隨著生活條件的不斷提高和健康體檢的不斷普及，越來(lái)越多的人被發(fā)現(xiàn)體內(nèi)血尿酸水平升高；那什么是高尿酸血癥？有哪些危害？對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)我們需要注意哪些問(wèn)題呢？
1、什么是高尿酸血癥：
血中的尿酸是體內(nèi)的嘌呤代謝而來(lái)；既往對(duì)高尿酸血癥的定義是：正常嘌呤飲食狀態(tài)下， 非同日兩次測(cè)量空腹血尿酸水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，即稱為高尿酸血癥；由于尿酸鹽在血液中的飽和度為420 μmol/L，即超過(guò)此值尿酸鹽就可析出并沉積在關(guān)節(jié)或軟組織處，而且不受性別影響，因此目前的專家共識(shí)和相關(guān)指南把高尿酸血癥定義為：非同日2次檢測(cè)空腹血尿酸水平，超都過(guò)420 μmol/L，即稱為高尿酸血癥，不分男女；
2、高尿酸血癥有哪些危害：
高尿酸血癥不僅僅會(huì)引起痛風(fēng)，，還與腎結(jié)石、腎病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、心血管病、腦卒中、代謝綜合征等多系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；但是實(shí)際工作中，很多人這對(duì)痛風(fēng)的急性發(fā)作比較重視，而對(duì)高尿酸血癥和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并未給予足夠的重視；因?yàn)楦吣蛩嵫Y能夠引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥， 因此建議每一個(gè)人都要終身關(guān)注自己的血尿酸水平，尤其是體檢中發(fā)現(xiàn)血尿酸升高的患者和有過(guò)痛風(fēng)發(fā)作的患者，通過(guò)飲食控制、生活方式調(diào)整、藥物使用等多種方法使血尿酸水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，實(shí)現(xiàn)血尿酸水平的終身管理、并預(yù)防和監(jiān)控合并癥的發(fā)生；做好對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)的健康宣傳和教育，做好定期篩查與監(jiān)測(cè)，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能避免高尿酸和痛風(fēng)對(duì)我們產(chǎn)生的傷害；
3、痛風(fēng)患者，到底能不能吃豆制品？
現(xiàn)在的專家共識(shí)和痛風(fēng)治療指南，不推薦也不限制豆制品的攝入； 因?yàn)槎诡惣岸怪破芬鹧蛩嵘叩淖C據(jù)尚不充分，而且豆制品因?yàn)榧庸し绞降牟煌?，嘌呤含量的差異也較大；但是臨床醫(yī)師往往還是建議：少吃豆類食物，但是豆腐、豆奶和豆?jié){等豆制品卻是可以適當(dāng)食用的；所有高尿酸血癥及痛風(fēng)患者都應(yīng)保持健康的生活方式，控制高嘌呤飲食、控制體重，增加運(yùn)動(dòng)。
4、服用降尿酸的藥物之后，尿酸正常了，能不能停用？
大部分患者需要終生進(jìn)行降尿酸治療，部分患者如果使用低劑量降尿酸藥物，就能夠長(zhǎng)期維持血尿酸達(dá)標(biāo)，而且沒(méi)有痛風(fēng)石的證據(jù)，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需要定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，必須維持血尿酸水平在目標(biāo)范圍；否則必須堅(jiān)持降尿酸治療；
5、什么是 亞臨床痛風(fēng)
高尿酸血癥患者，即使沒(méi)有任何癥狀，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積和(或)痛風(fēng)性骨侵蝕，則定義為亞臨床痛風(fēng)，并應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)治療。
6、什么是難治性痛風(fēng)
1）、單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量足療程治療，但血尿酸仍≥360 μmol/L。；
2）、接受規(guī)范化治療后，每年痛風(fēng)急性發(fā)作≥2次；
3）、存在多發(fā)性和(或)進(jìn)展性痛風(fēng)石；
符合上述三條當(dāng)中的一條，就被認(rèn)為是難治性痛風(fēng)；
對(duì)于難治性痛風(fēng)的治療：要嚴(yán)格落實(shí)患者的飲食控制和生活方式的調(diào)整，及常規(guī)治療方案的執(zhí)行情況，在此基礎(chǔ)上可使用尿酸酶制劑、白細(xì)胞介素-1或腫瘤壞死因子α拮抗劑等；如痛風(fēng)石合并局部感染、壓迫或影響生活質(zhì)量時(shí)可考慮手術(shù)治療。
7、高尿酸血癥，何時(shí)開始降尿酸治療？降到多少？
1）、無(wú)癥狀、無(wú)合并癥的高尿酸血癥患者
建議血尿酸水平≥540 μmol/L，即開始降尿酸治療；建議血尿酸控制在<420 μmol/L以下；
2）、無(wú)癥狀但是有合并癥的高尿酸血癥患者
患者雖然沒(méi)有高尿酸的相關(guān)癥狀，但是出現(xiàn)高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、腎功能損傷等合并癥，則建議當(dāng)血尿酸≥480 μmol/L，即開始進(jìn)行降尿酸治療；要把血尿酸水平控制在<360 μmol/L。
3）、 對(duì)于痛風(fēng)患者
對(duì)于已經(jīng)患有痛風(fēng)的患者，如果有：每年2次及2次以上的痛風(fēng)發(fā)作病史、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭及發(fā)病年齡<40歲等上述情況之一,而血尿酸又≥420 μmol/L時(shí)均應(yīng)開始降尿酸藥物治療，血尿酸水平至少要控制在<360 μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者應(yīng)控制在<300 μmol/L以下，但也不是越多越好，一般不建議血尿酸長(zhǎng)期低于180 μmol/L以下。對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，已經(jīng)在使用降尿酸治療的患者，繼續(xù)使用降尿酸藥物；急性發(fā)作時(shí)，沒(méi)有使用降尿酸藥物的，則建議在痛風(fēng)發(fā)作控制2～4周后，開始降尿酸藥物治療，
8、痛風(fēng)患者抗炎鎮(zhèn)痛的使用
1）、原先秋水仙堿、非甾體抗炎藥和 糖皮質(zhì)激素是痛風(fēng)的一線抗炎鎮(zhèn)痛藥，但是為防止激素濫用及反復(fù)使用會(huì)增加痛風(fēng) 石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)2019年的痛風(fēng)指南將糖皮質(zhì)激素列為二線抗炎鎮(zhèn)痛藥，只用于痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)使用；
2）、 對(duì)于嚴(yán)重的急性痛風(fēng)(疼痛VAS評(píng)分≥7)、多關(guān)節(jié)炎或累及≥2個(gè)大關(guān)節(jié)者，建議使用2種或2種以上的鎮(zhèn)痛藥治療，但不建議非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。VAS評(píng)分即視覺模擬評(píng)分，是采用一個(gè)10厘米長(zhǎng)的線段或直尺，0厘米代表“無(wú)痛端”，10l'm代表“最劇烈疼痛”，患者根據(jù)自己感受到的疼痛程度，在線段或直尺上標(biāo)記，以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上不愉快的體驗(yàn)程度。0分：無(wú)痛，1-3分：輕度疼痛，4-6分，中度疼痛，7-9重度疼痛，10分：不可忍受的疼痛即劇痛；
3）、秋水仙堿的使用：
對(duì)于腎功能良好的痛風(fēng)患者，首選小劑量，即每天0.5mg～1 mg的秋水仙堿維持3～6個(gè)月，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作；
但對(duì)于腎功能不全的患者：
當(dāng)eGFR（估算腎小球?yàn)V過(guò)率）在35～59 mL/min·1.73m2時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；
當(dāng)eGFR在 10～34 mL/min·1.73m2時(shí)，秋水仙堿最大劑量為每次0.5mg，隔天一次；
當(dāng)eGFR<10 mL/min·1.73m2時(shí)，秋水仙堿禁用。
對(duì)于慢性腎功能不全的患者，指南也推薦使用小劑量的糖皮質(zhì)激素，比如每日不超過(guò)10mg的強(qiáng)的松。
9 、常用降尿酸藥物的使用
1）、別嘌醇：
屬于黃嘌呤酶抑制劑，是傳統(tǒng)的降尿酸藥物，主要是抑制尿酸的生成，但有10~20%的患者會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；
常規(guī)劑量：起始劑量100mg/d.每2~4周增加100mg/d,最大劑量800mg/d；當(dāng)eGFR（估算腎小球?yàn)V過(guò)率）15～59 mL/min·1.73m2時(shí)，別嘌醇起始劑量50mg/d,每2~4周增加50mg/d.最大劑量200mg/d.；當(dāng)eGFR ＜15 mL/min·1.73m2時(shí)，不推薦使用別嘌醇；
2）、非布司他：
也屬于黃嘌呤酶抑制劑，是新型降尿酸藥物，抑制尿酸的生成，降尿酸效果比別嘌醇更好，但需要注意心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；非布司是通過(guò)肝腎雙通道代謝，對(duì)肝腎功能影響比較??；用于治療有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥患者時(shí)，非布司他起始劑量為40mg/d，持續(xù)治療2周后可可根據(jù)尿酸水平增加到最大劑量80mg/d；無(wú)需考慮食物或抗酸劑的影響。最新的痛風(fēng)治療指南建議慢性腎臟病(CKD)患者，當(dāng)eGFR<30 mL/min·1.73m2時(shí)，可首選非布司他降尿酸治療，但起始劑量應(yīng)調(diào)整為20mg/d,最大劑量40mg/d.
3）、苯溴馬?。?/span>
通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸的排泄而降低血中尿酸濃度，屬于促進(jìn)尿酸排泄的藥物；使用方法：成人每次口服25mg~50mg，每日1次，早餐時(shí)服用，服藥1周后檢查血尿酸水平，根據(jù)血尿酸水平逐漸增加劑量，最大100mg每天；或者在治療初期治療時(shí)，每日口服100mg(二片)，早餐服用時(shí)，待血尿酸降至正常范圍時(shí)改為每日50mg(一片 )，或者遵醫(yī)囑使用；當(dāng)eGFR＜30 mL/min·1.73m2時(shí)，不推薦使用 苯溴馬隆。
4）、碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑：堿化尿液的藥物：
尿液堿度越高，尿酸離子化程度越高，尿酸越易于溶解，越有利于排泄，同時(shí)可防止尿酸在腎小管的沉積，引起腎功能損害；建議患者應(yīng)用簡(jiǎn)易尿pH儀自行監(jiān)測(cè)，當(dāng)尿pH<6.0時(shí)，使用枸椽酸制劑、碳酸氫鈉等藥物堿化尿液，使晨尿pH值維持在6.2～6.9；其中，碳酸氫鈉尤其適用于痛風(fēng)、慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒的患者，口服0.5～1.0g，3次/天；當(dāng)合并尿路結(jié)石，尤其是尿酸性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石，主要使用枸櫞酸鹽制劑，一般用量是9～10g/d；堿化尿液時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血中碳酸氫根離子的濃度，要維持在22～26mmol/L，過(guò)高影響心臟，過(guò)低則增加腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)。
10、高尿酸血癥合并高血壓、高血糖、高血脂時(shí)，相關(guān)藥物的選擇
對(duì)于高尿酸血癥與痛風(fēng)患者，最新的痛風(fēng)治療指南建議：
1)、如果合并高血壓：降壓藥首選氯沙坦/阿利沙坦和(或)鈣通道阻滯劑（比如氨氯地平），因?yàn)槁壬程?、阿利沙坦、氨氯地平都可以促進(jìn)尿酸的排泄，降低血尿酸水平；
2)、如果合并甘油三酯升高：首選非諾貝特；如果合并膽固醇升高：建議首選阿托伐他汀鈣；因?yàn)?/span>菲諾貝特和阿托伐他汀在降脂的同時(shí)能夠降低尿酸；
3)、如果合并糖尿?。航ㄗh首選有降尿酸作用的降糖藥，如
(1)、α糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖；
(2)、胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮；
(3)、二肽基肽酶(DPP4)的抑制劑：沙格列汀、西格列汀、維格列汀；
(4)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑：達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈；
(5)、和二甲雙胍；
次選不升高血尿酸的降糖藥，如胰升糖素樣肽(GLP-1)受體激動(dòng)劑：利拉魯肽等；
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