmol/L

· Lac 正常值：<2mmol>

· Hb 正常值：同血常規(guī)中Hb

8、陰離子間隙（AG）

· 定義：是細(xì)胞外液(血漿中)未測(cè)定的陰離子和未測(cè)定的陽離子的濃度差

· 公式：AG=Na⁺ —(Cl^- +HCO₃^-)正常值：AG 12±4mmol/L,即8～16mmol/L。

異常：AG>16mmol/L為高AG代酸

根據(jù)AG是否升高，將代酸分為高AG酸（正常血氯型代酸）和正常AG性代酸（高血氯型代酸），高AG代酸時(shí)，AG升高數(shù)=HCO₃^- 下降數(shù)

 二、血?dú)夥治鼋庾x技巧 

有時(shí)我們采集動(dòng)脈血的過程也并不是都十分的順利，難免會(huì)誤采集到靜脈血，我們就要知道靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e

當(dāng)循環(huán)功能差時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△pH、△PCO₂、△HCO₃^- 的差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。

靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能。

接下來進(jìn)入重頭戲：

 血?dú)夥治鼋馕龇椒煞秩椒ê土椒?nbsp;

┃血?dú)夥治鋈椒ǎ?/span>

（一）是哪三步？

1.是否存在酸中毒或堿中毒

2.是呼吸性還是代謝性

3.如果是呼吸性酸/堿中毒，判斷是單純呼吸因素,還是存在代謝成分

（二）我們來詳細(xì)解釋如何三步法分析血?dú)?/span>

1.是否存在酸中毒或堿中毒，看pH值

如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒

2.是呼吸性還是代謝性，看pH值和PaCO₂改變的方向

同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑?/span>

3.如果是呼吸性酸/堿中毒，判斷是單純呼吸因素，還是存在代謝成分

如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO₂改變的比例

單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）

實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒

（三）結(jié)合實(shí)際案例

1  病人的pH為7.58，PaCO₂為20mmHg，PaO₂為110mmHg

第一步：看pH值如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒

pH值大于7.45，提示為堿中毒

第二步：看pH值和PaCO₂改變的方向，同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑援愊蚝粑?/span>

PCO₂和pH值異向改變，表明為呼吸性

第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO₂改變的比例，PCO₂每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）

該患者PCO₂降低了20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，與實(shí)際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。

2  病人的pH為7.50，PaCO₂為20mmHg，PaO₂為75mmHg

第一步：看pH值如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒

pH值大于7.45，提示為堿中毒

第二步：看pH值和PaCO₂改變的方向，同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑援愊蛭?/span>

該患者PCO₂和pH值異向改變，表明為呼吸性

第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO₂改變的比例，PCO₂每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）

PCO₂降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸，所以該患者可能為原發(fā)呼堿合并代酸。

┃三步法僅僅是簡(jiǎn)易的血?dú)夥治鼋馕龀绦颍缬鰪?fù)雜性患者有二重、三重酸堿平衡紊亂時(shí)那就要用到下面見講到的六步法。

（一）血?dú)夥治隽椒ǎ?/span>

①評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

②是否存在酸血癥或堿血癥

③是否存在呼吸或代謝紊亂（結(jié)合病史）：PH、PCO₂

④針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況（代償公式和極限值法）

⑤計(jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸

⑥如果AG升高，計(jì)算潛在HCO₃^-，判斷有無其他代酸或代堿（如果AG不升高，無需算第六步）

（二）評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

根據(jù)Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO₃^-/H₂CO₃)

簡(jiǎn)化用Henderson公式判斷

[H⁺]=24×PCO₂/HCO₃^-（重點(diǎn)記住這個(gè)公式）

· [H⁺]的單位為nmol/L

· [H⁺]和pH換算法

（三）結(jié)合實(shí)際案例

1  男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院。查血?dú)饧半娊赓|(zhì)：

pH 7.14，PaCO₂ 32mmHg，PO₂ 62mmHg，HCO₃^- 8mmol/L、K⁺ 6.1 mmol/L、Na⁺  130 mmol/L 、Cl^- 101 mmol/L

第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×32/8=96

pH 7.14

pH和[H⁺]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤，需要復(fù)查血?dú)夥治觥?/span>

2  82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院。查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)：

pH7.28，PaCO₂75 mmHg，HCO₃^- 34 mmol/L

Na⁺139mmol/L，K⁺4.5mmol/L，Cl^- 96mmol/L

第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×75/34=53

pH 7.28

pH和 [H⁺] 數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確

第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.28，<>

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.28，PaCO₂ 75mmHg

患者為慢阻肺患者，考慮為原發(fā)呼吸性酸中毒

第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況

因?yàn)榛颊呋A(chǔ)疾病為慢阻肺，所以代入慢性呼酸公式。

[HCO₃^-]=24+3.5×[(PaCO₂-40)/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實(shí)測(cè)HCO₃^-  34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)。

第五步：計(jì)算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=139—（96+34）=9，AG無升高

因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷

結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸性酸中毒。

3  25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)

pH7.45，PaCO₂ 28mmHg，HCO₃^- 19mmol/L，K⁺3.6mmol/L ，Na⁺139mmol/L ，Cl^-106mmol/L

第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×28/19.2=35

pH 7.45

pH和[H⁺] 數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確

第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.45，正常，但PaCO_2 、HCO₃^-  均有異常，所以有代償性的酸堿失衡

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.45，PaCO₂ 28mmHg

結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒

第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況

哮喘患者，代入急性呼堿公式

[HCO₃^-]=24-2×[(40-PaCO₂)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1

實(shí)測(cè)19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒

第五步：計(jì)算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=139-(106+19.2)=13.8,無AG升高

由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷

結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）

4  21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用

胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分，入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)

pH 7.52、PaCO₂13 mmHg、HCO₃^- 11 mmol/L、K⁺ 3.5mmol/L 、Na⁺  140mmol/L 、Cl^-  105mmol/L、酮體3+

第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×13/11=28.4

pH 7.52

pH和[H⁺] 數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確

第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.52，＞7.45患者為堿血癥

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.52，PaCO₂ 13mmHg呼吸性堿中毒

第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況

發(fā)病1周，所以代入急性呼堿公式。

[HCO₃^-]=24-2×[(40-PaCO₂)/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1

實(shí)測(cè)HCO₃^- 11 mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒。

第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=140-（105+11）=24

AG＞12±4，為高AG代酸

第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO₃^-

潛在HCO₃^- =實(shí)測(cè)HCO₃^-+△AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在

結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒

5  32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天就診，查血?dú)饧半娊赓|(zhì)

pH 7.25、PaCO₂ 10 mmHg、HCO₃^- 4 mmol/L、K⁺ 3.9mmol/L、Na⁺132mmol/L 、Cl^- 82mmol/L

第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×10/4=60

pH 7.25

pH和[H⁺] 數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確

第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.25，<>

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.25，PaCO₂ 10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒

第四步：針對(duì)原發(fā)異常了解代償情況

PaCO₂=(1.5×[HCO₃^-])+8±2=(1.5×4)+8±2=12～16

PaCO₂＜12，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿

第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=132-(82+4）=46

AG＞12±4，為高AG代酸

第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO₃^- 

潛在HCO₃^- =實(shí)測(cè)HCO₃^- +△AG=4+(46-12）=38，升高，所以還有代堿存在

結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿

 結(jié)束語 

血?dú)夥治霾⒉浑y，只要我們掌握以上“三步法、六步法”分步走來對(duì)每一張血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行分析，我們就能快速的解讀血?dú)夥治龅膬?nèi)容，然而單憑一張血?dú)夥治龅慕Y(jié)果并不能確切的為患者解決問題，我們還需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)找到患者的原發(fā)病從而進(jìn)行針對(duì)性的治療才是根本所在。

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