11月13日，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）隆重發(fā)布了2020痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案）。余金泉副主任醫(yī)師，第一時(shí)間對更新的要點(diǎn)進(jìn)行了介紹。該指南中有不少內(nèi)容顛覆了我們的認(rèn)知，下面讓我們一起來解讀。
1. 急性期就開始降尿酸治療
既往的國內(nèi)外診療指南均推薦急性發(fā)作緩解后再開始降尿酸治療，一是擔(dān)心急性期降尿酸治療可能會(huì)加重炎癥反應(yīng)，二是擔(dān)心患者依從性差。
最新國內(nèi)外研究結(jié)果顯示：
●急性期小劑量降尿酸治療不會(huì)加重疼痛或延長痛風(fēng)疼痛時(shí)間；
●急性期小劑量起始降尿酸治療可縮短血尿酸達(dá)到目標(biāo)值的時(shí)間，提高達(dá)標(biāo)率；
●急性期開始降尿酸治療能降低后期慢性腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)；
●急性期小劑量起始降尿酸治療與急性期病情緩解后起始降尿酸治療相比，依從性無顯著差異。
因此，在有效抗炎治療的基礎(chǔ)上，急性期可以開始降尿酸治療，但需要從小劑量開始，并警惕相關(guān)不良反應(yīng)。
2. 有條件反對無癥狀高尿酸血癥進(jìn)行藥物降尿酸治療
目前，國外診療指南均不推薦無癥狀高尿酸血癥常規(guī)進(jìn)行藥物降尿酸治療。
一是因?yàn)椋达L(fēng)急性發(fā)作常由血尿酸水平的突然升高誘發(fā)，更多的情況下是因血尿酸水平突然降低觸發(fā)。
二是因?yàn)?，雖然血尿酸升高的人發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于其他人，但尚未證實(shí)藥物降尿酸治療降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
三是因?yàn)?，抑制尿酸合成藥（非布司他）本身可增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)尿酸排泄藥苯溴馬隆本身可引起肝損害。
溫馨提示：
2017年版《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》推薦：
無痛風(fēng)發(fā)作，但出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)：高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，且血尿酸水平＞480μmol/L時(shí)，開始藥物降尿酸治療。
請遵醫(yī)囑用藥，不要擅自停藥！
3. 推薦無限期使用降尿酸治療藥物
降低及維持血尿酸＜360μmol/L。
當(dāng)血尿酸≤300μmol/L時(shí)，可以預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶的進(jìn)一步形成，同時(shí)消除現(xiàn)有的結(jié)晶。
經(jīng)過幾年的成功降尿酸治療，當(dāng)痛風(fēng)石已消除且患者仍然無癥狀時(shí)，可以調(diào)整降尿酸藥劑量，維持血尿酸＜360μmol/L。
溫馨提示：
高尿酸血癥是機(jī)體嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致的尿酸生成增多和／或排泄減少所致，發(fā)病原因包括遺傳、年齡和性別、飲食、藥物、慢性疾病等。
終身持續(xù)降尿酸治療，除非成功去除了可逆因素并達(dá)到臨床“治愈”。
4. 反對堿化尿液治療
國內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，口服碳酸氫鈉有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，約為50μmol/L。
另外，長期服用碳酸氫鈉可致水鈉潴留，不僅可引起和加重高血壓病情，而且可誘發(fā)心力衰竭。
苯溴馬隆開始治療時(shí)，有大量尿酸隨尿排出。為預(yù)防尿酸結(jié)晶，整個(gè)治療期間都需大量飲水（不得少于1.5～2升）。
5. 秋水仙堿不要按國內(nèi)說明書用
痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)：
●秋水仙堿推薦的用法用量為：起始負(fù)荷劑量為1.0mg口服，1小時(shí)后追加0.5mg，12小時(shí)后按照0.5mg，1～3次／日。
降尿酸治療初期：
由于血尿酸水平波動(dòng)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防性使用秋水仙堿至少3～6個(gè)月可減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。
●秋水仙堿的推薦的用法用量為0.5~1.0mg/日。
6. 反對維生素C補(bǔ)充劑
維生素C補(bǔ)充劑（500~1500mg/d）僅有微弱的促尿酸排泄作用，約為50μmol/L。
大劑量可能導(dǎo)致高草酸尿和腎草酸鈣結(jié)石形成。
水果因富含鉀元素及維生素C，可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。高尿酸血癥患者可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。
7. 限制高果糖玉米糖漿攝入
高果糖玉米糖漿是由玉米淀粉經(jīng)過水解、糖化、異構(gòu)等工藝制成的一種與蔗糖甜度相當(dāng)?shù)奶烊灰后w甜味劑，主要成分是果糖和葡萄糖。
研究結(jié)果顯示：
●與葡萄糖相比，果糖更容易造成人體臟器內(nèi)脂肪的沉積、降低胰島素的敏感度，從而導(dǎo)致胰島素抵抗升高，增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
●果糖的攝入可升高血尿酸水平，誘發(fā)痛風(fēng)，并且是導(dǎo)致慢性腎臟病發(fā)病和進(jìn)展的重要因素。
果糖的攝入主要來源于含糖飲料、甜食和水果。果糖成分較高的水果包括蘋果、橙子等。
8. 降尿酸治療不推薦首選促尿酸排泄藥物
降尿酸治療首選別嘌醇，推薦亞裔人群使用別嘌醇前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測；別嘌醇治療失敗患者，優(yōu)先選擇非布司他，而不是選擇促尿酸排泄藥物。
●首選需要強(qiáng)調(diào)的是，HLA-B*5801基因陽性是別嘌醇引起致死性剝脫性皮炎的重要危險(xiǎn)因素。亞裔人群中HLA-B*5801基因檢測攜帶者高達(dá)7.4%，因此中國人使用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，陽性者禁用。
●其次需要提醒的是，2019年2月21日，美國食品藥品管理局（FDA）發(fā)布了對非布司他的黑框警告：與別嘌醇相比，非布司他會(huì)增加痛風(fēng)患者心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)。
●最后需要注意的是，國內(nèi)常用的促尿酸排泄藥苯溴馬隆，可引起嚴(yán)重的肝功能損害。
那么，應(yīng)該怎么辦？
第一，不要濫用降尿酸藥，無癥狀高尿酸血癥患者應(yīng)充分權(quán)衡受益和風(fēng)險(xiǎn)。
第二，有條件進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，且為陰性者，可首選別嘌醇。
第三，無條件進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測，且無心臟病和中風(fēng)病史者，可首選非布司他。
參考文獻(xiàn)
1.余金泉《2020 痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南 (草案) 要點(diǎn)搶先知》
2.張志明等.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎[J].2019，8（4）：24
作者：Gcplive
來源：藥評中心
