作者：卓正醫(yī)療風(fēng)濕免疫科余金泉醫(yī)生
來源：“余金泉醫(yī)學(xué)科普”微信公眾號
醫(yī)者如武者，都希望手上能有好武器可用，2013年非布司他在中國上市，余醫(yī)生第一時間就擁有了這一降尿酸的新武器，并以此為契機(jī)作為主要創(chuàng)辦者之一開立了痛風(fēng)專病門診，源于深圳地區(qū)特點，痛風(fēng)患者選擇非布司他治療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超乎想象，使用至今近四年，已積累了較多的經(jīng)驗和心得。前面關(guān)于痛風(fēng)的科普文章寫了不少，但雖然大家強(qiáng)烈要求撰文介紹非布司他，卻一直遲遲沒有落筆。近日，余醫(yī)生關(guān)于非布司他的兩個研究論文，均已被SCI期刊接收，故撰文科普此藥，也把自己的研究結(jié)果與大家分享。
非布司他的適應(yīng)證是：適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。
非布司他治療痛風(fēng)患者高尿酸血癥的適應(yīng)證是毋庸置疑的，但對于無臨床癥狀的高尿酸血癥，是否需要使用，則應(yīng)根據(jù)高尿酸血癥患者的血尿酸水平和是否存在心血管危險因素綜合判斷。
說明書中非布司他的推薦劑量是40mg或80mg，每日一次口服。說明書推薦非布司他的起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（約357μmol/L），建議劑量增至80mg，每日一次。
筆者研究了306例使用非布司他降尿酸治療的痛風(fēng)患者，我們的數(shù)據(jù)提示，對于中國的痛風(fēng)患者，使用非布司他40mg，每日一次，大多數(shù)患者可在4周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血尿酸值。痛風(fēng)降尿酸治療是個長期的過程，我們要做的是打持久戰(zhàn)，并不要求急于在2周內(nèi)就使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，而且也無數(shù)據(jù)提示在2周內(nèi)快速達(dá)標(biāo)可以改善痛風(fēng)患者的長期預(yù)后，基于以上考慮，筆者建議非布司他起始劑量為40mg，每日一次，使用4周血尿酸水平不達(dá)標(biāo)，再考慮增加劑量。
非布司他降尿酸治療的效果是確切的，優(yōu)于別嘌醇和苯溴馬隆，這在既往的一些研究中都已明確。說起非布司他，大家的印象都是有效且副作用小，但是，但凡是個藥，就會有相應(yīng)的副作用，使用非布司他有什么不良反應(yīng)是需要醫(yī)生和患者特別注意的？
既往國外研究中，關(guān)于非布司他的不良反應(yīng)，有三方面可能值得我們關(guān)注。
首先，是非布司他的肝功能損害。使用非布司他降尿酸治療導(dǎo)致中止治療最常見的不良反應(yīng)是肝功能損害。就此，筆者分析了非布司他治療與肝功能損害相關(guān)的危險因素，來自痛風(fēng)門診的306例患者隨診半年的研究數(shù)據(jù)表明：年齡、飲酒、他汀類藥物的使用、脂肪肝以及基礎(chǔ)的腎功能損害是使用非布司他發(fā)生肝功能損害的危險因素。據(jù)此，研究確立了預(yù)測模型，通過對照nomogram我們可初步判斷患者用藥過程發(fā)生肝功能損害的風(fēng)險，對于風(fēng)險高的患者，非布司他應(yīng)選擇更低的起始劑量，使用過程增加肝功能的監(jiān)測以減少發(fā)生風(fēng)險。
使用nomogram圖可計算使用非布司他患者出現(xiàn)肝功能損害的風(fēng)險。例如，根據(jù)患者的年齡，可得到對應(yīng)的分?jǐn)?shù)，每個指標(biāo)對應(yīng)的分?jǐn)?shù)總和對可對應(yīng)相應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。
使用ROC曲線判斷該預(yù)測模型的檢驗效能，曲線下面積為0.8424，提示該預(yù)測模型可較好的預(yù)測使用非布司他患者出現(xiàn)肝功能損害的風(fēng)險。
非布司他使用的第二個常見不良反應(yīng)是可能增加痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險。因此，規(guī)范的診療指南推薦使用非布司他的同時使用秋水仙堿、非甾類抗炎藥或激素預(yù)防性抗炎。但是，目前現(xiàn)行指南中，僅秋水仙堿和非甾類抗炎藥的預(yù)防性抗炎是有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的，但都是針對別嘌醇降尿酸治療的預(yù)防性抗炎研究居多，并沒有專門針對使用非布司他的患者進(jìn)行相關(guān)研究。筆者研究了使用非布司他期間預(yù)防性抗炎方案的選擇問題，一共入組273例使用非布司他降尿酸的痛風(fēng)患者，結(jié)果提示使用秋水仙堿和激素預(yù)防性抗炎的病人，痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)較未使用預(yù)防性抗炎者均明顯減少，且發(fā)作的疼痛程度減輕。而使用秋水仙堿者發(fā)生急性發(fā)作的次數(shù)又低于使用激素者。并且，使用預(yù)防性抗炎措施，并未增加患者的不良反應(yīng)?；谘芯繑?shù)據(jù)，筆者認(rèn)為秋水仙堿和激素均可有效降低痛風(fēng)急性發(fā)作的發(fā)作頻次和嚴(yán)重程度，首選秋水仙堿。研究中推薦秋水仙堿用量0.5mg每日一次，激素為相當(dāng)于等量潑尼松7.5mg每日一次。
非布司他使用第三個可能存在的不良反應(yīng)是心血管風(fēng)險。既往國外研究表明，非布司他80mg每日一次用藥可增加心血管風(fēng)險，而40mg每日一次用藥組則與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異。也是基于大部分中國人群使用非布司他40mg每日一次已可以有效控制血尿酸水平，故筆者建議，使用非布司他治療時，是否急于將非布司他加量至80mg每日一次，確實是值得商榷并且需要進(jìn)一步研究數(shù)據(jù)支持的。
筆者一直強(qiáng)調(diào)，對于任何一個疾病，都沒有絕對的好藥，任何藥物，都需要充分了解其作用與副作用，在臨床中根據(jù)患者的個體化情況選擇用藥。痛風(fēng)的治療也是如此，目前國際主流指南推薦降尿酸治療的一線用藥為別嘌醇和非布司他，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況，選擇最適合的方案。
