中醫(yī)匯15
課堂筆記
課程要領(lǐng)
1、案例：患者某，女，38歲，工人，2009年6月15日初診。主訴：月經(jīng)量少色暗近半年。患者素體較胖，近半年來因丈夫車禍去世后心情憂郁，漸之出現(xiàn)月經(jīng)量少，經(jīng)色暗紅，經(jīng)期1-2天，常有月經(jīng)推后，或兩月一至，白帶少，腹脹、便溏。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。
2、中醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)；辨屬痰濕之體，氣滯痰阻證。西醫(yī)診斷：結(jié)合超聲提示多囊卵巢綜合征。治宜化痰祛濕，行氣調(diào)經(jīng)，予以自擬“化痰祛濕調(diào)經(jīng)湯”。方藥：陳皮10g，清半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，蘇子10g，蘇梗10g，白芥子10g，萊菔子10g，荷葉10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，香附10g，蒼術(shù)10g，菟絲子10g，柴胡10g，木香10g，生山楂10g，熟地黃15g，桂枝6g。以上方加減服藥2月余，月經(jīng)周期及量、色均正常。
3、多囊卵巢綜合征屬于中醫(yī)“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”范疇，臨床以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、肥胖、多毛、無排卵不孕等癥狀為特征。痰濕體質(zhì)與不孕關(guān)系密切，金元醫(yī)家朱丹溪在《丹溪治法心要·子嗣》中指出：“肥者不孕，因軀脂閉塞子宮而致，經(jīng)事不行，用導(dǎo)痰之類”痰濕體質(zhì)患不孕者，以婚后不孕，形體肥胖，腹壁松軟，月經(jīng)量少色暗，或發(fā)為閉經(jīng)為特征。病機(jī)以痰濕阻滯，沖任失調(diào)為主。
4、辨證分為三型：若情志不暢，氣滯痰阻，出現(xiàn)噯氣腹脹，素喜嘆息，月經(jīng)量少色暗，大便黏滯不爽者，則為氣滯痰阻證；若痰濕阻滯，日久化瘀，出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)推后，量少色黑或有血塊，經(jīng)行腹痛或如針刺，肌膚甲錯者，則為痰瘀交阻證；若痰濕阻滯，陽虛宮寒，出現(xiàn)腰腹發(fā)涼，白帶清稀，形寒怕冷，大便溏瀉，性欲冷淡者，則為宮寒挾痰證。擬用“化痰祛濕調(diào)經(jīng)湯”加減。
5、化痰祛濕調(diào)經(jīng)湯仍然是我們前面講的，以化痰利濕方為基礎(chǔ)加減而成，這個方子是這樣的：陳皮10g，清半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，蘇子10g，白芥子10g，萊菔子10g，蒼術(shù)10g，荷葉10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，香附10g，菟絲子10g。氣滯痰阻者，加佛手10g，柴胡10g，木香10g；若痰瘀交阻者，加莪術(shù)10g，生山楂10g，熟大黃6g，瞿麥10g；宮寒挾痰者，加仙靈脾10g，桂枝10g，紫石英（先煎）15g。
6、案例：患者某，男，40歲，司機(jī)，2008年5月13日初診。主訴：頭昏多寐打鼾，加重半年?；颊咂剿伢w胖，面色油垢，嗜食油膩，頭昏多寐，眠則打鼾，夜間常被憋醒，動則氣喘，大便不爽，小便無力。舌胖大，苔白膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：鼾眠；辨屬痰濕之體，氣虛痰阻證。西醫(yī)診斷：結(jié)合睡眠多導(dǎo)圖診斷為睡眠呼吸暫停綜合征。
7、治宜祛濕化痰，益氣止鼾。方藥：陳皮10g，法半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，蘇子10g，白芥子10g，萊菔子10g，蒼術(shù)10g，荷葉10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲10g，僵蠶10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，黨參10g，生黃芪15g，升麻6g，桔梗10g。以上方加減服藥3月余，自覺精神好轉(zhuǎn)，鼾眠減輕，體質(zhì)量稍減。囑其節(jié)制飲食，注意運(yùn)動。
8、肥胖人易患睡眠呼吸暫停綜合征。痰濕體質(zhì)發(fā)為鼾眠者，以形體肥胖，胸悶氣短，神疲乏力，頭昏多眠為特征。病機(jī)以痰濕阻滯，清竅不暢為主。辨證分為兩型：若氣虛痰阻，清竅不利，出現(xiàn)胸悶氣短，喉間有痰，神疲乏力，咽壁松弛者，則為氣虛痰阻證；若痰濕阻滯，日久化瘀，出現(xiàn)胸悶刺痛，唇紺舌暗，咽喉色紅或有瘀斑，脈細(xì)澀者，則為痰瘀閉阻證。
9、擬用“化痰祛濕止鼾湯”加減?；咎幏剑宏惼?0g，法半夏9g，茯苓12g，炙甘草5g，蘇子10g，白芥子10g，萊菔子10g，蒼術(shù)10g，荷葉10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲10g，僵蠶10g，當(dāng)歸10g，川芎6g。氣虛痰阻者，加黨參10g，生黃芪15g，升麻6g，桔梗10g；痰瘀交阻者，加生蒲黃（包煎）10g，片姜黃10g，熟大黃6g。
10、痰濕體質(zhì)的產(chǎn)生終歸是陰陽虛實(shí)之變，氣虛陽虛者容易痰濕，這是因?yàn)殛枤馔苿恿Σ蛔?，水濕自然就容易停聚為痰。肺脾腎的功能失調(diào)尤其是脾胃功能失調(diào)也容易導(dǎo)致痰濕的形成。那么從治未病層面講，預(yù)防痰濕的發(fā)生發(fā)展要做好三點(diǎn)：第一就是祛濕，第二就是調(diào)理脾胃為中心，兼調(diào)五臟六腑；第三就是要適當(dāng)調(diào)補(bǔ)陽氣。
11、對于濕氣重的人確實(shí)就應(yīng)常用芳香的植物、食物。比如，端午降至，我們民俗中都會在門口掛上艾葉和石菖蒲。芳香辟穢，這里的穢就是自然界的濕濁之邪。在古代，荊楚之地還流行喝菖蒲酒，就是用石菖蒲浸泡或釀造的酒，可惜現(xiàn)在很少人喝了。上海人喜歡的青團(tuán)子其實(shí)也有祛濕的作用，其中的青葉主要是艾蒿的嫩尖，芳香祛濕。
12、我們還可以將多種香料制成熏香，濕濁之人一年四季，尤其是濕氣很重的季節(jié)不妨多做點(diǎn)熏香，祛濕化濁，醒神開竅，好不舒暢。芳香祛濕之物常用除了艾葉、菖蒲以外，還有陳皮、砂仁、佛手、枳實(shí)、草果、青蒿、蘇葉、檀香、木香等等。由于濕性重濁，因此對于中下焦的痰濕也可以因勢利導(dǎo)，采用淡滲利濕的方法，使?jié)駳鈴男”闩懦鋈?，這種情況下常用的有茯苓、澤瀉、車前子、蘆根、白茅根、薏苡仁、赤小豆、綠豆等等。
13、痰濕的人通常是有陽氣虧虛的底子，因此痰濕體質(zhì)的防治是應(yīng)該適當(dāng)用點(diǎn)溫藥。著名的醫(yī)家張仲景就指出，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。及“短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”的原則。張仲景調(diào)理痰濕典型的經(jīng)方有五苓散和苓桂術(shù)甘湯。這兩個方子關(guān)鍵的藥物組合就是桂枝、茯苓。桂枝溫通陽氣，茯苓健脾滲濕，很好的貫徹了以溫藥和之的理念。
14、從飲食養(yǎng)生方面看菜肴類如洋蔥、大蒜、陳皮、山楂、芹菜、花生、黑木耳、蘆筍、茄子、海帶、西紅柿、冬瓜、黃瓜、香菇、紫菜等;水果類如蘋果、梨、獼猴桃、葡萄等;飲料類如山楂茶、絞股藍(lán)茶、白菊花茶、綠茶、適量的枸杞茶茶等都有助于祛濕。
15、無論是平和體質(zhì)還是痰濕體質(zhì)，我們都注意限制高膽固醇食物的攝入，如動物內(nèi)臟、雞蛋黃、魚籽等。日常生活中一些簡單的常用食譜有助于祛除痰濕：首先推薦粥品：山楂小米、木耳香菇、薏苡仁玉米粥、紅豆蓮子薏米粥、綠豆薏米粥、山藥紅薯赤小豆粥等；在菜品方面，推薦一些小菜比如醋泡花生、腌大蒜、香菇炒芹菜、洋蔥炒黑木耳、陳皮山楂鯉魚湯、山楂木耳冬瓜湯等。
16、國醫(yī)大師朱良春先生有個長壽粥，據(jù)說老先生服用了至少六十年，這個長壽粥主要就是補(bǔ)氣利濕的，適合痰濕體質(zhì)的人群，當(dāng)然氣虛質(zhì)，陽虛不重也是適合的。這個粥原方是這樣的：【材料】黃芪250克，綠豆50克，薏仁50克，扁豆50克，蓮子50克，大棗30克，枸杞10克。 【制法】把黃芪放到沙鍋里，加適量水先泡20分鐘，然后煮15分鐘，把水潷出來，再加一碗水，煮開之后也潷出來，最后把這些水合在一起，用這個水去煮粥。
17、痰濕體質(zhì)的人適合經(jīng)常拍拍四肢，搓搓腰背和摩摩腹，拍拍肘關(guān)節(jié)附近的曲池、手三里，拍拍大腿上的風(fēng)市穴；小腿上的足三里、豐隆。搓搓腰部的腎俞、命門，磨一磨中脘、肚臍、氣海，兩側(cè)少腹部等等。
18、艾灸養(yǎng)生在痰濕體質(zhì)人群中是非常值得提倡的，在這方面我比較重視腹灸。通常巡回往復(fù)灸督脈多遍以后，重點(diǎn)灸胸腹部。胸部以膻中穴位為中心，小范圍回旋灸和雀啄灸相結(jié)合，再往下著重以中脘為中心，反復(fù)回旋灸，逐步擴(kuò)大半徑。最后以肚臍為中心回旋灸，適度雀啄灸神闕、氣海、關(guān)元。當(dāng)然，足三里、豐隆等穴位也應(yīng)當(dāng)灸一灸。在灸療中如果能結(jié)合子午流注開穴最好不過，比如上午9點(diǎn)到11點(diǎn)，可以加用足太陰脾經(jīng)，可以適度循經(jīng)灸，如果下午3-5點(diǎn)可以多用膀胱經(jīng)第一分支上的背腧穴，下午5-7點(diǎn)可以多增加足少陰腎經(jīng)上的太溪、水泉、復(fù)溜等穴位。
痛經(jīng)治療>
辯證：痛經(jīng)患者的中醫(yī)辯證絕大部分為氣滯血瘀或寒凝血瘀。
治則：治宜以行氣、溫經(jīng)、化瘀之法。
處方：少腹逐淤湯加減---桃仁12克、紅花12克、當(dāng)歸12克、赤芍12克、元胡30克、川楝子12克、炒靈脂12克、制沒藥12克、生蒲黃12克、香附12克、柴胡12克、肉桂10克、益母草15克。
用法：水煎服，每二日一劑，經(jīng)前開始服用，經(jīng)停即止?？蛇B用2-3個月經(jīng)周期。
