分娩期并發(fā)癥
一、子宮破裂
子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。
一、病因
1.胎先露下降受阻導(dǎo)致梗阻性難產(chǎn)(如嵌頓性肩先露)：最常見原因。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
1.先兆子宮破裂四大主要表現(xiàn)：病理縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心率異常和血尿(這是產(chǎn)科唯一出現(xiàn)血尿的地方)。
病理縮復(fù)環(huán)常見于先兆子宮破裂、嵌頓性肩先露；子宮痙攣性狹窄環(huán)見于不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)；子宮板狀硬見于Ⅲ度胎盤早剝；血尿見于先兆子宮破裂。
2.子宮破裂：
（1）不完全性子宮破裂：是指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整(子宮里面的東西流不到腹腔里面)。
（2）完全性子宮破裂：是指子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通(子宮里面的東西流到了腹腔里面，就形成了彌漫性腹膜炎)。
三、處理
1.先兆子宮破裂：應(yīng)立即抑制宮縮：肌注哌替啶100mg，并行剖宮產(chǎn)術(shù)。
2.子宮破裂：抗休克治療的同時(shí)，無論胎兒是否存活，均應(yīng)盡快手術(shù)治療。
二、產(chǎn)后出血
一、概念、病因
1.概念：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml稱產(chǎn)后出血，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。
2.病因：有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙4類。
（1）宮縮乏力：是產(chǎn)后出血最常見原因，產(chǎn)程延長、子宮過度膨脹等原因。
（2）胎盤因素：胎盤部分剝離、胎盤剝離后滯留、胎盤粘連、胎盤植入等。
（3）軟產(chǎn)道裂傷：急產(chǎn)，也可以引起出血，一般量不多。
（4）凝血功能障礙：妊娠合并重癥肝炎、死胎等。
（5）排除以上因素要考慮尿潴留。
二、診斷：重點(diǎn)在如何區(qū)分這四型
1.宮縮乏力：胎盤剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止，流出的血液能凝固(胎盤娩出后出血，子宮軟，輪廓不清)。
2.胎盤因素：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素(胎兒娩出后數(shù)分鐘出血，出血量大，胎盤殘留、植入等原因引起)。
3.軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即出血，血色鮮紅，量比較少。
4.凝血功能障礙：不凝血、不易止血。
三、處理：留置產(chǎn)房觀察2小時(shí)。
1.宮縮乏力：按摩子宮+縮宮素(加強(qiáng)宮縮是最有效止血方法)。
2.胎盤因素：若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤；若剝離困難疑有胎盤植入：切忌強(qiáng)行剝離，應(yīng)手術(shù)切除子宮。
3.軟產(chǎn)道裂傷：應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。
4.凝血功能障礙：補(bǔ)充凝血因子。
三、羊水栓塞
一、概念：在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞。
二、病因及病理生理
1.病因：一般認(rèn)為污染羊水中的胎兒毳毛、胎脂、胎糞進(jìn)入母體血循環(huán)引起。
2.病理生理：羊水本身是強(qiáng)凝物質(zhì)，能促使血液凝固阻塞肺毛細(xì)血管，引起肺血管及冠狀血管痙攣，導(dǎo)致肺動脈壓升高引起急性肺水腫及右心衰竭。羊水通過開放的宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入血循環(huán)。
三、臨床表現(xiàn)：在分娩過程中突發(fā)嗆咳、呼吸困難。
四、診斷：采下腔靜脈血血涂片查找羊水有形物質(zhì)可以確診。
五、處理：產(chǎn)科處理原則：先改善呼吸、循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。
1.供氧、抗過敏：抗過敏首選大劑量糖皮質(zhì)激素。
2.糾正肺動脈高壓：緩解肺動脈高壓首選罌粟堿緩慢靜注。
3.抗休克。
4.預(yù)防：破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，讓羊水慢慢流出。
四、臍帶先露與臍帶脫垂（了解）
臍帶先露和臍帶脫垂是同一個(gè)疾病的兩個(gè)階段：
1.胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露的前方，稱臍帶先露；
2.胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，稱臍帶脫垂。
處理及預(yù)防：
1.臍帶先露：經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位；初產(chǎn)婦、足先露、肩先露者應(yīng)行剖宮產(chǎn)。
2.臍帶脫垂：發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。
（1）宮口開全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)。
（2）宮頸未開全：產(chǎn)婦立即取頭低臀高位，將胎先露部上推，給予抑制宮縮藥，盡快剖宮產(chǎn)。
3.預(yù)防：B超檢查有助發(fā)現(xiàn)異常；少做肛查和陰道檢查；高位破膜。
正常產(chǎn)褥
一、產(chǎn)褥期概念
從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期，產(chǎn)褥期為6周。
二、產(chǎn)褥期母體變化
（一）生殖系統(tǒng)
1.子宮體：產(chǎn)褥期子宮變化最大，子宮復(fù)舊需6周。
（1）宮體肌纖維縮復(fù)：需要6周才能恢復(fù)正常。
（2）子宮內(nèi)膜：再生需3周，但胎盤附著部位(底脫膜)全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周。
2.子宮下段及宮頸：產(chǎn)后4周恢復(fù)至非孕時(shí)形態(tài)。
（二）乳房：急性乳腺炎在產(chǎn)后1周最容易發(fā)生。
（三）循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)
1.產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，到后來慢慢的恢復(fù)到正常，需要2～4周的時(shí)間。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，可達(dá)(15～30)×109/L，一般1～2周恢復(fù)正常，紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后3～4周降至正常。
2.產(chǎn)婦發(fā)生心衰的三個(gè)時(shí)期：①妊娠32-34周達(dá)高峰；②第二產(chǎn)程；③產(chǎn)后3天。
三、產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)
（一）生命體征
產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)略升高，不超過38℃。產(chǎn)后3-4日出現(xiàn)乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，伴37.8℃-39℃發(fā)熱，稱泌乳熱，持續(xù)4-16小時(shí)，體溫即下降，不屬病態(tài)，需排除感染引起的發(fā)熱。
（二）子宮復(fù)舊
產(chǎn)后第1日略上升至臍平，以后每日下降1～2cm，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。
（三）產(chǎn)后宮縮痛
產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱產(chǎn)后宮縮痛，以后慢慢恢復(fù)。
（四）惡露 血3漿10白21
1.正常惡露：持續(xù)4-6周，含血腥味但無臭味，總量250-500ml。
2.血性惡露：持續(xù)3～4日，含大量血液，色鮮紅。
3.漿液惡露：持續(xù)10日左右，含多量漿液，色淡紅。
4.白色惡露：持續(xù)3周，含大量白細(xì)胞，色較白。
（五）褥汗：產(chǎn)褥1周內(nèi)皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，不屬病態(tài)。
四、產(chǎn)褥期處理及保健
1.6周以內(nèi)禁止性生活；
2.恢復(fù)性生活后，應(yīng)采取避孕措施(原則是哺乳者以工具避孕為宜，不哺乳者可選用藥物避孕)。
3.產(chǎn)后檢查：產(chǎn)婦訪視至少3次：產(chǎn)婦出院后3日內(nèi)，產(chǎn)后14日，產(chǎn)后28日。
異常產(chǎn)褥
一、產(chǎn)褥感染
（一）產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念
分娩后24小時(shí)內(nèi)體溫不超過38℃算正常。產(chǎn)褥病率是指分娩24小時(shí)以后的10天內(nèi)，每日口表測體溫4次，每次間隔4小時(shí)，有2次體溫≥38℃。產(chǎn)褥病率常由產(chǎn)褥感染引起。
（二）病理及臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。
1.急性外陰、陰道、宮頸炎：葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。
2.急性子宮內(nèi)膜炎(最常見)、子宮肌炎：病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散至子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎時(shí)內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。子宮肌炎時(shí)腹痛，惡露增多呈膿性，子宮壓痛明顯，子宮復(fù)歸不良，可伴發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，白細(xì)胞明顯增高等全身感染癥狀。
3.急性輸卵管炎、急性盆腔結(jié)締組織炎：病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊并波及輸卵管，形成急性輸卵管炎。宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛和觸及炎性包塊，嚴(yán)重者整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。
4.膿毒血癥及敗血癥：感染血栓進(jìn)入動脈引起。
5.血栓靜脈炎：下肢血栓靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。
二、晚期產(chǎn)后出血
1.分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見。
2.主要有胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留(陰道流血多在產(chǎn)后10日發(fā)生)，子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全(常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，可反復(fù)多次)，感染，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(常在術(shù)后2-3周發(fā)生，表現(xiàn)為大量出血，可導(dǎo)致失血性休克)，產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，子宮黏膜下肌瘤等，均可引起晚期產(chǎn)后出血。
三、產(chǎn)褥中暑
1.產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境使體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)，引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，稱產(chǎn)褥中暑。
2.治療原則是立即改變高溫和不通風(fēng)環(huán)境，迅速降溫，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。迅速降低體溫是搶救成功的關(guān)鍵。
