留守兒童調(diào)查問卷
答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào),填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)
第一部分 留守兒童生活狀況
一、 家庭生活狀況:
1、家庭主要收入來源:
A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他
二、監(jiān)護(hù)人情況:
1、監(jiān)護(hù)類別:
A、父母直接監(jiān)護(hù) B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)
C、獨(dú)立生活 D、其他
2、監(jiān)護(hù)人文化程度:
A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上
3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任:
A照顧日常生活 B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí) C負(fù)責(zé)人身安全
D進(jìn)行思想品德教育 E其他____________________
4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度:
A關(guān)愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他
三、你的生活環(huán)境:
1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況:
A比父母在家時(shí)好 B與父母在家時(shí)一樣 C比父母在家時(shí)差
2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo):
A、有 B很少 C無
3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況:
A常做 B偶然做一些 C不做
四、生活上我希望:(可多選)
A、能得到學(xué)校的關(guān)懷,父母在身邊關(guān)懷?!?nbsp;
B、有很多朋友,可以和大家一起分享快樂?!?nbsp;
C、希望可以吃的更好一點(diǎn),穿的更好一點(diǎn)?!?nbsp;
D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。
E、希望自己的父母能賺很多錢,然后回家?!?nbsp;
F、希望父母在外可以平安,健康?! ?nbsp;
G、希望獲得自由,不被學(xué)校束縛?! ?nbsp;
H、擺脫痛苦的世界?! ?br>
第二部分 留守兒童心理狀況
一、 性格:
A開朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他
二、 情感溝通情況:
1、父親的文化程度:
A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上
2、母親的文化程度:
A沒上過學(xué) B小學(xué)文化 C初中文化 D高中及以上
3、父親在外務(wù)工時(shí)間:
A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上
4、母親在外務(wù)工時(shí)間:
A、1年以內(nèi) B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上
5、父母一般多長時(shí)間回來一次?
A一到三個(gè)月 B三個(gè)月至半年 C半年至一年 D一年以上
6、和外出父母聯(lián)系方式:
A電話 B書信 C其他 ____________________
7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?
A一周以內(nèi) B 一周到一個(gè)月 C不固定 D不聯(lián)系或很少聯(lián)系
8、你多長時(shí)間沒有見到父母了?
A一個(gè)月 B近半年 C一年多 D兩年以上
10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?
A每天 B一周以內(nèi) C一周到一個(gè)月 D無所謂
11、是否想念外出打工的父母?
A經(jīng)常想念 B有時(shí)想念 C 不想或很少想
12、愿意父母出去打工嗎?
A愿意 B 愿意,但希望常回家 C不愿意
13、你有心理話最想對(duì)誰說?
A父親 B母親 C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人 D老師 E同學(xué) F朋友
14、愿意和老師說心里話嗎?
A愿意 B 說一點(diǎn) C不愿意
15、你最希望和誰住在一起?
A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學(xué)朋友
16、父母外出打工期間,你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害?
A時(shí)常有 B有時(shí)有 C沒有或很少有
17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是(沒有受過傷害可以不填該題):
A父母不在,缺乏保護(hù) B自己膽小怕事
C別人故意挑釁 D其他__________________
18、你喜歡班集體嗎?
A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡
19、你內(nèi)心有壓力嗎?
A比較大 B一般 C沒有或很少
20、你喜歡交朋友嗎?
A喜歡 B一般 C不喜歡
21、你喜歡與哪種人交往?
A愛和同學(xué)交往 B與不良青少年交往 C不愛交往
22、在心理上,我對(duì)一些事情的看法(可多選)
A、我覺得社會(huì)不公平,前途一片昏暗,看不到希望。
B、如果政府努力幫助我們,生活會(huì)好起來的。
C、我要努力學(xué)習(xí),將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。
D、社會(huì),別人都很關(guān)心我,我將來要回報(bào)他們。
E、社會(huì),別人都不關(guān)心我,我也不會(huì)去關(guān)心他們。
F、我很有同情心,幫助,愛護(hù),保護(hù)小動(dòng)物。
G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。
H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。
三、理想:你將來最想干什么?________________________________________
第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況
一、 學(xué)習(xí)成績
A 優(yōu) B良 C一般 D差
二、學(xué)習(xí)態(tài)度
1、你喜歡上學(xué)嗎?
A喜歡 B一般 C 不喜歡
2、不喜歡上學(xué)的原因是________________________________________
3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響?
A起好作用 B沒有影響 C 起壞作用
4、起壞作用體現(xiàn)在(選C答案才填該題):
A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他
三、學(xué)習(xí)滿意度
1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況:
A滿意 B比較滿意 C不滿意
2、對(duì)學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是:
A成績不理想 B可以更好 C不如別人或未達(dá)到父母的期望
四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象
1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是____________________
2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎?
A有,能全面輔導(dǎo) B有,但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容 C沒有人
3、你對(duì)他(她)們的輔導(dǎo)滿意嗎?
A滿意 B比較滿意 C不滿意
4、父母未外出打工時(shí),學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決?
A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人
五、在學(xué)習(xí)上我希望:(可多選)
A、希望得到更多的指點(diǎn),輔導(dǎo)。
B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系,和同學(xué)們一起學(xué)習(xí),玩耍
C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。
D、希望自己學(xué)習(xí)好,給父母爭光。
E、希望得到老師更多的關(guān)注,關(guān)心。
F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境,有更多的學(xué)習(xí)資料。
G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí),希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。
H、不想讀書了,想自己去賺錢。
第四部分 留守兒童教育狀況
一、 家庭教育:
1、你平均每天看電視時(shí)間:
A 1小時(shí)以內(nèi) B1到 2小時(shí) C 2小時(shí)以上
2、有人監(jiān)管你看電視嗎?
A有人管 B有時(shí)有人管 C沒有
3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎?
A有 B沒有
4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況:
A要求嚴(yán)格 B有時(shí)過問 C基本不管
5、監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度:
A堅(jiān)決反對(duì) B放任自流 C包容支持
6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會(huì)情況:
A積極參加 B有時(shí)參加 C不參加
7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況:
A經(jīng)常聯(lián)系 B有時(shí)聯(lián)系 C不聯(lián)系
8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)?
A有 B沒有 C不清楚
9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)?
A愿意 B無所謂 C不愿意
10、除學(xué)習(xí)外,你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決?
________________________________________
11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有:
A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動(dòng)
D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 E其它不良行為_________________
12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是:
A懶散 B不講衛(wèi)生 C愛講臟話 D小偷小摸 E早戀 ?。破渌?br>二、學(xué)校教育
1、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)?
?。劣小 ?nbsp; B沒有
2、老師做家訪的情況:
A隨時(shí)有 B至少一學(xué)期1次 C一年或幾年1次 D沒有
3、學(xué)校開家長會(huì)的情況:
A每學(xué)期1—2次 B每年1次 C不清楚
4、學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師
A有 B沒有
5、學(xué)校對(duì)留守兒童教育管理的對(duì)策有_________________
是否有留守兒童花名冊(cè):?。劣小 。聸]有