治療冠心病應(yīng)該從哪里切入？既然問題出在心臟上，首先想到的肯定是從心入手。不過，中醫(yī)的一大特色就是整體觀念，從肝、從腎入手也能治療冠心病。其中的原因是什么呢？應(yīng)該在什么情況下選擇此類治法？通過兩則名老中醫(yī)的經(jīng)典醫(yī)案為你揭曉答案。
心痛（冠心病心絞痛）
劉某，男，64歲，退休。2009年3月3日因“胸悶痛7年，加重3天”就診?；颊?年前因情緒激動后出現(xiàn)胸悶、胸痛，就診于某醫(yī)院，心電圖示心肌缺血，心臟彩超見室壁運(yùn)動欠協(xié)調(diào)，診斷為冠心病心絞痛，治療后緩解（具體用藥不詳）?；颊咂剿匦貝灐⑿赝磿r自行舌下含服硝酸甘油，癥狀緩解。3天前，因勞累過度而上癥加重伴氣短而來診。現(xiàn)胸悶痛，氣短，心悸，乏力，善太息，口干，心煩，兩脅脹，泛酸，納呆，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，有齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)弱。查體：心界不大，心率68次/分，心音純，律整，血壓130/80mmHg。心電圖見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV，T波倒置，深0.05mV。心臟彩超：左室壁節(jié)段運(yùn)動障礙。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣血兩虛，肝氣郁結(jié)）。
西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。
治則治法：補(bǔ)氣活血，疏肝解郁。
方藥：當(dāng)歸15g，吳茱萸7.5g，薄荷5g，茯苓15g，甘草5g，白芍30g，柴胡10g，黃連10g，枳殼10g，青皮10g，白蒼術(shù)各10g，厚樸15g，陳皮10g，炒棗仁30g，夜交藤30g。6劑，水煎服。
【二診】
3月12日復(fù)診，胸悶痛明顯減輕；善太息、氣短減輕，勞累后上癥可發(fā)作，心悸、眠差基本消失，余癥同前。甘草5g，吳茱萸7.5g，黃連10g，枳殼10g，青皮10g，厚樸15g，陳皮10g，白蒼術(shù)各10g，丹參30g，砂仁10g，檀香10g，蟬蛻10g，水蛭7.5g，僵蠶10g。6劑，水煎服。
【治療效果】
服上方后癥狀均明顯改善，仍有勞累后胸悶痛，效不更法。
【按語】
心主血藏神，肝主血舍魂。中老年男性，臟腑皆衰，氣血不足，情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯胸中，心脈郁阻發(fā)為胸痹。氣滯則兩脅脹，善太息；氣血虛則氣短，乏力，面色晦暗；心血虛見失眠；脾虛運(yùn)化失調(diào)，納呆，泛酸；肝郁化火，耗灼津液，可見口干。舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉弦細(xì)弱為氣血兩虛、肝氣郁結(jié)之象。
方中當(dāng)歸甘、辛、苦，溫，可理氣養(yǎng)血活血，為血中之氣藥；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)，歸、芍與柴胡同用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。肝病易于傳脾，故以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，既可實(shí)土以抑木，又可使氣血生化有源。薄荷疏散郁遏之氣，與柴胡配伍，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；實(shí)則瀉其子，黃連瀉心火以清肝郁之火，吳茱萸辛燥開郁，可除黃連苦寒之弊，連萸合用佐金以平木；枳殼、青皮理氣疏肝解郁。
《素問·臟氣法時論》：“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”。本案的治療使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，肝脾同調(diào)，以達(dá)到健脾養(yǎng)血，疏肝解郁之目的。患者服藥后癥狀均有明顯改善，故二診效不更法，因仍有勞累后胸悶痛，故于前方基礎(chǔ)上加丹蛭飲以增強(qiáng)活血通絡(luò)作用。
心痛（冠心?。┌?/strong>
孫某，男，68歲。2009年4月3日，因“胸悶痛反復(fù)發(fā)作11年，加重1天”就診?；颊呔売?1年前勞累后出現(xiàn)胸部刺痛，持續(xù)5～6秒，無瀕死感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖提示心肌缺血，診斷為冠心病，給予硝酸酯類藥物治療后上述癥狀有所緩解。此后每因勞累或情緒激動后上述癥狀加重，休息及口服“冠心丹參滴丸”等藥物后癥狀有所減輕。1天前患者因情緒激動后出現(xiàn)胸悶痛?，F(xiàn)癥：胸悶痛，乏力，心慌，氣短，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納可，眠差，二便正常。舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。心界不大，心尖搏動最遠(yuǎn)點(diǎn)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率65次/分， 律整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音及雜音。心電圖提示：竇性心律，QRS額面電軸不偏，不正常心電圖，ST-T改變。心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣少量反流，心功能未見異常。
中醫(yī)診斷：心痛（心腎兩虛夾瘀）。
西醫(yī)診斷：冠狀動脈硬化性心臟病（穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅰ級）。
治則治法：益氣溫腎，活血通絡(luò)。
方藥：黃芪20g，枸杞子15g，女貞子15g，山萸肉15g，覆盆子15g，川芎15g，仙靈脾15g，丹參15g，當(dāng)歸20g，桃仁15g，紅花 5g，赤芍10g，炮附子6g（先煎），炙甘草 5g。14劑，水煎服。
【二診】
患者胸悶痛稍有緩解，心慌、氣短略有減輕，畏寒肢冷，納可，眠差，二便正常。舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。主證未變，但畏寒肢冷仍較明顯，故續(xù)用前方，并酌加肉桂3g以補(bǔ)火助陽，溫經(jīng)通脈。14劑，水煎服。
【三診】
患者胸悶痛、心慌、氣短均較前明顯緩解，畏寒肢冷較前明顯減輕，納可，睡眠略有改善，二便正常。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。守二診方續(xù)用14劑。
【治療效果】
患者心悸、胸悶痛不明顯，體力恢復(fù)，腰膝酸軟明顯減輕，無明顯畏寒肢冷，飲食、夜眠尚可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉。心電圖提示：竇性心律，QRS額面電軸不偏，不正常心電圖，ST段下移。
【按語】
本病病機(jī)關(guān)鍵為心脈閉阻，為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，與腎、肝、脾臟的關(guān)系密切。該老年患者腎氣漸衰，腎陰陽兩虛則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，心主血脈，心陽不振，元?dú)饧忍潱蚍馔苿訜o力必停留為瘀。瘀血阻滯，心脈攣急，故見胸悶痛、心悸；瘀血阻滯，血行不暢，周身失養(yǎng)，故見乏力；腰為腎之府，腎陽不足，腰失所養(yǎng)，故見腰膝酸軟，畏寒肢冷；舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)，皆為心腎兩虛夾瘀之征。方中黃芪性甘為君藥，補(bǔ)益元?dú)?，氣行則血行，瘀化則絡(luò)通；炮附子辛甘大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，以補(bǔ)火助陽，散寒止痛；枸杞子、女貞子、山萸肉補(bǔ)腎精；覆盆子補(bǔ)肝腎，固腎精；仙靈脾補(bǔ)益腎陽，微微生火，少火生氣；當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀通絡(luò)。諸藥合用共奏補(bǔ)益心腎、活血通絡(luò)之效。
二診患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，胸悶痛、心慌略有減輕，但仍有畏寒肢冷，故酌加肉桂以補(bǔ)火助陽，溫經(jīng)通脈。正如《本草匯言》所云：“壯命門之陽，植心腎之氣。”經(jīng)14劑湯藥口服，三診患者胸悶痛、心慌、氣短均較前明顯緩解，畏寒肢冷較前明顯減輕，守二診方續(xù)用14劑，患者諸癥明顯緩解。
