在2017美國暈厥指南解讀的前兩部分，分別介紹了對暈厥患者的初始評估和處理、進一步評估與診斷。在第3部分，中國心臟聯(lián)盟暈厥學會主任委員、北京大學人民醫(yī)院劉文玲教授主要闡述了對心源性暈厥的處理原則及建議。
與其他原因的暈厥一樣，對心血管病相關的暈厥患者也應進行系統(tǒng)評估。所有暈厥患者均推薦進行詳盡的病史詢問和體格檢查，以及常規(guī)心電圖檢查，這些有助于評估暈厥是否與心血管病相關。對于暈厥合并心血管相關疾病的患者管理，既包含了治療導致暈厥的直接原因，也包含了與預后相關的長期治療策略。
一. 心律失常
心律失常是引起暈厥的常見原因，故快速準確地識別心律失常的類別和原因，對于診斷和評估預后具有深遠意義。
暈厥患者可出現(xiàn)心律失常（快速和緩慢型心律失常），而現(xiàn)有的基礎檢查尚不能準確地闡述某些心律失常的發(fā)生根源，例如年輕暈厥患者中的緩慢型心律失常。因此，正確地判斷暈厥與心律失常的因果關系，是臨床醫(yī)生亟需解決的難題。此外，潛在陣發(fā)性快速房性心律失常和室性心動過速的監(jiān)測，同樣十分困難，需要進一步評估。緩慢型心律失常、室上性心動過速、室性心律失常的處理，均推薦按照目前現(xiàn)有指南去處理。
房顫也與暈厥相關。不存在預激綜合征的情況下，快室率房顫引起的快速心室反應導致的暈厥并不常見。慢性房顫患者應接受優(yōu)化治療來控制心室率，或通過恰當治療維持竇性心律。陣發(fā)性房顫患者的暈厥與竇性心律及房顫交替中異常的神經反射，即血管迷走性反應有關。對于竇房結功能障礙的患者，暈厥通常發(fā)生于房顫終止后的長間歇中。
不論是持續(xù)性還是非持續(xù)性的室性心律失常（單形性或多形性）患者，均可出現(xiàn)暈厥。室性心律失常引起暈厥的機制涉及多個因素，包括快室率、室率的快速變化、房室傳導失調、心室非同步、自律性變化以及室性心律失常發(fā)生時的體位。室性心律失?；颊?，暈厥復發(fā)的危險性和長期預后取決于基礎心臟病的嚴重程度。對于暈厥且懷疑室性心律失常的患者，ICD植入的適應證是基于記錄到的致死性室性心律失?；虬l(fā)展為致死性心律失常危險的高低。
二. 結構性心臟病
暈厥在有結構性心臟病的患者中并不少見。這些疾病的診斷與處理推薦按照相關綜合性指南執(zhí)行，包括暈厥部分。為了制訂合理的暈厥指南，編委會首先嚴格評估了與暈厥相關的ACC/AHA疾病指南，并系統(tǒng)性地回顧了與暈厥相關的心血管病指南之后所有已發(fā)表的文獻，確保先前相關指南在暈厥處理方面符合目前觀點。
對于缺血性心肌病或非缺血性心肌病引起的暈厥評估，包含診斷和預后兩方面。對于暈厥的治療，主要是對特定病因的治療，基礎心肌病的治療可以影響遠期預后。當前，已有關于心肌病暈厥患者的管理指南。暈厥患者在行心臟電生理檢查過程中，出現(xiàn)起源不明、但有臨床意義的室性心律失常時，推薦植入式心臟復律除顫器（ICD）。對于非缺血性擴張型心肌病合并明顯左室功能障礙的暈厥患者，推薦植入ICD。
主動脈瓣狹窄的患者，在勞力時可能出現(xiàn)暈厥。主動脈瓣狹窄引起暈厥的機制通常與血流動力學改變有關。與心律失常不同，主動脈瓣狹窄引起暈厥是由于瓣膜不能完全開放，從而使心臟不能維持有效的心輸出量。近期發(fā)表的瓣膜源性暈厥患者的管理指南指出，對于已排除其他原因，確定為主動脈瓣狹窄引起暈厥的患者，推薦行主動脈瓣置換術。
編委會檢索并回顧了自2011年肥厚型心肌?。℉CM）相關指南以來MEDLINE發(fā)表的所有關于暈厥和HCM的文獻。由于目前沒有新證據更新2011年HCM相關的暈厥指南，故編委會依然支持現(xiàn)有的HCM相關暈厥管理指南。盡管缺乏隨機試驗，但注冊研究數據一致表明，不明原因的暈厥，是心源性猝死和ICD治療性放電的獨立預測因子。對于HCM患者，只要出現(xiàn)了一次與心律失常相關的暈厥，就推薦植入ICD。
美國新指南對致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）、結節(jié)性心肌病給出了較詳細的推薦。以往的暈厥指南和共識均無如此詳細的推薦建議，因此對臨床更有指導意義。
（點擊查看大圖）
（點擊查看大圖）
三. 成人先天性心臟病
成人先天性心臟?。ˋCHD）患者有暈厥的風險，不僅是因為基礎結構性心臟病，而且也因為先前的姑息或矯正手術。這些患者可能出現(xiàn)心動過緩或心動過速，造成血流動力學異常而導致暈厥。
指南要求由具有ACHD處理經驗的醫(yī)生進行治療。在ACHD患者中可以看到整個心律失常譜，包括繼發(fā)于竇房結或房室結疾病的緩慢型心律失常、房性心律失常和室性心律失常。到50歲時，約38%的ACHD患者可出現(xiàn)房性心律失常；到65歲時，>50%的重度ACHD患者可能出現(xiàn)房性心律失常。法洛四聯(lián)癥修復術后室性心動過速的發(fā)生率為3%~14%。
（點擊查看大圖）
四. 遺傳性心律失常
美國新指南對遺傳性心律失常也做了較詳細的推薦。但由于遺傳性心律失常的發(fā)病率低，目前對一些檢查異常的臨床意義仍存在爭議。大部分遺傳性心律失常的臨床研究屬于開放性或非隨機對照，且往往缺乏對照組。盡管如此，大部分已發(fā)表的文獻提示，可疑心律失常導致的暈厥與心源性猝死、心臟驟?；蛐脑葱运劳隹傦L險之間呈正相關。雖然ICD可以有效終止心臟驟停，推測可能降低遺傳性心律失?；颊叩乃劳鲲L險，但對暈厥復發(fā)的影響仍不清楚。
1. Brugada綜合征
近兩年Brugada綜合征的診斷有了很大變化，強調I型心電圖改變，而沒有強調臨床特征。指南同樣提及的是心電圖改變。
（點擊查看大圖）
2. 短QT綜合征
指南推薦有短QT心電圖改變、暈厥的原因可疑為心律失常的患者，可以考慮植入ICD。指南將短QT綜合征的界值定為QTc≤340 ms，不同于HRS/EHRA/APHRS遺傳性原發(fā)性心律失常診斷與治療專家共識中的QTc≤330 ms。
3. 長QT綜合征
在國際長QT綜合征（LQTS）注冊研究中，有過≥1次暈厥發(fā)作者，其隨后發(fā)生致死性和幾乎致死性事件的風險增加6~12倍，這些風險水平的增高獨立于QTc長短。β受體阻滯劑可以顯著降低暈厥再發(fā)風險，以及致死性事件/幾乎致死性事件風險。對β受體阻滯劑的反應性取決于患者的基因型，不同β受體阻滯劑的療效也不一。LQTS1患者的反應似乎好于LQTS2及LQTS3者。
LQTS合并暈厥患者必須遵照既往指南改變生活習慣，例如LQTS1患者應避免劇烈運動，而所有LQTS患者應避免使用延長QT間期的藥物。指南指出，兒科長QT綜合征患者可能存在血管迷走性暈厥（VVS）和心律失常性暈厥的明顯重疊。關注暈厥前是否有誘因或有心悸發(fā)作，對明確心律失常是否為病因很有重要。
（點擊查看大圖）
4. 兒茶酚胺敏感性室速
對于兒茶酚胺敏感性室速（CPVT）患者，指南首次推薦β受體阻滯劑治療后仍然發(fā)生暈厥或室性心律失常者，可考慮使用維拉帕米，同時合并或不合并使用β受體阻滯劑。
（點擊查看大圖）
5. 早期復極
指南采用早期復極概念，而未提及早復極綜合征的概念，指出在暈厥患者中，早期復極的臨床意義不明確。
（點擊查看大圖）
致謝
感謝梁鵬、劉欣、謝文麗、劉杰、楊豐菁、韓戰(zhàn)營、周蕾、劉雯、熊琴梅、阿迪拉、劉彤、酈明芳、王徐樂對美國暈厥指南的翻譯工作。
專家簡介
劉文玲教授，現(xiàn)任北京大學人民醫(yī)院心內科主任醫(yī)師，中國心臟聯(lián)盟暈厥學會主任委員；在長期的臨床工作中積累了診斷和治療心血管系統(tǒng)疾病的大量臨床經驗，尤其擅長暈厥、心律失常、心肌病的診斷和治療，特別是在遺傳性心律失常診療方面有較高的造詣，包括遺傳性心律失常（長QT綜合征、Brugada綜合征、室性心動過速和室上性心動過速），以及以心律失常為主要表現(xiàn)的心肌?。ㄖ滦穆墒СＰ杂沂倚募〔?、肥厚型心肌病和擴張型心肌?。┑?，在國內首先報道了預激綜合征的基因位點，發(fā)現(xiàn)了長QT綜合征新的基因突變點；已在國內外發(fā)表論文30余篇，主編論著3部，參編論著20余部。
相關鏈接
【指南】劉文玲解讀2017美國暈厥指南（1）：初始評估與處理
【指南】劉文玲解讀2017美國暈厥指南（2）：進一步評估和診斷
