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留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童調(diào)查問卷

[日期:2010-07-29] 來源: 新聞部  作者:admin068 [字體: ]

留守兒童調(diào)查問卷
答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào),填空題將結(jié)果填在題后的________內(nèi)
 
第一部分   留守兒童生活狀況
 
一、 家庭生活狀況:
1、家庭主要收入來源:
A農(nóng)業(yè)               B經(jīng)商            C外出打工            D其他
二、監(jiān)護(hù)人情況:
1、監(jiān)護(hù)類別: 
A、父母直接監(jiān)護(hù)                B、由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)
C、獨(dú)立生活                    D、其他
2、監(jiān)護(hù)人文化程度:
A沒上過學(xué)        B小學(xué)文化        C初中文化       D高中及以上
3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任:
A照顧日常生活            B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)          C負(fù)責(zé)人身安全 
D進(jìn)行思想品德教育            E其他____________________

4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度:
A關(guān)愛              B沒辦法推托           C冷淡            D其他
三、你的生活環(huán)境:
1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況:
 A比父母在家時(shí)好          B與父母在家時(shí)一樣         C比父母在家時(shí)差
2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo):
A、有                       B很少                   C無         
3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況:
A常做                     B偶然做一些                 C不做
四、生活上我希望:(可多選)
A、能得到學(xué)校的關(guān)懷,父母在身邊關(guān)懷?!?nbsp;                
B、有很多朋友,可以和大家一起分享快樂?!?nbsp;            
C、希望可以吃的更好一點(diǎn),穿的更好一點(diǎn)?!?nbsp;             
D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。                 
E、希望自己的父母能賺很多錢,然后回家?!?nbsp;             
F、希望父母在外可以平安,健康?!   ?nbsp;                
G、希望獲得自由,不被學(xué)校束縛?!    ?nbsp;            
H、擺脫痛苦的世界?!         ?br> 
第二部分   留守兒童心理狀況
 
一、 性格:
A開朗      B內(nèi)向      C任性       D暴躁       E柔弱        F其他
二、  情感溝通情況:
1、父親的文化程度:
A沒上過學(xué)          B小學(xué)文化         C初中文化        D高中及以上
2、母親的文化程度:
A沒上過學(xué)          B小學(xué)文化         C初中文化        D高中及以上
3、父親在外務(wù)工時(shí)間:
A、1年以內(nèi)         B、1-3年           C、3-5年          D、5年以上
4、母親在外務(wù)工時(shí)間:
A、1年以內(nèi)         B、1-3年           C、3-5年          D、5年以上
5、父母一般多長時(shí)間回來一次? 
A一到三個(gè)月         B三個(gè)月至半年     C半年至一年   D一年以上
6、和外出父母聯(lián)系方式:  
A電話       B書信     C其他 ____________________
7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? 
A一周以內(nèi)     B 一周到一個(gè)月        C不固定          D不聯(lián)系或很少聯(lián)系
8、你多長時(shí)間沒有見到父母了? 
 A一個(gè)月             B近半年                C一年多               D兩年以上
10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? 
 A每天    B一周以內(nèi)          C一周到一個(gè)月         D無所謂
11、是否想念外出打工的父母?
A經(jīng)常想念                B有時(shí)想念                   C 不想或很少想
12、愿意父母出去打工嗎?
A愿意                   B 愿意,但希望常回家         C不愿意
13、你有心理話最想對(duì)誰說?
 A父親       B母親       C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人       D老師      E同學(xué)      F朋友
14、愿意和老師說心里話嗎?
A愿意                     B 說一點(diǎn)                      C不愿意
15、你最希望和誰住在一起?
 A父母          B爺爺奶奶       C兄弟姐妹         D親戚       E同學(xué)朋友     
16、父母外出打工期間,你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害? 
A時(shí)常有                     B有時(shí)有                    C沒有或很少有
17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是(沒有受過傷害可以不填該題):
A父母不在,缺乏保護(hù)                         B自己膽小怕事       
C別人故意挑釁                            D其他__________________ 
18、你喜歡班集體嗎?
A喜歡                    B比較喜歡                      C不喜歡
19、你內(nèi)心有壓力嗎?
A比較大                   B一般                          C沒有或很少
20、你喜歡交朋友嗎?
A喜歡                     B一般                          C不喜歡
21、你喜歡與哪種人交往?
 A愛和同學(xué)交往             B與不良青少年交往             C不愛交往
22、在心理上,我對(duì)一些事情的看法(可多選)
A、我覺得社會(huì)不公平,前途一片昏暗,看不到希望。       
B、如果政府努力幫助我們,生活會(huì)好起來的。                 
C、我要努力學(xué)習(xí),將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。                 
D、社會(huì),別人都很關(guān)心我,我將來要回報(bào)他們。              
E、社會(huì),別人都不關(guān)心我,我也不會(huì)去關(guān)心他們。           
F、我很有同情心,幫助,愛護(hù),保護(hù)小動(dòng)物。               
G、我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。                                           
H、我經(jīng)常因?yàn)橐恍┬∈虑楹托∨笥汛蚣芑蛘甙l(fā)脾氣。       


三、理想:你將來最想干什么?________________________________________
 
第三部分   留守兒童學(xué)習(xí)狀況
 
一、 學(xué)習(xí)成績   
A 優(yōu)              B良               C一般                  D差
二、學(xué)習(xí)態(tài)度  
1、你喜歡上學(xué)嗎?
 A喜歡           B一般             C 不喜歡        
2、不喜歡上學(xué)的原因是________________________________________
3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響?
A起好作用                 B沒有影響                   C 起壞作用
4、起壞作用體現(xiàn)在(選C答案才填該題):
A缺少監(jiān)督              B因思念父母精力分散      C其他
三、學(xué)習(xí)滿意度
1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況:
A滿意                  B比較滿意                C不滿意
2、對(duì)學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是: 
A成績不理想           B可以更好          C不如別人或未達(dá)到父母的期望
四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象
1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是____________________
2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎?   
A有,能全面輔導(dǎo)                   B有,但是只能輔導(dǎo)一部分內(nèi)容       C沒有人 
3、你對(duì)他(她)們的輔導(dǎo)滿意嗎?
A滿意                    B比較滿意                        C不滿意  
4、父母未外出打工時(shí),學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決?
A父母       B老師      C爺爺奶奶     D同學(xué)和朋友       E其他人
五、在學(xué)習(xí)上我希望:(可多選)
A、希望得到更多的指點(diǎn),輔導(dǎo)。                                        
B、希望得到同學(xué)們的關(guān)系,和同學(xué)們一起學(xué)習(xí),玩耍
C、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。                
D、希望自己學(xué)習(xí)好,給父母爭光。                                     
E、希望得到老師更多的關(guān)注,關(guān)心。                                  
F、希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境,有更多的學(xué)習(xí)資料。              
G、不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí),希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。  
H、不想讀書了,想自己去賺錢。  

第四部分   留守兒童教育狀況
 
一、 家庭教育:
1、你平均每天看電視時(shí)間:
A 1小時(shí)以內(nèi)            B1到 2小時(shí)               C 2小時(shí)以上
2、有人監(jiān)管你看電視嗎?
A有人管                B有時(shí)有人管          C沒有
3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎? 
 A有                   B沒有
4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況:
A要求嚴(yán)格            B有時(shí)過問             C基本不管
5、監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度:
A堅(jiān)決反對(duì)              B放任自流               C包容支持
6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會(huì)情況:
A積極參加            B有時(shí)參加             C不參加
7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況:
A經(jīng)常聯(lián)系            B有時(shí)聯(lián)系             C不聯(lián)系      
8、學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)?
A有                  B沒有                  C不清楚
9、監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)?
A愿意                B無所謂                   C不愿意   
10、除學(xué)習(xí)外,你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決?
________________________________________
11、你的不良道德行為習(xí)慣主要有:
 A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為    B有抽煙等不良行為         C很少參加集體活動(dòng)       
D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人           E其它不良行為_________________
12、你的不良生活行為習(xí)慣主要是:
A懶散    B不講衛(wèi)生  C愛講臟話   D小偷小摸  E早戀  ?。破渌?br>二、學(xué)校教育
1、學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)?
?。劣小  ?nbsp;           B沒有   
2、老師做家訪的情況:
 A隨時(shí)有    B至少一學(xué)期1次      C一年或幾年1次       D沒有
3、學(xué)校開家長會(huì)的情況:
A每學(xué)期1—2次  B每年1次 C不清楚 
4、學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師
A有               B沒有  
5、學(xué)校對(duì)留守兒童教育管理的對(duì)策有_________________
是否有留守兒童花名冊(cè):?。劣小  。聸]有

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