有讀者反饋說(shuō)余醫(yī)生很久沒(méi)有寫痛風(fēng)與高尿酸血癥相關(guān)的話題了~怪我咯？可是筆者覺(jué)得之前已經(jīng)幾乎把痛風(fēng)與高尿酸血癥講透了。應(yīng)讀者要求，今天整理總結(jié)一下痛風(fēng)與高尿酸血癥相關(guān)問(wèn)題。
Q&A詳解痛風(fēng)與高尿酸血癥
1.什么是痛風(fēng)？
痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性代謝性疾病，其臨床特征是：高尿酸血癥及由此引起的反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、出現(xiàn)痛風(fēng)石、尿酸性尿路結(jié)石和間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎衰竭。
2.中國(guó)大概有多少痛風(fēng)患者？
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)高尿酸血癥發(fā)病率高達(dá)13.3%，痛風(fēng)發(fā)病率則為1.1%。按此數(shù)據(jù)，按14億的人口基數(shù)計(jì)算的話，中國(guó)人群高尿酸血癥1.86億，其中痛風(fēng)患者1540萬(wàn)。
3.痛風(fēng)的病因是什么？
痛風(fēng)的病因是高尿酸血癥，沒(méi)有高尿酸血癥就沒(méi)有痛風(fēng)！正常人體血液里尿酸的飽和度大概為400μmol/L左右，當(dāng)血液尿酸濃度超過(guò)了飽和度，就會(huì)析出尿酸鹽結(jié)晶沉積到關(guān)節(jié)、骨頭處。每次有什么原因，比如高嘌呤飲食引起了血尿酸水平再升高，就會(huì)有新結(jié)晶沉積；或者有什么原因，比如爆發(fā)式的劇烈運(yùn)動(dòng)、或者不正確的服用別嘌醇、非布司他等降尿酸藥物，引起尿酸水平驟降，已經(jīng)沉積的結(jié)晶就會(huì)溶解——不管是晶體的新沉積、還是溶解，都會(huì)引起已經(jīng)沉積的尿酸鹽結(jié)晶的不穩(wěn)定，趨化釋放炎癥因子，觸發(fā)無(wú)菌性炎癥，于是痛風(fēng)發(fā)作。
4.典型的痛風(fēng)發(fā)作是怎么樣的？
5.痛風(fēng)不治療有什么后果？
痛風(fēng)易復(fù)發(fā), 反復(fù)發(fā)作后, 可累及多個(gè)關(guān)節(jié)，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。高尿酸血癥除了可能引發(fā)痛風(fēng)外，還與肥胖、高血壓病、冠心病、高脂血癥、脂肪肝和糖尿病等代謝相關(guān)疾病有密切的關(guān)系。少數(shù)患者以腎結(jié)石起病, 可有腰痛、血尿等癥狀, 嚴(yán)重者還可引起腎功能衰竭、腎小球局灶節(jié)段硬化、腎間質(zhì)纖維化等病變。越來(lái)越多的證據(jù)表明, 高尿酸血癥會(huì)加速腎功能衰竭的速度。簡(jiǎn)而言之，如果痛風(fēng)長(zhǎng)期放任不管，那么明天損害的就是身體的重要臟器——心臟病、糖尿病、脂肪肝、腎衰竭不會(huì)缺席！
6.痛風(fēng)治療的靶點(diǎn)是什么？
前面已經(jīng)回答了，痛風(fēng)的病因是高尿酸血癥，因此治療的靶點(diǎn)是控制尿酸。
7.痛風(fēng)可以治愈嗎？
這個(gè)問(wèn)題看個(gè)人對(duì)痛風(fēng)治愈標(biāo)準(zhǔn)的理解。
如果治愈的標(biāo)準(zhǔn)是不再發(fā)作，那如上個(gè)問(wèn)題回答的，通過(guò)系統(tǒng)控制尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，我們是可以做到痛風(fēng)不再發(fā)作的。
但是，如果治愈的標(biāo)準(zhǔn)是不需要服用降尿酸藥物。那很遺憾，臨床中僅小部分人最后可以僅通過(guò)生活方式干預(yù)把尿酸控制在達(dá)標(biāo)范圍，大部分人還是需要長(zhǎng)期以最小有效劑量維持血尿酸水平的。
8.血尿酸是不是越低越好？
其實(shí)，尿酸也不是個(gè)十惡不赦的壞家伙，尿酸在人類進(jìn)化歷史中也存在其積極作用。當(dāng)人還在四肢爬行時(shí)尿酸是不高的，進(jìn)化過(guò)程中人類尿酸酶發(fā)生突變，突變后人類尿酸酶無(wú)法降解尿酸，于是血液中尿酸濃度升高。血液尿酸濃度的升高對(duì)血壓的維持起到了積極的作用，為人類直立行走做出了貢獻(xiàn)。另外，近年來(lái)，也有研究表明，尿酸對(duì)人類智力也有積極的貢獻(xiàn)。2014年的高尿酸血癥專家共識(shí)也提出了，尿酸并不是越低越好，降尿酸過(guò)程尿酸不宜控制低于180μmol/L。
9.控制尿酸有什么藥物？
美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）指南及多國(guó)治療推薦中，首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可以聯(lián)合用藥。而中國(guó)和日本的指南則推薦抑制生成及促尿酸排泄藥（苯溴馬?。┚且痪€用藥。
10.別嘌醇有什么優(yōu)缺點(diǎn)？
別嘌醇是最經(jīng)典的降尿酸治療藥物，優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，作用效果確切，劑量可調(diào)控，根據(jù)個(gè)體耐受性，從100mg/D到600mg/D調(diào)整藥物用量。缺點(diǎn)是該藥存在一定的肝腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，但這并不是我們所擔(dān)心的，只要規(guī)律監(jiān)測(cè)，別嘌醇所致的肝腎功能損害屬于可控范圍。我們更為擔(dān)心的，是別嘌醇的嚴(yán)重過(guò)敏現(xiàn)象，約2%的人對(duì)別嘌醇過(guò)敏，其中1%屬于嚴(yán)重過(guò)敏，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Stevens-Johnson綜合征（SJS），甚至威脅生命。然而，得益于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在歐美、香港及筆者所在的卓正診所，均要求使用別嘌醇前需檢測(cè)HLA-B*5801基因，預(yù)期判斷患者用藥可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，大大提高了用藥的安全性。不過(guò)，需要指出的是，HLA-B*5801基因篩查正常也并不能完全排除SJS的風(fēng)險(xiǎn)，有HLA-B*5801基因篩查正常但發(fā)生SJS的文獻(xiàn)報(bào)道。
11.非布司他有什么優(yōu)缺點(diǎn)？
2013年非布司他在中國(guó)上市，其優(yōu)點(diǎn)是降尿酸治療療效確切，優(yōu)于別嘌醇和苯溴馬隆。而且，對(duì)腎功能損傷更小，SJS的風(fēng)險(xiǎn)也低于別嘌醇。
說(shuō)到缺點(diǎn)，現(xiàn)有的研究中，關(guān)于非布司他的不良反應(yīng)，有三方面比較值得我們關(guān)注。
首先，是非布司他的肝功能損害，使用非布司他降尿酸治療導(dǎo)致中止治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是肝功能損害，非布司他治療出現(xiàn)肝功能損害概率與別嘌醇相當(dāng)。
筆者分析了非布司他治療與肝功能損害相關(guān)的危險(xiǎn)因素，來(lái)自痛風(fēng)門診的306例患者隨診半年的研究數(shù)據(jù)表明：年齡、飲酒、他汀類藥物的使用、脂肪肝以及基礎(chǔ)的腎功能損害是使用非布司他發(fā)生肝功能損害的危險(xiǎn)因素。據(jù)此，研究確立了預(yù)測(cè)模型，通過(guò)對(duì)照nomogram我們可初步判斷患者用藥過(guò)程發(fā)生肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高的患者，非布司他應(yīng)選擇更低的起始劑量，使用過(guò)程加強(qiáng)肝功能的監(jiān)測(cè)以減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
非布司他使用的第二個(gè)常見(jiàn)不良反應(yīng)是可能增加痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)問(wèn)題通過(guò)規(guī)范預(yù)防性抗炎治療可避免。
12.苯溴馬隆有什么優(yōu)缺點(diǎn)？
苯溴馬隆的降尿酸治療作用力度其實(shí)一點(diǎn)也并不遜色，尤其中國(guó)人群中，部分患者起病是由于尿酸排出的減少，對(duì)這部分患者，使用苯溴馬隆效果相當(dāng)好。苯溴馬隆50mg-100mg/D一般即可取得較好的降尿酸治療作用，達(dá)標(biāo)后緩慢減量，多數(shù)病人可減量至25-50mg/D維持。
13.什么是預(yù)防性抗炎治療？
如前面說(shuō)的，開(kāi)始降尿酸治療后，尿酸急劇下降的時(shí)候，也會(huì)誘發(fā)急性發(fā)作。因此，目前國(guó)際指南推薦，開(kāi)始使用降尿酸治療藥物，建議同時(shí)服用小劑量秋水仙堿預(yù)防性抗炎（如有禁忌，也可以選擇NSAID或激素），這樣可以大大減少降尿酸治療過(guò)程中痛風(fēng)的急性發(fā)作，大大減少患者的痛苦，提高幸福感從而提高依從性。秋水仙堿預(yù)防性抗炎0.5-1mg/D用量，安全性較高，預(yù)防性抗炎應(yīng)維持至降尿酸達(dá)標(biāo)后3-6個(gè)月（預(yù)防性抗炎總療程6個(gè)月）方可停藥。
14.秋水仙堿是不是很毒？
秋水仙堿是痛風(fēng)常用藥物，在痛風(fēng)急性期，秋水仙堿是“救火隊(duì)員”，然而由于一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，此經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的好藥，卻長(zhǎng)期被妖魔化了，中國(guó)人普遍覺(jué)得該藥“很毒”。
誤會(huì)，首先來(lái)自藥品說(shuō)明書(shū)。秋水仙堿的藥物說(shuō)明書(shū)的用法用量說(shuō)明：口服。急性期：成人常用量1.一次1mg，一日3次，癥狀緩解過(guò)后酌情減量或2.每1-2小時(shí)服0.5-1mg，直到關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。治療量24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)6mg，并在48小時(shí)內(nèi)不需服本品。以后每日量為0.5-1.5mg，分次服用，共7-14天。
這里問(wèn)題就來(lái)了，以上用法，是過(guò)去十幾二十年前的用法了，很可惜，循證醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，以上用法由于副作用太大，已經(jīng)被風(fēng)濕免疫科醫(yī)生遺棄近10年了，但是，藥物說(shuō)明書(shū)竟然一直沒(méi)有修改！
那么，服用秋水仙堿正確的“姿勢(shì)”應(yīng)該是怎么樣的？其實(shí)，循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)，痛風(fēng)急性發(fā)作期，可以這樣用藥：1.一次給予負(fù)荷量1mg，1小時(shí)后加用0.5mg，此后，每12小時(shí)0.5mg用藥；2.0.5mg，一日3次用藥；癥狀緩解后減藥停藥。
按照正確的使用“姿勢(shì)”，跟藥物說(shuō)明書(shū)用法相比，對(duì)痛風(fēng)的抗炎治療作用是一樣的，但是，副作用卻大大減小了。
綜上所述，國(guó)內(nèi)，很多患者擔(dān)心秋水仙堿使用的安全問(wèn)題，其實(shí)，小劑量預(yù)防性抗炎是相對(duì)安全的。在美國(guó)，對(duì)于許多患者及其臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用秋水仙堿的最大問(wèn)題是經(jīng)濟(jì)成本。在美國(guó)只有一個(gè)生產(chǎn)商的品牌獲批使用，據(jù)報(bào)告FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品的成本為每片4.30美元。
15.怎么樣使用秋水仙堿更有效？
秋水仙堿是痛風(fēng)急性期的“特效”用藥，但是一般在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)，最遲不超過(guò)48小時(shí)內(nèi)用藥作用比較好，超過(guò)了72小時(shí)用藥效果可能就沒(méi)那么好了。
16.痛風(fēng)急性期有什么藥物可以選擇？
如上所述，秋水仙堿是急性期治療可以選擇的藥物，此外，還可以選擇非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素。治療藥物的選擇取決于患者現(xiàn)在存在的共患病、過(guò)去治療的療效以及患者的選擇，可在醫(yī)生指導(dǎo)下共同決定用藥。
17.生活方式干預(yù)手段有哪些？
一起實(shí)踐以下口訣，讓痛風(fēng)無(wú)所遁形吧——“管住嘴、邁開(kāi)腿、降體重、多喝水、規(guī)律生活、適量用藥”。
一、管住嘴
①限酒與忌口同樣重要：
關(guān)于飲酒，我們的建議是：啤酒和烈酒，禁止；紅酒，限制，如果真的想喝一點(diǎn)點(diǎn)，那就淺嘗輒止吧！
②合理均衡膳食
減少高嘌呤食物的攝入；
鼓勵(lì)進(jìn)食乳制品、植物蛋白（豆類和豆制品）；
減少富含果糖飲料的攝入；
減少脂類攝入；
增加新鮮蔬菜的攝入。
需要特別指出的是以往認(rèn)為豆類是高嘌呤食物，但新的研究表明豆類尤其是豆制品不但不會(huì)引起血尿酸水平升高，反而可降低血尿酸，它們是痛風(fēng)的保護(hù)因素。其機(jī)制主要是由于豆類同時(shí)具有增加血尿酸和促進(jìn)尿酸排泄的作用，且以后者的作用更為顯著，而且在豆類加工為豆制品時(shí)嘌呤會(huì)有一部分流失，所以對(duì)豆制品的攝入要鼓勵(lì)而不是限制。
此外，西方有研究表明櫻桃/車?yán)遄佑薪档脱蛩幔瑴p少痛風(fēng)發(fā)作的作用。
二、邁開(kāi)腿、降體重、多喝水
規(guī)律運(yùn)動(dòng)不但有利于尿酸的代謝，對(duì)減體重、血脂血糖控制多方面均有益處。建議每周3-4次每次30-50分鐘的運(yùn)動(dòng)，可以是跑步、騎單車、游泳，運(yùn)動(dòng)量宜逐步增加，以不覺(jué)得過(guò)度勞累為最合適。但應(yīng)注意防止過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)或突然受涼?？刂骑嬍?、增加運(yùn)動(dòng)有利于體重控制，降體重又可以減少痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，形成正循環(huán)，棒棒噠。另外，還應(yīng)大量飲水，每天2000-2500ml水分的攝入，尿酸排泄妥妥的。
三、規(guī)律生活
18.各種食物嘌呤含量？
各類食物嘌呤含量一覽
① 含嘌呤最高（150-1000mg/100g）：
海產(chǎn)及魚(yú)類：鳳尾魚(yú)，沙丁魚(yú)，鯖魚(yú)，白鯧魚(yú)，鰱魚(yú)，白帶魚(yú)，鯊魚(yú)，草蝦等。牡蠣、蚌蛤、扇貝、青口貝等貝類食物。
肉類：部分肉類如小牛肉、羊羔肉、乳豬肉，動(dòng)物內(nèi)臟如腦、肝臟、腎臟、心臟等。鵝肉。蔬菜：香菇干，紫菜干等。
② 含嘌呤較高（50-150mg/100g）：
海產(chǎn)及魚(yú)類：其他有殼類海鮮如蝦、蟹，鰻魚(yú)，鯉魚(yú)，鱔魚(yú)，草魚(yú)，秋刀魚(yú)，烏賊，鮑魚(yú)等。除①所列的其他魚(yú)類。
肉類：肉類如豬肉、牛肉、羊肉，野味如野雞、兔肉、鹿肉，禽類如雞肉、鴨肉，肉湯。
蔬菜：蘆筍，花菜，茼蒿菜，皇帝菜，四季豆，豌豆，海藻，海帶，菇類和菌類，菠菜等。
其他：豆干、豆類，麥芽及麥麩。菌蛋白（素齋）。栗子，蓮子，杏仁，枸杞，花生，腰果，芝麻等。
③ 含嘌呤較低（0-50mg/100g）:
主食：奶類，堅(jiān)果，蛋類，米飯、面條及河粉，面包和麥片，玉米，馬鈴薯，甘薯，芋頭。
海產(chǎn)及魚(yú)類：海參、海蜇皮。
蔬菜類：白菜、欖菜、芥藍(lán)菜、芹菜、雪里紅、韭菜、韭菜花、小黃瓜、冬瓜、絲瓜、茄子、青椒、胡蘿卜、蘿卜、洋蔥、番茄、蔥、木耳、豆芽、葡萄干、蒜頭、辣椒等。
水果類：橘子、柳丁、檸檬、蓮霧、葡萄、蘋果、楊桃、芒果、木瓜、枇杷、鳳梨、番石榴、桃子、李子、西瓜、番茄、香蕉等水果。
脂類：蛋糕和餅干，巧克力，冰淇淋，奶油、黃油等脂類。
其他：豆腐，豆?jié){。
備注：需要指出的是，食物嘌呤含量?jī)H供參考，而并非金科玉律，具體飲食注意細(xì)節(jié)參照上述合理均衡膳食原則。比如：含嘌呤含量高的豆類及豆制品的攝入，目前循證醫(yī)學(xué)要鼓勵(lì)而不是限制；對(duì)于嘌呤含量低的脂類食物，循證醫(yī)學(xué)建議減少攝入。
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