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從失敗中學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生改革
喬納森奧伯蘭德博士
新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2007;357:1677-1679October25，2007
自1994年以來，無為和漸進(jìn)是支配美國(guó)衛(wèi)生政策，可以預(yù)見的結(jié)果，這兩個(gè)衛(wèi)生保健開支和沒有保險(xiǎn)的美國(guó)人的數(shù)量已達(dá)到創(chuàng)紀(jì)錄的水平。事實(shí)上，在衛(wèi)生保健系統(tǒng)惡化的條件下，引發(fā)新的綜合醫(yī)療改革的興趣。在衛(wèi)生保健辯論改變的跡象隨處可見- 在聯(lián)盟由企業(yè)和勞工團(tuán)體的形成，推進(jìn)改革，廣告活動(dòng)由美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)起，突出的無醫(yī)療保險(xiǎn)，追求困境雄心勃勃的計(jì)劃，如馬薩諸塞州通過擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面，以及一個(gè)醫(yī)療改革計(jì)劃的陣列在民主黨和共和黨總統(tǒng)候選人初選揭幕。醫(yī)療改革更是一個(gè)引人注目的電影，邁克爾摩爾的秧子的主題。
因此，這是很有誘惑力的相信，改革的時(shí)刻終于到來了，而我們對(duì)歷史轉(zhuǎn)變的邊緣立場(chǎng)。然而，改革前的主張過于旺盛，他們會(huì)很好地記住所發(fā)生的最后一次醫(yī)療改革突破了國(guó)家議程。在20世紀(jì)90年代初，改革者也認(rèn)為，條件成熟的change1，然后和現(xiàn)在一樣，飛漲的醫(yī)療費(fèi)用和未保險(xiǎn)人口的增長(zhǎng)帶動(dòng)公眾的不滿（見表比較影響的醫(yī)療改革，90年代前期和今天需求的關(guān)鍵因素。）。
當(dāng)總統(tǒng)比爾克林頓在1993年，在參議院和眾議院民主黨多數(shù)的辦公室，似乎不可避免地在走向全國(guó)的醫(yī)療改革。但僅僅一年后，1993年9月推出后，克林頓的醫(yī)療保障法案（見方框1993年克林頓的醫(yī)療保障法案。）主要規(guī)定是死在國(guó)會(huì)。發(fā)生了什么事克林頓的計(jì)劃，什么樣的教訓(xùn)，今天的改革者從其失敗中學(xué)習(xí)？克林頓計(jì)劃要求的基礎(chǔ)上，改造我們的混合，公共和私營(yíng)部門的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。它呼吁普遍的覆蓋面，要求他們做出貢獻(xiàn)的工人保險(xiǎn)費(fèi)的全部費(fèi)用的雇主。美國(guó)人會(huì)選擇從多個(gè)私人保險(xiǎn)計(jì)劃，將爭(zhēng)取他們的入學(xué)率，并預(yù)計(jì)該市場(chǎng)將進(jìn)一步轉(zhuǎn)向管理式醫(yī)療。通過區(qū)域采購池，政府將嚴(yán)格規(guī)范保險(xiǎn)做法（例如，通過確保社區(qū)評(píng)級(jí)，-并禁止櫻桃采摘的健康人群-在每一個(gè)用戶或組充電以同樣的速度練習(xí)）。它還將強(qiáng)加于保險(xiǎn)費(fèi)，以確保成本控制增長(zhǎng)極限。 克林頓計(jì)劃是作為一個(gè)自由端（普及）和保守的方式（管理私營(yíng)保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)），可以突破僵局的醫(yī)療改革和吸引大部分Congress.2其他核心元素的支持合成設(shè)想的目的是最大限度地提高它的政治訴求：在雇主贊助保險(xiǎn)熟悉系統(tǒng)內(nèi)置的計(jì)劃，避免任何廣泛的新稅，保留私人保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)留下完整，并答應(yīng)美國(guó)人的健康安全和choice.3其設(shè)計(jì)者認(rèn)為，它體現(xiàn)了一個(gè)成功的政治方案。他們錯(cuò)了。
也許克林頓政府的最大的錯(cuò)誤是過分ambition.4該計(jì)劃試圖同時(shí)確保全面覆蓋，規(guī)范用人單位通過授權(quán)，控制，由國(guó)家健康委員會(huì)執(zhí)行各級(jí)成本私人保險(xiǎn)市場(chǎng)，改變醫(yī)療融資和改造的交付系統(tǒng)通過管理式醫(yī)療。上述任何一個(gè)單獨(dú)的目標(biāo)將很難實(shí)現(xiàn)的，雖然有一次上采取的所有實(shí)質(zhì)性理由，這是一個(gè)政治上危險(xiǎn)的任務(wù)。事實(shí)上，每個(gè)維克林頓計(jì)劃鍍鋅反對(duì)。在全國(guó)獨(dú)立企業(yè)聯(lián)合會(huì)大力反對(duì)雇主的任務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，美國(guó)攻打保險(xiǎn) 聯(lián)邦政府征收管理和成本控制。國(guó)會(huì)共和黨人指責(zé)整個(gè)計(jì)劃，其中包括備受詬病的健康聯(lián)盟，因?yàn)檫^多的“大政府“。布什政府的懷抱，有序競(jìng)爭(zhēng)和疏遠(yuǎn)交貨系統(tǒng)的變化以及保險(xiǎn)的，中產(chǎn)階級(jí)的美國(guó)人來說，誰失去了一個(gè)計(jì)劃有信心衛(wèi)生安全的承諾，但似乎讓自己的健康照顧安排不太安全（由對(duì)手的恐嚇戰(zhàn)術(shù)加劇了外觀）。
克林頓政府都低估了反對(duì)派和高估了對(duì)改革的支持。政府當(dāng)局未有任何有組織的團(tuán)體動(dòng)員對(duì)付恐怖攻擊和群體，他們對(duì)諸如大企業(yè)的盟友，讓他們失望計(jì)算。國(guó)會(huì)民主黨人分裂，而不是贊同克林頓計(jì)劃，推動(dòng)自己青睞的解決方案。此外，該計(jì)劃的監(jiān)管和綜合競(jìng)爭(zhēng)贏得國(guó)會(huì)少數(shù)政治的朋友們：這是為中度共和黨和民主黨保守派過于寬松，太保守的自由主義者凝聚周圍的的熱情。與此同時(shí)，外交政策危機(jī)和國(guó)內(nèi)丑聞的干擾的管理，損害了改革的努力出售。而當(dāng)克林頓計(jì)劃陷入政治困境時(shí)，政府缺乏一個(gè)保險(xiǎn)策略。總之，一切可能出錯(cuò)did.5
克林頓政府的對(duì)意外事故進(jìn)行醫(yī)療改革的一些更廣泛的政治教訓(xùn)。首先，不管有多少勢(shì)頭似乎有，不管有多少跡象表明有變化，但沒有什么在美國(guó)衛(wèi)生保健改革的必然。在美國(guó)醫(yī)療政策，現(xiàn)狀是根深蒂固的，盡管所有的缺點(diǎn)，該系統(tǒng)是非常難以改變，部分是因?yàn)?/span>許多選區(qū)從中獲利。因此，雖然每個(gè)人都公開譴責(zé)對(duì)健康保健花費(fèi)多少錢，政治現(xiàn)實(shí)是，國(guó)家衛(wèi)生保健支出占收入的健康產(chǎn)業(yè)利益相關(guān)者，他們的利益，確保更大的開支謊言。
其次，許多美國(guó)人都感到滿意自己的健康照顧安排，使改革動(dòng)搖，從而威脅到這些安排運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的投票市民發(fā)生沖突。衛(wèi)生保健改革必須通過螺紋針急于說服保險(xiǎn)改革是他們的最佳利益，而沒有保險(xiǎn)可以覆蓋，而不會(huì)干擾（和理想，同時(shí)加強(qiáng)）其覆蓋面。
第三，擴(kuò)大在一個(gè)醫(yī)療體系，政府機(jī)關(guān)對(duì)于超過2萬億美元的經(jīng)濟(jì)和一個(gè)第六的國(guó)家，是關(guān)于公共權(quán)力的矛盾運(yùn)動(dòng)，是一種具有爭(zhēng)議性的賬戶。沒有通用的保險(xiǎn)計(jì)劃，不管多么聰明，能回避的意識(shí)形態(tài)辯論。
第四，支付醫(yī)療改革仍然是一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn)。克林頓計(jì)劃倒塌，主要是因?yàn)?/span>政府當(dāng)局未能爭(zhēng)取國(guó)會(huì)的支持雇主的任務(wù)，但沒有明顯的融資方案已出現(xiàn)在隨后的幾年，持續(xù)antitax政治和聯(lián)邦預(yù)算赤字限制改革的方案。 第五，美國(guó)的政治體制的限制總統(tǒng)權(quán)力，國(guó)會(huì)培育師，創(chuàng)建與既得利益阻止改革的機(jī)會(huì)，一般復(fù)雜化的醫(yī)療改革通過。
最后，對(duì)衛(wèi)生保健改革制定一個(gè)全面的計(jì)劃窗口永遠(yuǎn)停留長(zhǎng)開，所以未能出現(xiàn)在一個(gè)較高的價(jià)格 -即政治意愿的損失做任何關(guān)于今后一段時(shí)間沒有保險(xiǎn)的意義。
克林頓政府并沒有失算的政治和戰(zhàn)略的錯(cuò)誤，幫助破壞其健康安全運(yùn)動(dòng)不足。然而，很容易忘記，克林頓總統(tǒng)不是第一次失敗，醫(yī)療改革：他是繼富蘭克林羅斯福，哈里杜魯門和尼克松的腳步。最終，克林頓計(jì)劃滅亡說的有關(guān)當(dāng)局的錯(cuò)誤，不足，這確實(shí)對(duì)采取全面的健康美國(guó)醫(yī)療改革的特殊困難。對(duì)于今天的改革者，這是最重要的是發(fā)人深省的教訓(xùn)。具有博士奧伯蘭德采訪，可以聽到在www.nejm.org。
源信息
博士奧伯蘭德是社會(huì)醫(yī)學(xué)副教授，并在北卡羅萊納州教堂山大學(xué)教堂山分校的衛(wèi)生政策和管理。
