概述
精神疾病是影響公眾健康的一個(gè)重大問題，1997年，全球疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致大多數(shù)傷殘調(diào)整生命年的前30種疾病中有5種是精神疾病。對(duì)大多數(shù)患有嚴(yán)重精神疾病的患者，目前已經(jīng)被接受的治療方法是由良好檢測(cè)下的藥物治療、心理及行為治療和在必要情況下的電休克治療三部分組成。但是，這些現(xiàn)代的治療方法并不是適合所有的患者，有些患者經(jīng)過上述治療后病情仍然十分嚴(yán)重。因此，如果通過手術(shù)改善一些患者整體預(yù)后和機(jī)能水平，那么可以把一些患者考慮為外科手術(shù)治療的適宜人群。
精神疾病的外科治療已經(jīng)有上百年的歷史，但由于許多科學(xué)、社會(huì)、哲學(xué)等多方面的因素，手術(shù)導(dǎo)致了多方面的爭(zhēng)議，在本章首先簡(jiǎn)要回顧精神外科歷史問題，然后討論精神外科應(yīng)用解剖生理基礎(chǔ)；隨后陳述精神外科患者的選擇原則，最后描述精神外科常見的四種立體定向毀損手術(shù)方法和DBS及其他新的治療方法在精神疾病治療中的現(xiàn)狀和應(yīng)用。
歷史回顧
精神外科經(jīng)歷了一段漫長(zhǎng)而有爭(zhēng)議的歷史。19世紀(jì)，人們對(duì)大腦及其功能逐漸認(rèn)識(shí)，并積極探討大腦結(jié)構(gòu)與腦功能之間的關(guān)系。1870年Frith和Hitzig描述了電刺激狗的不同部位腦皮質(zhì)的反應(yīng)。在這樣的背景下，1888年，瑞士精神病學(xué)家Burckhard進(jìn)行了世界上第1例精神外科手術(shù)，并于1891年發(fā)表了6例頑固性精神病患者接受雙側(cè)額葉切開術(shù)的報(bào)道，雖然手術(shù)取得很大的成功，但這一手術(shù)遭到當(dāng)時(shí)社會(huì)的一致反對(duì)，使他不得不放棄進(jìn)一步的研究。1935年，F(xiàn)ulton和Jacobsen報(bào)道了關(guān)于前額葉皮質(zhì)切除術(shù)后靈長(zhǎng)類動(dòng)物行為的研究，發(fā)現(xiàn)這些行腦葉切除術(shù)后的動(dòng)物變得情緒降低，術(shù)前恐怖狀態(tài)消失。葡萄牙著名神經(jīng)病學(xué)專家Egas Moniz受此啟發(fā)，與外科醫(yī)生Lima合作對(duì)少量患有嚴(yán)重精神疾病并被送到專門治療機(jī)構(gòu)的患者行前額葉白質(zhì)切除術(shù)。Moniz首次報(bào)道20例患者中有14例出現(xiàn)了有價(jià)值的改善，并且創(chuàng)造了“精神外科”這個(gè)詞匯來描述他的手術(shù)方法。在腦白質(zhì)切除術(shù)方法不斷完善的基礎(chǔ)上，Moniz報(bào)道了大宗臨床治療經(jīng)驗(yàn)。那時(shí)，精神疾病很少有令人滿意的治療方法存在，精神病院里住滿了患有慢性精神病的患者，盡管缺少客觀數(shù)據(jù)及長(zhǎng)期隨訪，但是這種治療方法仍然引起了醫(yī)學(xué)界和社會(huì)各界的強(qiáng)烈反應(yīng)，Moniz也因此于1949年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。在美國(guó)，精神病學(xué)家Walter Freeman和神經(jīng)外科醫(yī)生James Watts實(shí)施了第1例前額葉切除術(shù)，并于1942年報(bào)道了他們首批200例患者的手術(shù)結(jié)果，他們因此名聲大振，前額葉切除術(shù)在美國(guó)廣泛應(yīng)用。受當(dāng)時(shí)條件限制，大部分患者由非神經(jīng)外科醫(yī)生處置，手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬，一時(shí)出現(xiàn)手術(shù)濫用狀態(tài)，在短短幾年內(nèi)完成了數(shù)以萬計(jì)精神病手術(shù)。手術(shù)的濫用必然帶來治愈率的急驟下降，功能損害上升的結(jié)局，也確實(shí)讓人們看到這種新穎手術(shù)的負(fù)面。在社會(huì)輿論的過分渲染下，精神病醫(yī)生對(duì)精神外科手術(shù)逐步失去了信心，再加上政治、社會(huì)倫理和法律等諸多問題，精神外科開始備受爭(zhēng)議，精神外科手術(shù)在世界范圍內(nèi)急驟下降，腦白質(zhì)切斷術(shù)幾乎完全被廢棄。
雖然精神外科受到很大的挫折，但并沒有完全消跡。人們開始總結(jié)失敗的原因，并在積極探討新的出路，很多精神外科醫(yī)生開始倡議對(duì)手術(shù)趨于保守并嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證。20世紀(jì)40年代末，立體定向手術(shù)引入精神外科，精神外科醫(yī)生可以應(yīng)用立體定向儀在特定的靶點(diǎn)位置進(jìn)行精確和反復(fù)的毀損，在保證手術(shù)療效的同時(shí)大大降低了并發(fā)證的發(fā)生率。隨后，F(xiàn)oltz和White于1962年首先報(bào)告了立體定向下扣帶回前部切開術(shù)的療效，Knight在1964年報(bào)告了尾狀核下神經(jīng)束切斷術(shù)的療效，Lar Leksell在1972年介紹了內(nèi)囊前肢切開術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，Kelly在1973年報(bào)告了邊緣系統(tǒng)切開術(shù)。在同一時(shí)期也有文獻(xiàn)零星報(bào)道立體定向下丘腦切開術(shù)、雙側(cè)杏仁核切除術(shù)和丘腦切開術(shù)的報(bào)道。
腦立體定向技術(shù)使精神外科面貌煥然一新，良好的手術(shù)療效報(bào)道不斷涌現(xiàn)，受到廣大精神病工作者歡迎與鼓勵(lì)，但由于精神外科手術(shù)和濫用手術(shù)的批評(píng)和討論一致存在，這促使人們要對(duì)這一問題進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)致的研究。1974年，美國(guó)成立了“國(guó)家人類生物醫(yī)學(xué)和行為研究保護(hù)委員會(huì)”，對(duì)美國(guó)在1971-1974年每年進(jìn)行的大約400多例精神外科手術(shù)進(jìn)行評(píng)估。該委員會(huì)經(jīng)調(diào)查得出這樣的結(jié)論：“有半數(shù)精神疾病患者療效肯定，手術(shù)并未導(dǎo)致明顯精神缺陷。對(duì)眾多藥物不敏感或需要加量而引起副作用的精神病患者可考慮精神外科手術(shù)治療”。上述結(jié)論否定了公眾的觀點(diǎn)，即認(rèn)為精神外科是危險(xiǎn)、無效和試驗(yàn)性的。
在過去的20年，又有很多新的方法應(yīng)用于精神外科。迷走神經(jīng)電刺激（VNS）最早應(yīng)用治療癲癇并取得一些成功，一些醫(yī)生和研究者發(fā)現(xiàn)，在VNS治療一些伴有抑郁癥狀的癲癇患者時(shí)，癲癇癥狀明顯改善的同時(shí)，抑郁癥狀也明顯改善，根據(jù)這些經(jīng)驗(yàn)，一些中心開始嘗試應(yīng)用于治療重癥抑郁癥并得到較好療效。腦深部電刺激（DBS）也已經(jīng)開始應(yīng)用治療一些精神疾病，如：強(qiáng)迫癥（OCD）、抑郁癥、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（Tourette綜合征）等。與傳統(tǒng)精神外科相比，DBS因其具有非侵襲性和可逆性的特點(diǎn)更為倫理學(xué)家所推崇。2009年，DBS應(yīng)用于OCD治療已經(jīng)通過美國(guó)FDA認(rèn)證。DBS應(yīng)用于其他精神疾?。ㄈ缃箲]障礙、藥物成癮、神經(jīng)性厭食等）的文獻(xiàn)報(bào)道也零星出現(xiàn)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，DBS治療精神疾病的疾病譜將不斷增大。
1954年，美國(guó)食品與藥品監(jiān)督委員會(huì)（FDA）批準(zhǔn)抗精神病藥物氯丙嗪的生產(chǎn)和臨床應(yīng)用，隨后新合成的抗精神病藥物陸續(xù)面市，并且這些藥物療效肯定而且安全，精神外科的手術(shù)量逐漸下降。盡管今天有很多抗精神病藥物，然而仍有許多患者難以用藥物控制，因此可以考慮這些患者為適合外科手術(shù)的患者。雖然目前在世界范圍內(nèi)接受外科手術(shù)的精神疾病患者很少，但精神外科手術(shù)有所復(fù)興的跡象，這也許是立體定向消融手術(shù)所報(bào)道的良好療效和對(duì)DBS在精神疾病治療前景充滿希望有關(guān)。
隨著精神疾病神經(jīng)病理生理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的不斷發(fā)展，人們對(duì)精神疾病的病理生理機(jī)制不斷認(rèn)識(shí)，精神外科醫(yī)生可以更加精確地完成手術(shù)干預(yù)，最大限度的提高手術(shù)療效和降低并發(fā)證，再加上科學(xué)合理術(shù)后療效和社會(huì)功能評(píng)估報(bào)告，努力緩和科學(xué)與倫理之間的矛盾，使精神外科沿著健康、科學(xué)、規(guī)范的方向穩(wěn)步向前發(fā)展。
精神外科應(yīng)用解剖生理基礎(chǔ)
早期精神外科的應(yīng)用解剖生理基礎(chǔ)主要來自于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但人類的精神活動(dòng)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)復(fù)雜的多，并且大多數(shù)精神活動(dòng)是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所無法模擬的。隨著精神外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和人們對(duì)大腦解剖和精神活動(dòng)關(guān)系的不斷認(rèn)識(shí)，很多大腦解剖結(jié)構(gòu)在精神活動(dòng)中的作用被發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識(shí)。1937年，Papez最早提出人類腦組織中存在與情感、焦慮和記憶有關(guān)的反射環(huán)路，即“Papez’s環(huán)路”，1948年經(jīng)Yakovlev補(bǔ)充，提出這個(gè)環(huán)路由內(nèi)外兩部分組成，內(nèi)側(cè)環(huán)路有隔區(qū)開始經(jīng)扣帶回到海馬，又經(jīng)穹窿至乳頭體，再由乳頭體丘腦通路至丘腦前核，最后由前丘腦通路回到扣帶回；而外側(cè)環(huán)路由額葉眶回、腦島、顳葉前區(qū)、杏仁核投射到丘腦被內(nèi)側(cè)核，又投射到額葉眶回的纖維環(huán)路。1972年Kelly又補(bǔ)充了第3條邊緣環(huán)路，成為“防御反應(yīng)環(huán)路”。此環(huán)路由下丘腦經(jīng)終紋至杏仁核，又由杏仁核返回下丘腦。精神外科對(duì)精神失調(diào)的干預(yù)通常是針對(duì)這個(gè)環(huán)路系統(tǒng)中的不同目標(biāo)。
雖然精神外科手術(shù)原理的確切機(jī)制還不知道，但越來越多的證據(jù)表明，邊緣系統(tǒng)及其皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)之間的內(nèi)在聯(lián)系在主要情感障礙、OCD和其他焦慮性疾病的病理生理學(xué)中起中心作用。神經(jīng)電生理學(xué)研究已經(jīng)表明，電刺激人類邊緣系統(tǒng)中特定區(qū)域可以改變精神活動(dòng)、情感反應(yīng)和自主神經(jīng)活動(dòng)，邊緣系統(tǒng)可以在整體上調(diào)節(jié)和聯(lián)系體感及內(nèi)臟刺激和更高級(jí)的皮質(zhì)功能。這些不同腦區(qū)直接或間接聯(lián)系的存在也解釋了“為什么環(huán)路中任何部位的手術(shù)對(duì)同一種精神疾病都有效”和“不同精神疾病診斷（如情感障礙和焦慮障礙）對(duì)同一靶點(diǎn)的手術(shù)都有效”。因此我們可以得出這樣的假設(shè)，明確的精神疾?。ㄈ鏞CD、抑郁癥和其他焦慮性疾?。┖芸赡茏罱K是共同原因造成的，即邊緣系統(tǒng)失調(diào)。
臨床和神經(jīng)影像學(xué)研究已經(jīng)關(guān)注在一些精神疾病（如OCD、抑郁癥及其他焦慮疾病等）病理生理學(xué)中涉及前額葉皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路。對(duì)一些初發(fā)OCD患者行頭顱磁共振（MRI）形態(tài)學(xué)檢查和磁共振波譜分析（MRS）發(fā)現(xiàn)在額葉、紋狀體、丘腦區(qū)域存在局灶異常。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）也已經(jīng)提供了眶額皮質(zhì)和基底核存在功能紊亂的證據(jù)。一些文獻(xiàn)報(bào)道，初發(fā)OCD患者行18FDG-PET檢查發(fā)現(xiàn)其尾狀核、眶額皮質(zhì)和扣帶回存在明顯葡萄糖代謝異常；臨床治療性研究也報(bào)道，一些OCD患者在藥物治療前后行MRS或PET等檢查，發(fā)現(xiàn)尾狀核、眶額皮質(zhì)和扣帶回等腦區(qū)的異常表現(xiàn)部分或完全恢復(fù)正常。相似的現(xiàn)象也在抑郁癥患者中發(fā)現(xiàn)。這些發(fā)現(xiàn)使一些研究者進(jìn)一步認(rèn)為很多精神疾病的發(fā)病基礎(chǔ)是額葉-紋狀體-蒼白球-丘腦-額葉回路中的異?；顒?dòng)。神經(jīng)解剖學(xué)證據(jù)進(jìn)一步證明存在鏈接皮質(zhì)、紋狀體和丘腦核團(tuán)的功能性環(huán)路，并表現(xiàn)為一連串排列有序的反饋環(huán)路。情感和精神癥狀的基礎(chǔ)環(huán)路由兩部分組成：眶額-丘腦相互鏈接的直接環(huán)路和眶額-紋狀體-丘腦相互鏈接的間接環(huán)路，并且每一種環(huán)路都由不同的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)。按照這種模式，眶額和丘腦在直接和間接環(huán)路的信息傳遞中出現(xiàn)活性升高或降低，從而導(dǎo)致強(qiáng)迫、焦慮、抑郁等精神癥狀出現(xiàn)。因此可以推斷，通過破壞或其他方法（電刺激等）對(duì)不同的通路進(jìn)行調(diào)整，可以直接或間接影響皮質(zhì)-紋狀體-丘腦通路，使其活性正?；纳婆R床癥狀。臨床研究中我們也發(fā)現(xiàn)，有些OCD或重癥抑郁癥患者行精神外科手術(shù)后癥狀并沒有立即改善，而需要幾周、幾個(gè)月甚至1年多時(shí)間逐漸出現(xiàn)癥狀的改善，這也證明精神外科手術(shù)是通過改變精神環(huán)路中的某一節(jié)點(diǎn)而影響整個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活動(dòng)。
雖然精神疾病的確切病理生理機(jī)制還不清楚，但目前神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)特別是精神外科手術(shù)的臨床研究已經(jīng)證明邊緣系統(tǒng)、基底核和前額葉皮質(zhì)在其精神疾病病理生理學(xué)中起重要作用。因此，通過破壞或刺激這些靶區(qū)區(qū)域可以調(diào)節(jié)神經(jīng)精神的功能紊亂。
精神外科患者的選擇
精神外科發(fā)展的最初階段，只用于治療一小部分嚴(yán)重的精神癥狀，但由于當(dāng)時(shí)缺乏特效的治療方法，其適應(yīng)證不斷放寬，最終導(dǎo)致了精神外科的濫用。隨著有效抗精神病藥物的應(yīng)用和精神外科治療經(jīng)驗(yàn)的積累，精神外科治療在國(guó)內(nèi)外受到嚴(yán)格的管理，手術(shù)受到法規(guī)的嚴(yán)格控制，醫(yī)生對(duì)手術(shù)病例的選擇掌握更謹(jǐn)慎、更嚴(yán)格。在額葉切除的年代里，手術(shù)的主要適應(yīng)癥是精神分裂癥，最近幾十年手術(shù)適應(yīng)癥主要限于一些特種診斷，如情感性疾?。▎蜗嗷螂p相）、焦慮癥（攻擊性恐怖癥、廣泛焦慮障礙、強(qiáng)迫癥和社交恐怖癥），此外，難控制的沖動(dòng)控制障礙、伴有精神障礙的癲癇和精神發(fā)育遲緩和一些類型的慢性疼痛也列入適應(yīng)證范疇。隨著DBS應(yīng)用于精神外科治療，一些其他精神疾病如抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、成癮性疾病、神經(jīng)性厭食等也歸入手術(shù)適應(yīng)證范疇。
在國(guó)外，Meyerson（1998）總結(jié)大量文獻(xiàn)資料提出精神外科患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)如下
1）患者診斷必須符合DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)，并能耐受神經(jīng)外科手術(shù)治療。
2）精神障礙必須是慢性的，并有其他合理的非手術(shù)治療耐受的證據(jù)，藥物治療要有血藥濃度檢測(cè)記錄報(bào)告，對(duì)藥物治療抗拒者要備有藥物耗竭和聯(lián)合用藥的記錄。要闡明治療失敗的原因，包括無反應(yīng)（無效），或病人不能忍受和出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。既往的治療必須包括個(gè)體心理治療、認(rèn)知和行為治療。
3）精神癥狀必須持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，國(guó)際上很多治療中心認(rèn)為病程必須超過5年，因?yàn)橛幸恍┗颊叩陌Y狀有自動(dòng)緩解的可能，此外，患者必須具有一定的生活自主能力。
4）患者卻因精神障礙嚴(yán)重并引起難以承受的苦難，甚至致殘。殘疾評(píng)分間于5-7分（DSM-Ⅳ Axis Ⅴ），患者的心理社會(huì)功能已受到實(shí)質(zhì)性減退。
5）患者如果不采取神經(jīng)外科手術(shù)治療，癥狀會(huì)進(jìn)一步加重。
6）最終的術(shù)前評(píng)估應(yīng)該包括一個(gè)具有精神外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生的報(bào)告，所有患者的轉(zhuǎn)診報(bào)告都應(yīng)該由經(jīng)治精神科醫(yī)生提供。
7）患者自愿接受外科手術(shù)治療和術(shù)后精神科繼續(xù)治療，此外，必須同意參加術(shù)前評(píng)估和術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。
8）轉(zhuǎn)診和治療的精神外科醫(yī)生愿意承擔(dān)術(shù)后患者的長(zhǎng)期回訪和治療，并制定方案。
9）在適當(dāng)情況下，精神外科手術(shù)必須經(jīng)過相關(guān)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)。
在國(guó)內(nèi)，1988年首屆精神外科研討會(huì)組織精神病學(xué)家和神經(jīng)外科醫(yī)師共同商定《全國(guó)精神外科協(xié)作組關(guān)于現(xiàn)代精神外科手術(shù)治療的要求（草案）》，為國(guó)內(nèi)精神外科的規(guī)范化開展提供了參考依據(jù)。“要求”提出：①手術(shù)治療的目的是解除病痛，力爭(zhēng)恢復(fù)精神功能，適應(yīng)社會(huì)工作和生活；②開展該項(xiàng)工作的單位或地區(qū)應(yīng)具有確切診斷精神疾患和手術(shù)治療的必要設(shè)備、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)條件；③精神病手術(shù)病例的選擇、診斷、檢查、手術(shù)方案及療效評(píng)價(jià)應(yīng)有精神科和神經(jīng)外科醫(yī)師密切合作處理，一般要求手術(shù)前患者收治精神科或轉(zhuǎn)診；④術(shù)前必須預(yù)先征得患者和（或）家屬的同意，醫(yī)師有責(zé)任向家屬和（或）患者說明手術(shù)的性質(zhì)、手術(shù)毀損的范圍、預(yù)期效果以及可能的并發(fā)證和危險(xiǎn)；⑤手術(shù)必須是其他常用精神科治療方法（心理、藥物、電休克治療等）未能奏效的難治性病例和靶癥狀。
1) 精神分裂癥 診斷符合我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)和（或）DSM-Ⅲ，病期5年以上、嚴(yán)重危及個(gè)人或周圍安全者；藥物治療無效可適當(dāng)放寬。曾經(jīng)抗精神病藥物至少輪流應(yīng)用3種以上（其中必須包括氯氮平），每種藥物必須足量（折算氯丙嗪450-600mg/ d）,并連續(xù)應(yīng)用該量2個(gè)月以上，無明顯精神衰退和腦萎縮。
2）情感性精神病 病期3年以上的慢性抑郁癥和反復(fù)發(fā)作的快速循環(huán)型躁狂、抑郁癥（包括迅速?gòu)?fù)發(fā)的躁狂癥）?？挂钟羲幹辽佥喠鲬?yīng)用阿米替林及丙咪嗪（或再用其他品種）?？乖昕袼幹辽佥喠骰蛴娩圎}及卡馬西平以及氯氮平或氯丙嗪。三環(huán)抗抑郁藥必須足量（200-300mg/d）,持續(xù)2個(gè)月以上。
3）神經(jīng)癥 一般不做手術(shù)治療。癥狀持續(xù)3年以上的強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥等，曾用各種治療未見好轉(zhuǎn)或減輕、病情嚴(yán)重影響生活和（或）工作者可考慮手術(shù)。
4）癲癇 合并嚴(yán)重精神或行為障礙，而抗癲癇及抗精神病藥物治療無效者。
手術(shù)禁忌證
1、18歲以下和65歲以上的患者不考慮用精神外科方法治療精神病。18歲以下的患者病情有自動(dòng)緩解的可能，年齡的上限可以根據(jù)患者個(gè)體化。
2、在患者非自愿的情形下，關(guān)于選擇自由和知情同意的問題必須在這些病人手術(shù)前解決。
3、患者同時(shí)合并有現(xiàn)實(shí)的和終身的疾病，諸如器質(zhì)性腦病、妄想障礙或?yàn)E用酒精、安眠藥或受禁藥品等，如經(jīng)證明患者的功能，或配合治療的能力已失正常，有可能會(huì)發(fā)生服藥過量、反常反應(yīng)等嚴(yán)重反作用者。
4、患者同時(shí)伴有明顯智力障礙、腦退行性改變或合并有全身其他系統(tǒng)疾病并不能耐受手術(shù)者。
5、患者與政治和社會(huì)刑事有關(guān)的也不宜手術(shù)。
手術(shù)方法
通觀精神外科的發(fā)展史，以立體定向技術(shù)應(yīng)用于精神外科作為標(biāo)志點(diǎn)，可以將精神外科大致分為兩個(gè)時(shí)期，以標(biāo)準(zhǔn)前額葉白質(zhì)切斷術(shù)為代表的早年精神外科時(shí)期和以立體定向技術(shù)下神經(jīng)核團(tuán)毀損為代表的近現(xiàn)代精神外科手術(shù)時(shí)期。由于標(biāo)準(zhǔn)前額葉白質(zhì)切斷術(shù)已經(jīng)被廢棄，這里不再介紹。立體定向技術(shù)的發(fā)展更新了精神外科的概念，隨著立體定向儀、射頻電子技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)影像學(xué)檢查技術(shù)（特別是MRI）的進(jìn)步，不僅能做到腦內(nèi)毀損靶結(jié)構(gòu)的精確定位，而且能夠采用采用射頻技術(shù)制作毀損灶的不同形態(tài)和大小。精神外科的立體定向手術(shù)也有很多種，但是以四種手術(shù)方式最安全和最有效：內(nèi)囊前肢切開術(shù)、扣帶回前部切開術(shù)、尾狀核下束切開術(shù)和邊緣系統(tǒng)切開術(shù)。這四種手術(shù)方式都是雙側(cè)實(shí)施，并且每一種手術(shù)方式都有不同的指征、技術(shù)和結(jié)果。
近20年，隨著對(duì)精神疾病病理生理機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)，一些新的手術(shù)治療方法也開始應(yīng)用于精神疾病的治療。DBS已經(jīng)作為損害性手術(shù)的替代治療應(yīng)用于某些精神疾病并取得了令人振奮的結(jié)果。迷走神經(jīng)刺激（VNS）應(yīng)用于治療抑郁癥也見少量文獻(xiàn)報(bào)道，但是接受這種治療的數(shù)量太少，還有待大樣本、多中心的研究。這兩種新的治療方法具有理論和哲學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)，逐漸被更多的人接受，也是精神外科未來發(fā)展的希望，在這也重點(diǎn)介紹。
內(nèi)囊前肢切開術(shù)
該手術(shù)的目的旨在打斷內(nèi)囊前肢內(nèi)額葉腹內(nèi)側(cè)、眶額回及前扣帶回皮質(zhì)與丘腦、杏仁核和海馬之間纖維聯(lián)系，最早由法國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生Talairach等人描述，Leksell將這種手術(shù)方式應(yīng)用于各種精神疾病并普及。最初手術(shù)指征包括精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥和焦慮癥，但不同的國(guó)家對(duì)其適應(yīng)證不同，如在瑞士用于治療OCD和焦慮障礙，在英國(guó)用于治療情感障礙、OCD和焦慮障礙，在國(guó)內(nèi)主要治療OCD、抑郁癥、情感障礙、焦慮癥和部分精神分裂癥患者。
內(nèi)囊前肢靶點(diǎn)定位方法最早是應(yīng)用立體定向氣顱造影方法，自CT/MRI問世以來，這種方法基本被廢棄，目前主要是依靠CT/MRI 導(dǎo)引下立體定向定位方法，內(nèi)囊前肢的靶點(diǎn)坐標(biāo)描述是：在內(nèi)囊前肢的前1/3內(nèi)，額角尖后方5mm和中線旁18-20mm，前聯(lián)合水平最容易顯示內(nèi)囊，可以應(yīng)用術(shù)中電阻測(cè)定的方法進(jìn)一步確定靶點(diǎn)位置。應(yīng)用射頻熱凝或立體定向放射外科（γ-刀）產(chǎn)生毀損灶，典型的毀損灶高18-20mm，直徑5-7mm。
Lekesell最早報(bào)道的116例患者中，50%的OCD患者和48%的抑郁癥患者療效令人滿意，而焦慮和精神分裂癥的改善率較低。Bingley等報(bào)道35例0CD患者行內(nèi)囊前肢切開術(shù)后有25例患者患者癥狀明顯改善或消失。Mindus等報(bào)道焦慮障礙患者接受內(nèi)囊前肢切開術(shù)后總體改善率在70%以上。許大遠(yuǎn)等報(bào)道32例OCD患者行此術(shù)后癥狀完全消失19例，明顯改善8例。國(guó)內(nèi)一些中心也嘗試應(yīng)用此手術(shù)治療部分難治性精神分裂癥患者并報(bào)道了令人滿意的療效。手術(shù)的副作用一般比較少并且大多都是短暫的，如頭痛、短暫意識(shí)障礙、定向障礙、尿失禁及體重增加等，出現(xiàn)最多的副作用主要是懶散和動(dòng)機(jī)缺乏，雖然大多數(shù)是短暫的，但有一些患者可能持續(xù)幾個(gè)月、數(shù)年甚至持續(xù)存在。
扣帶回前部切開術(shù)
扣帶回前部切開術(shù)實(shí)際上是阻斷邊緣系統(tǒng)中最重要的傳導(dǎo)通路，F(xiàn)ulton最早提出扣帶回前部可能是治療精神疾病的適宜靶點(diǎn)，Cairns and Le Beau最早應(yīng)用這種手術(shù)治療8例精神疾病患者并得到非常好的療效，Ballantine等隨后在大量患者中檢驗(yàn)了扣帶回前部切開術(shù)的安全性和有效性，并且這種手術(shù)已經(jīng)成為北美精神外科主要的手術(shù)方式，主要用于治療慢性焦慮障礙、抑郁癥、OCD和難治性疼痛等。
CT/MRI之前，扣帶回前部切開術(shù)靶點(diǎn)定位主要通過腦室造影術(shù)輔助，現(xiàn)在主要在MRI引導(dǎo)下定位，大大提高了靶點(diǎn)定位的精度?？蹘Щ貎?nèi)靶點(diǎn)坐標(biāo)描述為側(cè)腦室頂上1mm，中線旁7mm，側(cè)腦室額角前端向后20-25mm；應(yīng)用射頻熱凝進(jìn)行毀損，范圍應(yīng)該包括胼胝體淺層纖維，因?yàn)槠浜胁糠挚蹘Щ叵蜻吘壪到y(tǒng)其它結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)的纖維；毀損高度20mm，直徑10mm。
1962年，F(xiàn)oltz和White應(yīng)用扣帶回前部切開術(shù)治療16例難治性疼痛患者，結(jié)果全部患者取得十分優(yōu)良的療效。 Kelly（1980）對(duì)19例精神分裂癥患者行此手術(shù)，隨訪20個(gè)月，結(jié)果焦慮、抑郁、恐懼和伴隨的強(qiáng)迫癥狀明顯改善，有效率63%。 Ballantine（1987）等人回顧性的報(bào)道了198例各種精神失常行扣帶回前部切開術(shù)后的效果，平均回訪8.6年，62%的情感性精神疾病病情改善，56%的OCD患者病情明顯改善。Jenike（1991）報(bào)道回訪33例OCD患者，平均回訪5-24年，25%-30%的患者OCD癥狀完全消失，60%以上的患者Y-BOCS評(píng)分有50%以上的改善，但總體改善率為43%。在臨床中還發(fā)現(xiàn)行該術(shù)的患者術(shù)后各種癥狀的改善并非同步改善，一般術(shù)后焦慮癥狀改善快而明顯，而抑郁和OCD等癥狀需要延遲一段時(shí)間后才產(chǎn)生良好的效果，持續(xù)時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)3-6個(gè)月，因此，若患者3-6個(gè)月后仍未看到明顯的效果改善時(shí)可以考慮二次手術(shù)或改變手術(shù)方式。關(guān)于扣帶回前部切開術(shù)副作用的報(bào)道很少，主要是癲癇發(fā)作（1%）和尿失禁。
尾狀核下束毀損術(shù)
尾狀核下束切開術(shù)由Knight（1964）年提出并應(yīng)用，取代眶額回切除術(shù)，這是開展最早的限制毀損范圍的外科手術(shù)，此手術(shù)最大限度的減少了標(biāo)準(zhǔn)前額葉白質(zhì)切除術(shù)所帶來的副作用。手術(shù)的目的是阻斷或部分阻斷眶回與丘腦、基底核、邊緣系統(tǒng)和顳葉的聯(lián)系，主要用于治療重度抑郁癥、OCD和慢性焦慮障礙，也可用于治療一些其他精神疾病。
手術(shù)靶點(diǎn)的定位做早主要依靠骨性標(biāo)志或腦室造影立體定向技術(shù)來完成，Knight的靶點(diǎn)定位坐標(biāo)表示為中線旁10-15mm，鞍結(jié)節(jié)前4mm或第三腦室前5mm，蝶骨平面上10-11mm，一般上述靶區(qū)位置前半部分位于胼胝體嘴下，后半部位于尾狀核頭及內(nèi)囊前肢的下方，殼的前方，術(shù)中可以應(yīng)用電刺激的方式（刺激產(chǎn)生心率、呼吸、血壓等自主神經(jīng)反射）進(jìn)一步確定靶點(diǎn)位置。毀損灶的制造可以通過射頻熱凝或放射性粒子植入等方式。現(xiàn)在主要依靠CT/MRI引導(dǎo)下立體定向定位，提高了手術(shù)定位的精度，減少了毀損面積，大大減少手術(shù)可能的并發(fā)證。
1965年，Knight報(bào)道回訪750多例行尾狀核下束切開術(shù)的患者，其中重癥抑郁癥、慢性焦慮障礙和強(qiáng)迫癥患者癥狀改善最明顯。Goktepe等（1975）報(bào)道了208例，平均隨訪2.5年，其中痊愈或接近痊愈者重癥抑郁癥為68%，焦慮癥為63%，OCD為50%，4例精神分裂癥2例有效，但主要癥狀還存在。伴有人格障礙、濫用藥物或酗酒的患者效果較差。在英國(guó)，已經(jīng)有1300多患者已經(jīng)接受過尾狀核下束切開術(shù)，手術(shù)副作用的報(bào)道：1例患者死亡，可能與手術(shù)方法直接相關(guān)，然而，比較常見的副作用是短暫的定向障礙（10%）和癲癇發(fā)作。
邊緣系白質(zhì)切除術(shù)
邊緣系白質(zhì)切除術(shù)實(shí)際是綜合了尾狀核下束切開術(shù)和扣帶回前部切開術(shù)，是一種多靶點(diǎn)立體定向手術(shù)，Kelly（1973）做早提出該手術(shù)方式。手術(shù)目的是通過打斷眶回前額葉和邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系并打斷邊緣系統(tǒng)的重要通路。圍手術(shù)期神經(jīng)精神學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，刺激扣帶回和眶額部可以產(chǎn)生與刺激下丘腦和杏仁核相同的自主功能改變，這也表明這些部位是皮質(zhì)自主功能調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分。該術(shù)式主要用于治療OCD、焦慮癥、抑郁癥和一些其他精神障礙。
靶點(diǎn)定位方法同尾狀核下束切開術(shù)和扣帶回前部切開術(shù)。
Goktepe報(bào)道回訪66例行邊緣系白質(zhì)切開術(shù)的患者，平均回訪16個(gè)月，其中，89%的OCD，66%的慢性焦慮障礙和78%的重癥抑郁癥患者癥狀改善，并且發(fā)現(xiàn)一組精神分裂癥患者有效率超過80%。Price報(bào)道5例頑固性強(qiáng)迫癥和/或分裂情感障礙的患者，平均回訪31.5個(gè)月，其中4名患者自殘行為和3名患者攻擊行為持續(xù)減少。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后癥狀的改善并非立即出現(xiàn)，一般會(huì)出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，有些患者可能手術(shù)1年后才能出現(xiàn)癥狀的明顯改善。此術(shù)式的副作用可能出現(xiàn)在低到中等數(shù)量的患者中，主要由短暫性頭痛、嗜睡、尿失禁和癲癇發(fā)作。
DBS在精神外科的應(yīng)用
腦部電刺激最早源于1897年，通過刺激狗腦的運(yùn)動(dòng)皮層引發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)，1884年，在人腦也得到相同的結(jié)果。20世紀(jì)中葉，慢性腦刺激最早應(yīng)用于治療精神類疾?。?例重癥抑郁癥患者行尾狀核刺激8周）。毀損手術(shù)、影像學(xué)和動(dòng)物模型等研究經(jīng)驗(yàn)的積累促進(jìn)了腦深部電刺激（DBS）的發(fā)展，Adams因應(yīng)用DBS刺激內(nèi)囊來緩解疼痛而成為非常早期的開拓者。上世紀(jì)80年代，Benabid等應(yīng)用DBS治療運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，奠定了現(xiàn)代DBS技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。現(xiàn)在，DBS在治療基底節(jié)環(huán)路異常所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。ㄈ缗两鹕⒓埩φ系K和特發(fā)性震顫等）方面取得巨大的成功。臨床中發(fā)現(xiàn)，患者行DBS治療的過程中除了運(yùn)動(dòng)癥狀改善外，還出現(xiàn)一些精神癥狀（如情緒改變、輕躁狂和焦慮癥狀減少等）的改變，這方面經(jīng)驗(yàn)的積累給DBS治療精神疾病提供了動(dòng)力，很多中心開始嘗試應(yīng)用DBS治療一些精神類疾病，DBS的出現(xiàn)為精神疾病的外科治療開了一扇門。DBS治療的目的是通過影響電極周圍神經(jīng)元或神經(jīng)纖維的活性來調(diào)整精神環(huán)路系統(tǒng)，但具體作用機(jī)制現(xiàn)在還不清楚?，F(xiàn)在這種手術(shù)還處于早期發(fā)展階段，主要適應(yīng)癥有OCD、抑郁癥、Tourette綜合征和其他一些精神障礙。
理論指導(dǎo)下的靶點(diǎn)選擇是DBS研究的基礎(chǔ)。在精神疾病中，DBS手術(shù)靶點(diǎn)選擇的理論根據(jù)一方面來源于毀損手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和影像學(xué)研究，另一方面來源于當(dāng)前特定精神疾病的病理生理學(xué)機(jī)理。相對(duì)于神經(jīng)性疾病，精神疾病并沒有單一的病理學(xué)結(jié)構(gòu)，不同腦結(jié)構(gòu)可能在疾病或某些癥狀的產(chǎn)生發(fā)展中起不同的作用，一些靶點(diǎn)也可能存在結(jié)構(gòu)或功能關(guān)系相近和療效重合。因此，不同的靶點(diǎn)可能在不同的節(jié)點(diǎn)操縱著整個(gè)病理網(wǎng)絡(luò)，不同的疾病有不同的靶點(diǎn)選擇；也可能相同的靶點(diǎn)在不同的疾病中起不同的作用，不同的疾病有相同的靶點(diǎn)選擇。臨床中已經(jīng)證明幾個(gè)靶點(diǎn)能夠明顯緩解精神癥狀。
目前報(bào)道的應(yīng)用于OCD的靶點(diǎn)主要有內(nèi)囊前肢、丘腦核-未定帶、伏隔核、腹側(cè)內(nèi)囊/腹側(cè)紋狀體和尾狀核。其中內(nèi)囊前肢報(bào)道最多，所有的報(bào)道都表明OCD癥狀部分或完全緩解；丘腦核-未定帶的兩篇報(bào)道是3例PD伴OCD患者行DBS治療過程中OCD癥狀明顯改善；Kuhn等報(bào)道14例OCD患者行伏隔核單側(cè)刺激癥狀明顯改善；Greenberg報(bào)道刺激腹側(cè)內(nèi)囊/腹側(cè)紋狀體可使50%患者的OCD癥狀明顯改善。治療相關(guān)的副作用主要與刺激相關(guān)，可能出現(xiàn)輕躁狂癥狀，這些都可以通過調(diào)整刺激參數(shù)或關(guān)閉刺激改善。
抑郁癥DBS治療靶點(diǎn)應(yīng)用比較多的是膝下扣帶回（Brodman25區(qū)），這個(gè)區(qū)域在抑郁癥情緒調(diào)節(jié)環(huán)路中起至關(guān)重要的作用。Mayberg等報(bào)道6例行此靶點(diǎn)DBS刺激2個(gè)月后，5例患者漢密爾頓抑郁量表（HDRS）評(píng)分降低50%，6個(gè)月后，4例患者癥狀持續(xù)改善，并且不同的神經(jīng)精神學(xué)參數(shù)都有明顯的改善。Lozano（2008）報(bào)道了20例患者，回訪1年，也得到相同的療效改善。腹側(cè)內(nèi)囊/腹側(cè)紋狀體也是抑郁癥DBS治療的重要靶點(diǎn)，Malone（2009）報(bào)道15例患者行該靶點(diǎn)DBS治療，回訪6個(gè)月，HDRS評(píng)分降低47%。相關(guān)的靶點(diǎn)還包括伏隔核，Schlaepfer等報(bào)道3例抑郁癥患者行伏隔核DBS刺激后1周，抑郁癥狀明顯改善。未見明顯副作用報(bào)道。
Tourette綜合征（TS）是一種神經(jīng)精神障礙，此病大多兒童期發(fā)病，以不自主的突然的多發(fā)性抽動(dòng)以及在抽動(dòng)的同時(shí)伴有暴發(fā)性發(fā)聲和穢語(yǔ)為主要特征，部分患者可能伴有注意障礙或OCD等精神癥狀。大部分患者成年后癥狀自動(dòng)消失，但一部分患者可能癥狀持續(xù)存在并不斷加重，并可能導(dǎo)致殘疾?；缀撕拖嚓P(guān)的皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)（CSPTC）環(huán)路被認(rèn)為是TS病理生理機(jī)理的重要部分。但TS的具體病理生理機(jī)理現(xiàn)在還不清楚，然而目前其機(jī)理的研究和臨床實(shí)踐已經(jīng)表明應(yīng)用DBS介入調(diào)整基底節(jié)環(huán)路和CSPTC環(huán)路中的幾個(gè)節(jié)點(diǎn)可以明顯改善TS癥狀。目前，關(guān)于DBS治療TS經(jīng)驗(yàn)還比較少，報(bào)道的腦內(nèi)靶區(qū)主要有三個(gè)，丘腦中央中核-束旁核復(fù)合體（CM-PF）、蒼白球內(nèi)側(cè)核（GPi）和內(nèi)囊前肢(ALIC)。Servello報(bào)道18例行CM-PF DBS治療，隨訪3-18個(gè)月，抽動(dòng)癥狀明顯改善，并且發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀的改善明顯優(yōu)于發(fā)聲抽動(dòng)，研究中還發(fā)現(xiàn)對(duì)行為障礙也有一定療效，并未見嚴(yán)重的永久性副作用出現(xiàn)。Van der Linden（2002）、Diederich（2004）、Shahed（2007）各報(bào)道1例GPi DBS治療TS患者，術(shù)后隨訪運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀改善率分別為95%、73%和84%，伴隨的精神癥狀未見明顯改善。Flaherty（2005）報(bào)道1例行ALIC DBS治療的TS患者，回訪18個(gè)月，運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀改善25%，刺激可能導(dǎo)致輕度躁狂，但可以通過調(diào)整刺激參數(shù)改善；Kuhn（2007）報(bào)道1例伴有明顯OCD的TS患者行伏隔核-ALIC DBS治療，術(shù)后不僅TS癥狀改善40-50%，OCD癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，刺激相關(guān)的并發(fā)癥主要是困倦、能量減少，性欲改變和輕微的構(gòu)音障礙。
DBS應(yīng)用于治療其他精神疾病也不斷被報(bào)道。Kuhn等（2007）最早報(bào)道伏隔核DBS治療酒精成癮，隨后伏隔核DBS治療煙癮、STN DBS治療可卡因成癮也見個(gè)例報(bào)道。Franzini等（2005）報(bào)道下丘腦后部DBS可以改善沖動(dòng)和暴力行為。Sun等（2008）最早報(bào)道伏隔核DBS治療神經(jīng)性厭食。
迷走神經(jīng)刺激（VNS）在精神外科應(yīng)用
迷走神經(jīng)不僅在自主神經(jīng)反饋環(huán)路中起重要的信息傳遞功能，并且也能夠通過臂旁核和藍(lán)斑向前腦傳遞信號(hào)，這兩者都說明迷走神經(jīng)與邊緣系統(tǒng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（如杏仁核）有重要聯(lián)系。VNS是通過埋植在胸壁的脈沖發(fā)生器刺激頸部的迷走神經(jīng)束?，F(xiàn)在，其主要用于治療難治性癲癇患者，并有令人鼓舞和持續(xù)的治療效果。并且作為一種探索性治療應(yīng)用于難治性抑郁癥，一個(gè)30例患者的多中心實(shí)驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)12例患者抑郁癥狀出現(xiàn)持續(xù)緩解。臨床研究已經(jīng)證明，VNS可以增5-羥色胺能和去甲腎上腺素能遞質(zhì)傳遞和，也可以提高邊緣系統(tǒng)血流。手術(shù)的主要副作用包括疼痛、咳嗽、聲帶麻痹、聲音嘶啞和惡心等；心臟驟停已報(bào)道偶爾發(fā)生在少數(shù)病人，但沒有持久影響；呼吸困難和聲音改變也與刺激有關(guān)。雖然一些研究已經(jīng)證明VNS可以改善部分難治性抑郁癥患者的癥狀，但由于接受這種治療的患者數(shù)量太少并且缺乏長(zhǎng)期療效報(bào)道，其在精神疾病治療中的地位仍無法確定。
精神外科的應(yīng)用現(xiàn)狀
在精神外科早期階段，由于術(shù)式不加選擇的應(yīng)用、寬泛的手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥的高發(fā)生率，精神外科的應(yīng)用引起了很大的爭(zhēng)議。立體定向技術(shù)的應(yīng)用極大的降低了手術(shù)并發(fā)癥，因此，現(xiàn)代精神外科應(yīng)用的爭(zhēng)論主要體現(xiàn)在手術(shù)指征的把握和疾病最佳手術(shù)方式的選擇。經(jīng)歷了精神外科早期的混亂，現(xiàn)代精神外科的發(fā)展更謹(jǐn)慎，手術(shù)指征更嚴(yán)格。目前世界范圍內(nèi)，各治療中心通常認(rèn)為情感障礙、慢性焦慮障礙和OCD是最佳的手術(shù)適應(yīng)證。早期階段，精神分裂癥是精神外科的主要適應(yīng)癥，雖然回訪性研究證明手術(shù)（主要是腦白質(zhì)切開術(shù)）可以改善精神分裂癥所伴隨的精神障礙和抑郁癥狀，但很多國(guó)家已經(jīng)將其排除在手術(shù)指征之外。在國(guó)內(nèi)，精神分裂癥是精神外科手術(shù)的主要適應(yīng)證，立體定向多靶點(diǎn)毀損的回訪性研究表明手術(shù)對(duì)于以陽(yáng)性癥狀為主的頑固性精神分裂癥確能明顯改善精神癥狀、提高生活質(zhì)量，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，最近一些單靶點(diǎn)毀損療效報(bào)道也取得相似的結(jié)果，并且進(jìn)一步降低了手術(shù)并發(fā)證發(fā)生的幾率。因此，對(duì)于一些傳統(tǒng)治療方法抵抗的難治性精神分裂癥患者，應(yīng)該考慮精神外科手術(shù)。人格異常和應(yīng)用精神活性物質(zhì)所致的精神疾病也是較明顯的相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。近10年，DBS及其他新的治療方法在精神疾病的應(yīng)用也使抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、神經(jīng)性厭食等精神疾病成為手術(shù)適應(yīng)證。精神外科手術(shù)患者恰當(dāng)?shù)倪x擇仍是主要問題，精神外科專家和精神科醫(yī)生應(yīng)該通力合作，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；現(xiàn)代神經(jīng)功能影像學(xué)檢查也可以幫助選擇適合手術(shù)的患者。
是否存在對(duì)于某一精神疾病最佳的手術(shù)方式？目前還很難得到確切的回答。自從立體定向技術(shù)應(yīng)用后，似乎所有的術(shù)式都顯示出很好的手術(shù)耐受性和很少的并發(fā)證，并且得出的臨床效果也很相似。雖然各醫(yī)療中心手術(shù)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)存在差異，但整體來說評(píng)估還是客觀可靠的。綜合現(xiàn)已報(bào)道的臨床研究，OCD和主要情感障礙患者的扣帶回切開術(shù)的有效率為56%，尾狀核下束切開術(shù)為50%，邊緣白質(zhì)切除術(shù)為61%，內(nèi)囊前肢切開術(shù)為67%。從治療結(jié)果的角度來看，幾種術(shù)式大致相等，但從副反應(yīng)方面來看，扣帶回切開術(shù)似乎在幾種術(shù)式中最安全。一些研究也表明，內(nèi)囊前肢切開術(shù)有相對(duì)更好的療效，但其短期并發(fā)證的發(fā)生率相對(duì)更高、更重。DBS的應(yīng)用改變了人們對(duì)精神外科的認(rèn)識(shí)，這種具有可逆性、可調(diào)節(jié)性的手術(shù)方式進(jìn)一步降低了并發(fā)證，并且很多文獻(xiàn)已經(jīng)證明對(duì)于OCD、抑郁癥和抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征等有確切的療效，很多精神科醫(yī)生和倫理學(xué)家更加推崇這種手術(shù)方式，但由于手術(shù)費(fèi)用昂貴，限制了其廣泛應(yīng)用，手術(shù)方式的選擇更要根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)等多方面因素確定，并沒有特定的疾病必須選擇固定的手術(shù)方式的定論。
在世界范圍內(nèi)，不同地區(qū)或中心對(duì)同一種疾病手術(shù)方式的選擇并不相同，如：美國(guó)普遍采用的手術(shù)是扣帶回切開術(shù)，然而在歐洲內(nèi)囊前肢切開術(shù)和邊緣系白質(zhì)切除術(shù)更為普遍。并且各個(gè)中心之間對(duì)同一手術(shù)方式的實(shí)施也不相同，對(duì)于某一術(shù)式來說，在毀損的定位、體積和范圍都有顯著的不同。一些臨床研究報(bào)道表明毀損灶的位置和范圍是影響預(yù)后的重要因素，雖然目前已經(jīng)確定了獲得有效的效果時(shí)，每一個(gè)靶部位確切的大小和體積，但具體實(shí)施還應(yīng)該考慮患者的個(gè)體化。
雖然在術(shù)式選擇上還存在爭(zhēng)議，但目前已經(jīng)一致同意，精神疾病的外科治療方案和術(shù)前術(shù)后評(píng)估必須需要一個(gè)多學(xué)科治療小組共同討論制定，這個(gè)小組包括有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生、神經(jīng)精神科醫(yī)生、神經(jīng)精神學(xué)家和神經(jīng)外科醫(yī)生。此外，立體定向功能神經(jīng)外科積累的經(jīng)驗(yàn)和具有常規(guī)隨訪能力的高標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)也是必須的。因此，國(guó)外很多專家認(rèn)為這些臨床中心最好開設(shè)在具有這些資源的大學(xué)附屬醫(yī)院。所有有經(jīng)驗(yàn)的治療中心都強(qiáng)調(diào)了術(shù)后康復(fù)和隨訪的重要性。盡管手術(shù)不是萬能的，應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是整體治療方法的一個(gè)方面。雖然精神疾病現(xiàn)代藥物治療非常有效，但仍有一部分難治性病人需要手術(shù)的介入，并且普遍觀點(diǎn)認(rèn)為精神外科手術(shù)的開展仍顯得過少。但我們應(yīng)當(dāng)更加小心，必須重視精神疾病的外科治療，確保避免再次發(fā)生不加選擇的手術(shù)治療，促使精神外科穩(wěn)步發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：略
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