患者，女性，41 歲，某三甲醫(yī)院護(hù)士。因全身蕁麻疹就診于該院皮膚科，診斷為過敏性皮炎。
醫(yī)囑予 10% 葡萄糖酸鈣 10ml + 25% GS 20 ml，靜脈注射，用藥 3 日后無明顯效果。
遵口頭醫(yī)囑加用鹽酸腎上腺素 0. 2 mg 肌注，以緩解全身皮膚過敏癥狀。患者在門診藥房取 1 mg 鹽酸腎上腺素一支，請(qǐng)同事 A 護(hù)士幫忙注射。
A 護(hù)士抽取 0.2 mg 腎上腺素為其行臀部肌注，推藥過程中患者訴頭暈、胸悶、心慌，自認(rèn)為可能與空腹有關(guān)，遂讓同事加快推注。
注射畢，患者訴頭暈加重伴全身乏力，從注射凳上下來時(shí)突然滑倒在地，神志喪失，面色死灰，四肢抽搐，隨即觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)喪失。
A 護(hù)士立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，并大聲呼救。按壓約 6 個(gè)回合后，患者神志逐漸恢復(fù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸及。
后患者被護(hù)送到急診科給予高級(jí)生命支持，留觀 2 日后癥狀緩解出院。
看了這個(gè)案例報(bào)道，筆者雖然覺得有些不可思議，但慘案確確實(shí)實(shí)就這樣發(fā)生了。不幸中的萬幸，A 護(hù)士及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇，為挽救患者的生命起到了至關(guān)重要的作用。
反思本案例，你是否也有如下疑問：
· 腎上腺素用藥指征是否合適？
· 腎上腺素用量是否正確？
· 患者到底為什么險(xiǎn)些猝死？
今天，我們將從以下幾個(gè)方面，來展開介紹腎上腺素「到底應(yīng)該怎么用」：
先來看看藥品說明書和指南怎么說：
用藥助手藥品說明書中提到的適應(yīng)癥
歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南建議，肌注腎上腺素仍然是作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療：
可見，腎上腺素肌注是「嚴(yán)重過敏反應(yīng)」的一線治療用藥，一旦發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，應(yīng)第一時(shí)間給予腎上腺素。一旦呼吸停止、心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。
那么，何謂「嚴(yán)重過敏反應(yīng)」呢？
指南指出，符合以下 3 條中的任何 1 條，即可診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)：
指南也明確了不同系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)和其他疾病的鑒別方式，指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以幫助醫(yī)生鑒別可能出現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。
對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)可見，個(gè)案報(bào)道中的患者雖然有「全身性蕁麻疹」表現(xiàn)，但并未累及呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，也非急性起病，因此，不符合「嚴(yán)重過敏反應(yīng)」的診斷。
腎上腺素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線用藥，是皮下注射，還是肌內(nèi)注射？這也是令基層醫(yī)護(hù)人員較為困惑的一個(gè)問題。
「全身性過敏反應(yīng)的緊急處理」中建議，在大多數(shù)情況下和所有年齡患者中，肌內(nèi)注射是初始應(yīng)用腎上腺素治療全身性過敏反應(yīng)的首選給藥途徑，而不是皮下注射或靜脈給藥。
其理由是：相比皮下注射更推薦肌內(nèi)注射，是因?yàn)楹笳吣苁鼓I上腺素血漿和組織濃度增加更快。
肌內(nèi)注射也優(yōu)于靜脈推注，是因?yàn)樵谠S多情況下前者更快、更安全（即心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低）。
對(duì)于可抽取并給予準(zhǔn)確劑量的情況，任何年齡患者的腎上腺素單次推薦劑量均為 0.01 mg/kg（最大劑量0.5 mg）。通過肌內(nèi)注射注入大腿中部外側(cè)（股外側(cè)肌），如下圖所示：
圖片由丁香園站友提供
在首選使用自動(dòng)注射器或估算劑量有助于避免治療延遲的醫(yī)療背景下，可使用以下方法：
1）對(duì)于體重 < 7.5 kg 的嬰兒，應(yīng)盡可能給予精確的基于體重的劑量，而非估計(jì)劑量。
如果是快速惡化的患者，抽取準(zhǔn)確劑量可能導(dǎo)致顯著的治療延遲，則給予 0.15 mg 的劑量?？刹捎米詣?dòng)注射器給藥，也可通過抽取 0.15 mL 的 1 mg/mL 溶液來給藥。
2）對(duì)于體重為 7.5-25 kg 的嬰兒和兒童，可采用自動(dòng)注射器或通過抽取0.15 mL 的 1 mg/mL 溶液來給藥 0.15 mg。
出于速度、可靠性和易用性方面的考量，傾向于在這些患者中使用自動(dòng)注射器。
3）對(duì)于體重為 25-50 kg 的患者，可采用自動(dòng)注射器或通過抽取 0.3 mL 的 1 mg/mL 溶液來給藥 0.3 mg 。
出于速度、可靠性和易用性方面的考量，傾向于在這些患者中使用自動(dòng)注射器。
4）對(duì)于體重 > 50 kg 的患者，可給藥 0.5 mg（0.5 mL 的 1 mg/mL 溶液）。如果患者肥胖，可采用 1.5 英寸的針來穿透皮下脂肪給藥。
然而，在快速惡化的患者中，抽取準(zhǔn)確劑量可能導(dǎo)致顯著的治療延遲，則可用自動(dòng)注射器給予 0.3 mg 的劑量。
那么，案例中的患者究竟為何險(xiǎn)些猝死呢？
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