2017 版 ACR 甲狀腺影像報告
和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TI-RADS）
TI-RADS 如何規(guī)范、高效地進(jìn)行臨床應(yīng)用和科學(xué)研究涉及到多個環(huán)節(jié)，今天就如何 提高結(jié)節(jié)特征描述的準(zhǔn)確性和一致性 進(jìn)行解讀，明天主要探討輔助評分的3個要點。
一、提高結(jié)節(jié)特征描述的準(zhǔn)確性和一致性
規(guī)范描述和精準(zhǔn)區(qū)分不同超聲征象分類，是正確應(yīng)用 TI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)的基本前提。ACR TI-RADS 委員會最初將 9 個超聲特征范疇列入研究討論，包括：結(jié)節(jié)成分、回聲、囊實成分特征、形態(tài)、大小、邊緣、暈環(huán)、強回聲和血流。經(jīng)過合并和篩選，最后納入以下 5 個方面。
1 成分
指結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，即實性及囊性成分的組成比例。分為 4 類：
囊性或幾乎完全囊性，0 分。
海綿狀：由多發(fā)的微小囊性成分組成，占結(jié)節(jié)體積的 50% 以上，0 分。
囊實混合性：分為以實性為主和以囊性為主，1 分。
實性或幾乎完全實性，2 分。
海綿狀結(jié)節(jié)是指存在非常小的囊泡，類似于濕海綿中充滿液體的空間，至于結(jié)節(jié)存在囊泡比例多少則尚無定論。根據(jù) ACR 詞典的定義，至少應(yīng)有超過結(jié)節(jié)體積 50% 的微小囊性成分。此外，若存在鈣化時也不應(yīng)歸類為海綿狀，但還需注意微小囊泡后方的囊壁易被誤診為微小鈣化灶。
實性結(jié)節(jié)、囊實混合性結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié)的區(qū)分具有連續(xù)性，因此在鑒別上有一定難度。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)有出血成分時可能影響囊性或?qū)嵭缘膮^(qū)分，可應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行鑒別。
對于實性結(jié)節(jié)，ACR TI-RADS 沒有明確規(guī)定實性成分的比例，但「使用指南」中指出總體原則應(yīng)掌握在囊性成分不超過結(jié)節(jié)體積的 5% 則可定義為實性結(jié)節(jié)。囊性結(jié)節(jié)同理。
對于囊實性混合結(jié)節(jié)，根據(jù)「使用指南」描述可以理解為囊性成分和實性成分均大于 5% 時即可視為囊實混合性，其中最重要的是評估實性部分。實性成分的位置和形狀雖然不影響評分，但仍是影響臨床決策的參考因素。
位置是指實性部分在結(jié)節(jié)內(nèi)部的相對位置及對稱性，若實性部分呈偏心、貼壁、靠近液性部分，則惡性風(fēng)險增加；反之，若實性部分的位置相對對稱、均勻分布，則惡性風(fēng)險降低。
形狀是指實性部分和囊性部分交界的邊緣，若邊緣不規(guī)則、呈分葉狀，惡性風(fēng)險增加；反之，若邊緣光滑，惡性風(fēng)險降低。
還有學(xué)者指出當(dāng)實性部分與囊壁之間呈銳角的話，惡性風(fēng)險增加。
當(dāng)存在以上這些可疑征象時，即使沒有滿足評分體系，仍可視情況行 FNA 評估。此外，實性部分存在強回聲灶，惡性風(fēng)險增加且可能影響評分，當(dāng)由于鈣化導(dǎo)致成分不能確定時，計 2 分。
2 回聲
指結(jié)節(jié)內(nèi)實性部分（非鈣化）的回聲水平，參照物為相鄰的甲狀腺組織。分為 4 類：
高回聲：回聲水平高于甲狀腺組織，1 分。
等回聲：回聲水平與甲狀腺組織相近，1 分。
低回聲：回聲水平低于甲狀腺組織，2 分。
極低回聲：回聲水平低于鄰近頸前肌肉，3 分。
回聲參照物為緊鄰結(jié)節(jié)的周圍腺體通常較為直觀。但需注意，回聲水平高低可能很大程度上受掃描參數(shù)的影響，尤其是增益、頻率、對數(shù)壓縮、預(yù)處理和后處理的參數(shù)設(shè)置。當(dāng)對成像效果存疑時，在多個切面掃描和實時分析有助于更好地評估。
由于高回聲和等回聲在 ACR TI-RADS 中均為 1 分，所以二者的區(qū)分并不十分重要。最關(guān)鍵的在于低回聲與極低回聲的區(qū)別，因為二者間具有 1 分的差值。調(diào)整增益大小是輔助評估和鑒別的實用技巧，極低回聲的結(jié)節(jié)在任一切面和參數(shù)條件下，回聲水平均明顯低于頸前肌肉。同時這種操作也有助于識別完全無回聲的囊腫，若是實性結(jié)節(jié)可呈現(xiàn)出隨增益改變而變化的回聲水平。
如果存在致密鈣化或其他因素致使回聲不能確定時，可將回聲評估為等回聲或高回聲，計 1 分。
3 形態(tài)
指結(jié)節(jié)的縱橫比，即橫切面上的前后徑與橫徑之比。分為 2 類：
縱橫比大于 1，3 分。
縱橫比小于 1，0 分。
研究表明橫切面和縱切面測量的縱橫比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。為了測量簡便一致，ACR 委員會選擇橫切面上測量的縱橫比大于 1 作為標(biāo)準(zhǔn)。
縱橫比大于 1 說明結(jié)節(jié)由前向后的生長速度大于側(cè)向生長速度，表示其生長易侵犯組織層面，因此是可疑惡性結(jié)節(jié)的最重要超聲特征之一。
有部分結(jié)節(jié)在各個切面上均呈現(xiàn)正圓形，即縱橫比等于 1 的情況，此時可將其描述為縱橫比小于 1 或不大于 1。還有少部分的結(jié)節(jié)在矢狀面上呈傾斜成像，它們更可能是圓形的，因此也建議按如上方式進(jìn)行報告。
4 邊緣
指結(jié)節(jié)與甲狀腺腺體組織或鄰近腺體外結(jié)構(gòu)的邊界或界面。分為 4 類：
光滑：結(jié)節(jié)邊緣呈完整、規(guī)則、均勻、逐漸彎曲的界面，0 分。
邊界不清：結(jié)節(jié)邊緣難以辨認(rèn)，無邊緣不規(guī)則或分葉，0 分。
分葉或不規(guī)則：結(jié)節(jié)邊緣有毛刺、鋸齒或成銳角，可有局限性圓形軟組織突入鄰近腺體組織則形成分葉，伴或不伴周圍組織浸潤，2 分。
腺外侵犯：結(jié)節(jié)邊緣延伸突破甲狀腺被膜，3 分。
評估結(jié)節(jié)邊緣時，推薦以結(jié)節(jié)最前方的邊界為準(zhǔn)，因為這是與超聲波長軸垂直正交的區(qū)域，有助于通過調(diào)整掃描深度顯示最接近傳感器的結(jié)節(jié)部分。
結(jié)節(jié)邊緣光滑或不能確定均計 0 分，因此無需刻意區(qū)分。重點在于判斷結(jié)節(jié)的實性成分是否存在分葉、成角或侵及周圍腺體組織，任何不規(guī)則邊緣均計 2 分。結(jié)節(jié)邊緣突破甲狀腺被膜被視為可疑惡性的另一重要超聲特征，計 3 分，因此不應(yīng)僅描述為結(jié)節(jié)「突出」腺體而造成誤解。
多個切面的連續(xù)掃查可顯示受侵的腺外軟組織的形態(tài)變化，而有助于評估結(jié)節(jié)是否真的存在腺外侵犯。
5 強回聲灶
指相對于周圍組織回聲顯著增加的局部病灶，大小、形態(tài)不一，單發(fā)或簇狀分布，后可伴或不伴聲影。分為 4 類：
無鈣化或有大「彗星尾征」：彗星尾征是一種混響偽像，隨深度增加回聲衰減，寬度逐漸變窄，彗尾深度大于 1 mm 時稱為大彗星尾征，0 分。
粗大鈣化：后伴聲影，可形態(tài)不規(guī)則，1 分。
周邊（環(huán)狀）鈣化：鈣化完全、部分環(huán)繞或占據(jù)結(jié)節(jié)的大部分邊緣，常遮擋結(jié)節(jié)內(nèi)部成分，2 分。
點狀強回聲：實性結(jié)節(jié)內(nèi)部存在直徑小于 1 mm 且不伴聲影的強回聲，包括實性成分內(nèi)的小彗星尾征，3 分。
粗大鈣化和周邊鈣化通常會伴有后方聲影，因此判別并不困難。
微小鈣化的辨識則相對復(fù)雜，因為點狀強回聲除了可能是乳頭狀癌的砂礫體之外，也可能是一些微小囊泡的后壁。此外，正常或非惡性的甲狀腺組織中有時也可能存在小亮點，這種情況下應(yīng)注意避免誤判為微小鈣化。唯一例外情況的是彌漫硬化型乳頭狀癌，但由于它具有顯著的特征表現(xiàn)，應(yīng)不易誤診。
此外，ACR TI-RADS 將彗星尾征分為大小兩種，大彗星尾征的偽像深度大于 1 mm，呈「V」形，與膠質(zhì)凝聚有關(guān)，在囊性或囊實性結(jié)節(jié)中常是一種良性征象，計 0 分。而實性成分中帶有小彗星尾征的情況，則應(yīng)被視為點狀強回聲，計 3 分。
需要指出的是，前 4 個征象均是取最高分為最終評分，但強回聲灶的計分方式有所不同。當(dāng)存在同一結(jié)節(jié)內(nèi)有多種類型的強回聲，應(yīng)分別列舉計分，并以所有類型鈣化的分?jǐn)?shù)總和表示最終得分。例如，同時包含粗大鈣化（1 分）和周圍鈣化（2 分）的結(jié)節(jié)將記為 3 分。
