目前，我國(guó)成人糖尿病患病率為11.6%，其中大多為2型糖尿病。有研究顯示，2型糖尿病合并慢性腎病達(dá)40%；在尿毒癥透析患者中，20%由糖尿病所導(dǎo)致。
糖尿病合并慢性腎臟病患者如何降血糖？
如何延緩腎臟病變的進(jìn)展？
何時(shí)調(diào)整治療方案？
Q
糖尿病腎病患者由最初的微量白蛋白尿到顯性蛋白尿、大量蛋白尿，再發(fā)展到腎功能減退及尿毒癥，什么時(shí)候該調(diào)整正在進(jìn)行的治療方案呢？
A
其實(shí)，尿蛋白的出現(xiàn)并不影響降糖治療，但如果腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR)降低，由于此時(shí)開(kāi)始，藥物經(jīng)腎臟排泄有所變化，就需要考慮治療方案的改變了。
控制血糖、血壓、尿蛋白
嚴(yán)格控制血糖、血壓、尿蛋白，不僅可減少終末期腎病的發(fā)生，而且可以延緩腎病的進(jìn)展。
血糖標(biāo)準(zhǔn)：
空腹血糖<6.1><8.0mmol>
血壓標(biāo)準(zhǔn)：
對(duì)于24小時(shí)尿蛋白<><130>
24小時(shí)尿蛋白>1.0g者，控制血壓<125>
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)能很好降血壓，又能減少尿蛋白量，減輕腎小球內(nèi)壓力，有利保護(hù)腎臟。吡格列酮能增加胰島素的敏感性，減輕體重，減少蛋白漏出，延緩腎病進(jìn)展。
降糖藥物的選擇
1
二甲雙胍
二甲雙胍本身并不導(dǎo)致腎臟的損害，當(dāng)患者合并其他嚴(yán)重病癥時(shí)，二甲雙胍應(yīng)當(dāng)停用，并在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下重新起用。由于其可能引乳酸性酸中毒，在GFR達(dá)到30ml/min/1.73m2時(shí)應(yīng)該停用。
2
吡格列酮
吡格列酮的排泄方式主要以原藥及其代謝產(chǎn)物的方式排入膽汁，但如果肝功能不全時(shí)，15%～30%的原藥會(huì)從尿排出，否則無(wú)需調(diào)整劑量，能安全用于腎功能減退及老年患者。但如果出現(xiàn)了液體潴留，則不宜繼續(xù)使用。
3
瑞格列奈
瑞格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，小于8%經(jīng)尿排出，活性代謝產(chǎn)物并不隨腎功能減退而增加，在腎功能降低的情況下，無(wú)需調(diào)整劑量。但要警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)。最近的《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則的專家共識(shí)》中明確提出了這一點(diǎn)。一些專家認(rèn)為，瑞格列奈能安全地應(yīng)用于慢性腎臟病的全程，而不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
4
DPP-4抑制劑
一般來(lái)講，GFR降低患者，當(dāng)慢性腎臟病由3期進(jìn)展到Ⅳ期時(shí)，此類藥需要調(diào)整劑量，但利格列汀無(wú)需調(diào)整。
5
胰島素
外源性胰島素主要通過(guò)腎臟清除，隨著腎功能減退，其劑量需要調(diào)整，以免發(fā)生低血糖。
（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院
腎臟風(fēng)濕科 副主任醫(yī)師 簡(jiǎn)桂花）
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