來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
血壓控制是基礎(chǔ)
慢性腎?。–KD）和高血壓之間密不可分，兩者互為因果。CKD患者中合并高血壓的患者約占60%，且難治性高血壓和持續(xù)性高血壓分別占22.9%和42.9%。可以看出，CKD患者的高血壓控制形勢不容樂觀，需要積極的管理策略。
2012年KDIGO慢性腎病血壓管理臨床實踐指南指出，控制血壓是CKD患者治療的基礎(chǔ)，且對CKD各期的患者來說，血壓控制都具有重要意義。血壓控制如此重要，但臨床中CKD患者的血壓往往難以達標(biāo)，尤其是晚期CKD。對于這些患者，需要更合理的降壓策略。
聯(lián)合治療是關(guān)鍵
CKD患者往往需要多藥聯(lián)合治療才能達到降壓目標(biāo)。2013 JSN日本慢性腎病實踐指南提出，為了達到推薦的臨床血壓目標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合治療；2012 KDIGO慢性腎病血壓管理臨床實踐指南也提出，很多CKD患者需要聯(lián)合用藥來控制血壓。因此，聯(lián)合降壓是CKD患者主要的降壓策略。
抗高血壓藥物包括β受體拮抗劑，CCB、ACEI、ARB和利尿劑。循證證據(jù)表明，ARB有效降壓的同時能降低蛋白尿，所以，在最新的各大國際指南中，ARB被一直推薦為CKD合并高血壓的基礎(chǔ)治療藥物。在ARB基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物，患者更易獲得血壓控制。2013 JSN日本慢性腎病實踐指南推薦，當(dāng)單用ARB治療不能達到降壓目標(biāo)時，應(yīng)考慮聯(lián)合CCB同時治療。2014 ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南也提到，CKD合并高血壓的患者降壓推薦使用ARB和CCB聯(lián)合。ARB+CCB也是2013 ESH/ESC指南推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案。
為什么是ARB+CCB
1、機制互補，協(xié)同降壓 CCB主要擴張動脈和腎臟入球小動脈，ARB同時擴張動脈和靜脈以及腎臟入球和出球小動脈，兩者聯(lián)用擴張血管作用更明顯，降壓效果更顯著。CCB可以反饋行激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），導(dǎo)致反射性血壓升高，而ARB則是RAS阻斷劑，可以減弱這一效果，起到協(xié)同降壓作用。另外，CCB會引起外周性水腫，而ARB則能緩解這一不良反應(yīng)。還有更重要的一點，CCB可以減少心肌缺血，ARB則可以保護心臟和腎臟，兩者聯(lián)用能有效減少靶器官損傷。
2、降壓達標(biāo)快，達標(biāo)率更高 多項研究顯示，ARB和CCB聯(lián)合治療更易達標(biāo)。日本OSCAR研究顯示，伴CKD老年高血壓患者ARB+CCB治療組血壓低于單用大劑量ARB。Volpe研究顯示氨氯地平單藥治療未達標(biāo)的中重度高血壓患者加用奧美沙坦后降壓幅度更大。COACH研究比較了奧美沙坦和氨氯地平復(fù)方制劑與奧美沙坦和氨氯地平單藥治療中重度高血壓的療效和安全性。結(jié)果顯示，奧美沙坦聯(lián)合氨氯地平較二者單用顯著降低收縮壓和舒張壓，并且顯著提高患者的血壓達標(biāo)率。SEVITENSION研究對比了奧美沙坦+氨氯地平和培哚普利+氨氯地平的降壓療效。結(jié)果顯示，奧美沙坦+氨氯地平對中心動脈收縮壓的降低更顯著，血壓達標(biāo)率更高。動態(tài)血壓監(jiān)測也顯示奧美沙坦+氨氯地平更優(yōu)。
3、顯著減少蛋白尿 蛋白尿是CKD患者主要控制目標(biāo)之一。Hawaii研究顯示，奧美沙坦降低蛋白尿優(yōu)于纈沙坦+ACEI。Ono研究顯示， 1個月時奧美沙坦減少蛋白尿顯著優(yōu)于其他ARB，這種顯著差異到2年時仍然存在。Goni研究顯示，對于非糖尿病腎病患者，奧美沙坦顯著減少蛋白尿。2014年COTO研究則顯示，原使用坎地沙坦或替米沙坦治療的患者換用奧美沙坦后更顯著地減少蛋白尿。
總之，ARB和CCB聯(lián)合治療降壓效果強，不良反應(yīng)少，具有更好的心腎保護作用，奧美沙坦+氨氯地平則具有更好地降壓和減少蛋白尿的作用，是CKD患者優(yōu)選的聯(lián)合降壓策略，值得臨床推廣。
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專家簡介
汪年松 教授
上海市第六人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科
主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師
現(xiàn)任上海市第六人民醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科主任。兼任上海市醫(yī)學(xué)會腎臟病分會委員，風(fēng)濕病分會會員，中國中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)會全國委員，人工肝和血液凈化學(xué)組全國委員，國際腎臟病學(xué)會會員?！吨袊R床醫(yī)學(xué)》雜志和《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病》等雜志編委。上海市醫(yī)苑新星。先后完成了多項科研課題，近5年發(fā)表論文50余篇。擅長腎臟病和風(fēng)濕性疾病的診斷和治療，尤其對糖尿病腎病、強直性脊柱炎、延緩慢性腎功能不全進展、各種血液凈化技術(shù)的應(yīng)用和各種透析并發(fā)癥的防治有較深的研究。
