這一條還是繼續(xù)上邊的精神來判斷是不是有燥屎。第C252和第C253條，一個(gè)是發(fā)汗而病不解，一個(gè)是下之而不解，這兩條是相對(duì)的；一個(gè)是病人發(fā)汗而邪氣沒解，可能出現(xiàn)燥屎證，一個(gè)是已經(jīng)瀉下了，瀉下了以后燥屎應(yīng)該去了吧，它還沒去，還得再下，是說明這樣的問題。一個(gè)是汗后，一個(gè)是下后。

第C252條開頭就說病人有煩熱，煩熱就是熱的比較厲害，凡是發(fā)燒的病人往往都是表閉陽郁，所以汗出則解，就給他發(fā)汗以退燒。解除了這個(gè)病就應(yīng)該好了。又.如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。.好了以后，又寒熱，就像是發(fā)瘧疾。在太陽篇講過，太陽的表邪不解，或者發(fā)汗以后，或者由于時(shí)間很長，寒熱如瘧，用桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯，發(fā)一點(diǎn)兒小汗，調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)散在表的小邪。但是，這個(gè)證還有些不同，不僅寒熱如瘧，而且日晡發(fā)熱，一到下午日晡前后的那個(gè)時(shí)間發(fā)燒，這就屬于陽明了。因?yàn)槿贞嗡l(fā)潮熱，就屬于陽明，既不屬于太陽也不屬于少陽。

這個(gè)表里之邪就比較復(fù)雜了。復(fù)雜在什么地方？既有寒熱如瘧的太陽的表邪之證，又有日晡發(fā)熱的陽明的燥熱，是表里錯(cuò)雜的一個(gè)證候，但是肯定邪氣和陽明已經(jīng)發(fā)生了聯(lián)系。這時(shí)候就要切脈了，證候再結(jié)合切脈，看看這個(gè)病屬于表還是里，側(cè)重于表還是側(cè)重于里。.脈實(shí)者，宜下之。.

如果見實(shí)脈，三部有力，按之筆筆然而強(qiáng)者，就是陽明的胃實(shí)之脈，是個(gè)實(shí)證之脈。日晡所發(fā)熱，又見脈實(shí)，這是邪氣已經(jīng)在陽明了，要考慮用下法，.宜下之.，用瀉下來解決陽明的實(shí)熱的問題。

.脈浮虛者.，浮虛就是有一點(diǎn)兒浮緩的意思，是側(cè)重太陽，應(yīng)該發(fā)汗，因?yàn)檫€在表。為什么？因?yàn)槭潜砝镥e(cuò)雜之邪，有寒熱如瘧、又有日晡發(fā)熱，憑脈辨證，通過脈來看這個(gè)證是側(cè)重于里還是側(cè)重于表。脈在辨證當(dāng)中還是很重要的，它往往起到?jīng)Q定性的作用。下之，就用大承氣湯，發(fā)汗，就應(yīng)該用桂枝湯。這是從條文來解釋，由于發(fā)汗以后邪氣解了、燒退了，然后又出現(xiàn)寒熱如瘧、日哺所發(fā)熱，就說明發(fā)汗后邪氣未解，轉(zhuǎn)屬陽明。這里有些證候，可以作為辨陽明的胃家實(shí)大承氣湯證的客觀標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是日晡所發(fā)潮熱，一個(gè)就是脈實(shí)。脈實(shí)了還發(fā)潮熱，結(jié)合上邊的繞臍痛、煩躁，就是陽明的胃家實(shí)的可下證的依據(jù)。條文是一條一條說的，我們體會(huì)要有一個(gè)內(nèi)在的聯(lián)系，把這些可下的證都聯(lián)系在一起，然后來指導(dǎo)臨床。

第C253條是經(jīng)過大下了，可能用了大承氣湯。為什么大下？意在言外，它有可下之證。.六七日不大便.，前次大下以后，又六七天不大便。.煩不解.，這個(gè)人煩躁不解。.腹?jié)M痛者.，肚子脹滿，又脹又痛。.此有燥屎也.，張仲景告訴我們了這個(gè)就是有燥屎了。已經(jīng)吃過大承氣湯大下，怎么又出現(xiàn)燥屎了？哪有那么些燥屎？張仲景說這個(gè)不奇怪，.所以然者，本有宿食故也.，本來有宿食，腸胃里本來就有食積的凝積，這個(gè)是夾雜之邪。傷寒里有四證，主證、兼證、變證、夾雜證。本有宿食，沒得陽明病以前胃腸里就有食積，這和一般陽明病成實(shí)就不一樣，所以，下過一次，沒能徹底的解決宿食的問題，經(jīng)過六七天，沒下來的宿食又和燥熱相結(jié)，就又不大便了，又化燥了、煩了，肚子脹滿又疼痛了。

這樣，還可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家講了，大承氣湯瀉下以后，還繞臍痛、拒按，肚子還有脹滿，舌苔黃還沒下去，還應(yīng)該考慮瀉下。太陽篇的汗法有一汗再汗之法，陽明病里也有一下再下的情況。從這一條，我們應(yīng)該要掌握幾個(gè)要點(diǎn)。.煩不解.，這個(gè)煩不解不是虛煩，大便不下來這個(gè)煩不好解除，而又提出來.腹?jié)M痛.，腹中脹滿疼痛。為什么說大承氣湯治痞、滿、燥、結(jié)、實(shí)？這里就說，由于燥屎不下，腹氣不通，六腑不利，所以肚子就脹滿疼痛，同時(shí)，這個(gè)病還在已經(jīng)大下之后出現(xiàn)的，往往就使醫(yī)生躊躇不決、徘徊不前，下還是不下？因?yàn)榍斑呉呀?jīng)下了，現(xiàn)在還敢用大承氣湯嗎？有很多問題。我在這里說一個(gè)事情，辨證的問題，書本是書本上的，臨床是臨床上的，書本和臨床結(jié)合起來不容易。你看這《傷寒論》，咱們今天講的條文盡講證候，沒有廢話，頂多有二三日，八九日，也就是這么個(gè)話就完了，再就是肚子脹啊，就是虛煩啊，痛啊，反正都是證候。這就是練習(xí)了，反反復(fù)復(fù)的給你這樣的刺激、這樣磨煉，教你形成了理論，形成自己的思想體系，將來到臨床你會(huì)這樣去辨證。

以前，我們傷寒教研室，有個(gè)陳慎吾老大夫，他的母親得了痢疾。老太太高齡，70多歲了。陳老那可不是一般的大夫，那是經(jīng)方派，很有點(diǎn)兒見解，看他老母親這個(gè)病，自己就念叨，應(yīng)當(dāng)吃個(gè)大柴胡湯下一下，這個(gè)方子就不敢開。那個(gè)時(shí)候《傷寒論》的專家，看出來就不敢開，后來他把胡希恕胡老請(qǐng)去了，這么一看，胡老說趕快開大柴胡湯吧，舌苔都黃了，腸胃里的熱都凝結(jié)了。陳老這時(shí)候有膽量了，所以馬上就開了，吃了就好了。我說這個(gè)什么用意？很不容易。當(dāng)然是了，因?yàn)樗撬夏赣H，歲數(shù)那么高，70多歲了，大柴胡湯里有大黃，有枳實(shí)，這個(gè)藥的劑量也很大的，瀉下的作用也很強(qiáng)的。總怕用的不對(duì)，對(duì)老年人有妨礙，就躊躇不前了，就徘徊不定啊，經(jīng)胡老一說，他的膽子就壯起來了，壯起來他就敢用了。

我們?cè)谂R床的時(shí)候往往一葉障目，前邊就是一片黑了。我們?cè)诒孀C的時(shí)候，往往那么一個(gè)問題給你打個(gè)岔，使你的思想就發(fā)生動(dòng)搖了。這個(gè)大下后，六七日不大便，前邊有個(gè)大下，很容易就想還敢用承氣湯嗎？能用嗎？以前不是吃了大承氣湯，又說大承氣湯吃了一付，大便利下邊就別吃了，再吃怕傷了脾胃，有很多問題，所以有時(shí)候就不敢用了。恰恰這一條張仲景告訴我們可以用。為什么？有宿食、有腹?jié)M痛、有煩不解。要是把上面的日晡所發(fā)潮熱、脈實(shí)、舌苔黃燥這些證候再結(jié)合進(jìn)去，還是可以下的。因此，這些陽明病的燥屎可下證，說的時(shí)候是一條一條說的。一個(gè)是繞臍痛，一個(gè)是脈實(shí)，日哺潮熱，一個(gè)是腹?jié)M拒按，但是要把它們結(jié)合起來，不要被這些條條給框住了。

這條論述燥屎內(nèi)結(jié)，證見大便乍難乍易的辨識(shí)方法與治療。

我們說用大承氣湯，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看這條還不是這樣。.大便乍難乍易.，有時(shí)候難，有時(shí)候就易，不是大便總是解不下來。這是不是大便燥結(jié)？是不是有燥屎??？這不是一個(gè)問題了。陽明這里有兩個(gè)熱，一個(gè)叫蒸蒸之熱，一個(gè)叫日晡潮熱。.時(shí)有微熱.，有時(shí)候有點(diǎn)兒輕微的發(fā)燒，.是有燥屎，可以下.，陽明病有燥熱了，津液不能存于胃中，津液偏滲，就是小便數(shù)，小便頻數(shù)?，F(xiàn)在.病人小便不利.，這個(gè)能下嗎？.喘冒不能臥者.，有一個(gè)病喘，冒就是眩冒，頭上眩冒。氣短喘氣，眩冒，躺不下。不能臥者，躺是躺不下的，當(dāng)然睡覺也睡不了。就是這么一個(gè)病，張仲景告訴我們.有燥屎也.，應(yīng)該以大承氣湯下之。

怎么知道這個(gè)病有燥屎？這里有兩個(gè)解釋方法。一個(gè)是在.大便乍難乍易.之前就有燥屎。這個(gè)人原來就有燥屎，現(xiàn)在大便怎么樣了？有時(shí)候難有時(shí)候還易，叫乍難乍易。.有燥屎也.，燥屎在大便乍難乍易以前，這不是兩個(gè)問題。原來有的燥屎屬于糟粕凝結(jié)而著于腸內(nèi)，不得排泄而成。現(xiàn)在的就是以后的燥屎，他還得吃東西，他還有代謝物，他的飲食的一些糟粕、一些糞便，被燥屎鎖住，有的時(shí)候不好出來，有的時(shí)候還能解下來一點(diǎn)兒，所以就出現(xiàn)大便乍難乍易的問題。這是一種解釋的方法。

另一個(gè)解釋，因?yàn)殛柮鞑∮性锸?，有燥屎就有燥熱，那么燥屎化熱就有下滲，下滲就是腸子里的津液被燥熱逼迫得旁流、下滲，大便有的時(shí)候還乍易。這個(gè).乍易.就是說由于燥屎逼迫腸子里的津液，津液有點(diǎn)兒下滲，所以大便有的時(shí)候還容易點(diǎn)兒。這是以.燥熱逼迫津液.作注解。所以解釋.大便乍難乍易.有兩種情況，一個(gè)是從新舊的大便來說的，原來的大便就凝結(jié)成燥屎，新的大便還沒到燥屎的程度，所以還可以排泄出來。但是里有燥屎，有時(shí)候排泄也不痛快，這叫乍難乍易。

這個(gè)地方的小便不利屬于燥熱傷了津液，而不是津液還于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就沒有小便了，是這樣的小便不利?？傊?，腸子里邊有燥屎，有燥熱，傷了津液，小便就不利，阻礙了大便，所以大便就乍難，有的時(shí)候津液下滲，大便可能就乍易。.時(shí)有微熱.，因?yàn)樵餆崮Y(jié)于內(nèi)，熱甚于內(nèi)，在外見反微。燥熱凝結(jié)在里，在腸子里成了內(nèi)結(jié)的樣子，外邊邪氣就少了一點(diǎn)兒，只是微熱，不是很大的熱。.喘冒不得臥.，因?yàn)槲改c之氣阻塞不通，腑氣不利，肺氣不能下降，所以又喘，頭上又眩冒、躺不下，這是個(gè)實(shí)證。這是一個(gè)氣阻，燥熱阻塞，肺氣不降，燥熱上蒸。所以這個(gè)，也是有燥尿也，.宜大承氣湯.。

看來，這一條就不很典型了。用大承氣湯治療燥屎，證候表現(xiàn)不是很典型。我們?cè)谂R床上能不能辨認(rèn)出這個(gè)不典型的燥屎？也能辨認(rèn)出來。一個(gè)是張仲景這個(gè)條文給我們指出來的，大便乍難乍易，微熱，還是一個(gè)特殊的癥狀，喘冒不能臥。既然是喘冒不能臥、腑氣阻塞、肚子痛、繞臍痛、腹?jié)M痛、舌苔黃、脈沉實(shí)這些癥狀和表現(xiàn)，自然在他的文字以外了。結(jié)合這個(gè)可下證的一些主要的證候，我們有這個(gè)條文的指導(dǎo)，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不得臥，這個(gè)證候是可以掌握的。

從第C250條到第C254條，不同程度地反映陽明胃家燥實(shí)的可下證，從各個(gè)不同角度的來闡述。所以這個(gè)大便乍難乍易，大家要記住了。陽明病胃家實(shí)并不是說都是燥結(jié)的，有的時(shí)候還有乍難乍易的問題。將來到少陰篇，大便還下利清水，色純青，這人還拉稀。拉的什么？拉的是清水。還得用大承氣湯。那個(gè)比這個(gè)還厲害，這是大便乍難乍易，沒拉稀。少陰病的三急下，那里大承氣湯證有一個(gè)下利清水，色純青，也就是熱結(jié)旁流。熱結(jié)旁流也得用瀉下，是通因通用之法。我們要掌握病機(jī)，不要看現(xiàn)象。這是幾條講陽明病的可下證，陽明病的大承氣湯證，陽明病的燥屎證。大承氣湯是治燥屎的，這些都是有燥屎，就不提什么大便硬的問題了，不用小承氣湯、不用調(diào)胃承氣湯，就用大承氣湯。大承氣湯是治燥屎的，小承氣湯是治大便硬的，調(diào)胃承氣湯是和胃而通腸的，這三個(gè)是不一樣的。