腎臟作為五臟之一，有兩個(gè)親密的小伙伴：心臟和肝臟。醫(yī)學(xué)上有兩個(gè)詞：心腎一體、肝腎同源。發(fā)病時(shí)，肝腎經(jīng)常綁在一起；腎病發(fā)展到最后，心腎往往同呼吸共命運(yùn)。腎衰可引起心衰，心衰又會(huì)加重腎衰，形成惡性循環(huán)。心衰是腎衰竭/尿毒癥的最大死因。所以今天我們就來說一下「腎衰+心衰」這個(gè)腎病患者常見的頑疾，該如何改善。在腎內(nèi)科，頗有一些藥物身兼多職，藝多不壓身，可同時(shí)治療腎衰、心衰，以及其它疾?。ǜ哐獕禾悄虿〉龋?。
1.普利類藥物
即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。1981年卡托普利問世，拉開了通過抑制血管緊張素來降低系統(tǒng)血壓、降低腎小球內(nèi)壓、降低尿蛋白、緩解腎臟免疫炎癥、改善腎衰竭的先河。同時(shí)，普利類藥物又是心衰治療的基石之一，在早些時(shí)候，與洛爾類藥物（β受體阻滯劑）形成「A+B」的抗心衰組合，人稱“黃金搭檔”。2.沙坦類藥物
沙坦與普利作用于同一通路（腎素-血管緊張素系統(tǒng)），是比普利晚生十年的親兄弟。二者降低尿蛋白、保護(hù)腎功能的作用相當(dāng)，禁忌癥和注意事項(xiàng)也相當(dāng)。沙坦沒有普利的咳嗽副作用，更受腎內(nèi)科醫(yī)患的喜愛。不過在心衰領(lǐng)域，沙坦卻并沒有普利大哥那樣的地位。按理來說，它倆作用機(jī)制相似，普利能改善心衰，沙坦也能。但作用機(jī)制并不是實(shí)打?qū)嵉淖C據(jù)，為避免類推效應(yīng)逐步擴(kuò)大，新指南只推薦氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦三種擁有抗心衰證據(jù)的沙坦用于心衰治療，形成一個(gè)刪減版的「A+B」黃金搭檔。3.沙庫(kù)巴曲纈沙坦
屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），比較特殊的是，這類藥物目前只有沙庫(kù)巴曲纈沙坦一種，獨(dú)苗。纈沙坦本就有緩解腎衰+心衰的雙重作用，而且沙庫(kù)巴曲也有保護(hù)心臟、改善腎臟供血的雙重作用。二者組成共晶結(jié)構(gòu)（吸收、消除速率一致），獲益相加、弊端抵消，沒有普利/沙坦類藥物升高血肌酐的反應(yīng)，可謂互利共贏。2019年，KDIGO（腎病領(lǐng)域的權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)）共識(shí)認(rèn)為，ARNI為心腎同衰的治療基石，將以往的老大普利類藥物趕下了寶座。屬于醛固酮拮抗劑。代表藥物螺內(nèi)酯，帶著小弟依普利酮，最近又加入了新成員非奈利酮。螺內(nèi)酯具有降壓、降尿蛋白、改善腎衰和心衰的作用，在腎內(nèi)科和心內(nèi)科均有一席之地。我們常說心衰治療“金三角”，除了「A+B」這兩角，第三角是醛固酮拮抗劑。只因螺內(nèi)酯比兩位小弟的心腎保護(hù)證據(jù)更多，長(zhǎng)期獨(dú)占著第三角，頗有沙庫(kù)巴曲纈沙坦舍我其誰的架勢(shì)。5.列凈類藥物
即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）列凈也有降血糖、降尿蛋白、改善腎衰和心衰的作用，未來可能與普利/沙坦類藥物一道作為慢性腎臟病的基礎(chǔ)藥物，講過很多了，不多贅述。值得一提的是，這個(gè)月，列凈又取得了兩項(xiàng)成果：治療舒張性心衰與慢性腎臟病4期有效。EMPEROR-Preserved研究初步結(jié)果顯示：恩格列凈改善了射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）——又叫舒張性心力衰竭（心臟無論是收縮障礙，還是舒張障礙，都會(huì)導(dǎo)致心臟泵血不足。）以上藥物都只能改善收縮性心衰，長(zhǎng)期以來，舒張性心衰無藥可治。雖然螺內(nèi)酯和沙庫(kù)巴曲纈沙坦正在或已經(jīng)通過了舒張性心力衰竭的適應(yīng)癥審批，但它們的研究結(jié)果只是“可能”有效，并未證實(shí)，實(shí)乃無藥可醫(yī)之下的權(quán)宜之計(jì)（就像中美各自批準(zhǔn)的抗老年癡呆藥物，有用嗎？可能吧，無人能確定，但不批又沒其它辦法）。EMPEROR-Preserved研究，證實(shí)了恩格列凈可改善舒張性心衰，攻克了心衰領(lǐng)域的最后一塊壁壘。另一件事，達(dá)格列凈治療慢性腎臟病第4期仍然有效。4期是患者進(jìn)展到5期尿毒癥之前的最后一個(gè)時(shí)期，可用的藥物不多，即使是普利/沙坦類藥物是否應(yīng)該使用也有爭(zhēng)議。這個(gè)月，《美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)》發(fā)表了《達(dá)格列凈在腎病4期的效果》，又是一項(xiàng)DAPA-CKD試驗(yàn)的亞組分析。研究分析了達(dá)格列凈在腎小球?yàn)V過率降低到25之后的效果。腎臟終點(diǎn)是腎小球?yàn)V過率降低50%，以及進(jìn)展到尿毒癥（透析、腎移植）。結(jié)果表明：腎小球?yàn)V過率降低到25之后，達(dá)格列凈可使腎臟、心血管和死亡率終點(diǎn)分別減少29%、17%和32%，減慢腎小球?yàn)V過率下降速度36%，表明達(dá)格列凈即使是在第4期，仍然保持著與各腎功能階段一致的益處，且沒有風(fēng)險(xiǎn)增加。DAPA-CKD試驗(yàn)是金礦嗎，成果挖出來一波一波又一波，停不下來了。即胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RAs）對(duì)于伴有糖尿病的腎病患者，肽類降糖藥可以降血糖、降尿蛋白、改善心衰和腎衰，但不用于不伴有糖尿病的腎病患者。值得一提的是，最近司美格魯肽（原名索馬魯肽，即利拉魯肽周制劑）取得了減肥的適應(yīng)癥，對(duì)肥胖患者是一個(gè)好消息。它原本是利拉魯肽（每日一次），做成了周制劑（每周一次），方便給藥。對(duì)于伴有心衰的慢性腎臟病患者，可視不同病情，優(yōu)先考慮以上具有腎臟和心臟雙重保護(hù)作用的藥物。
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