天津市泰達醫(yī)院 李青
一個46歲的大叔，半年前突發(fā)急性心梗做冠脈支架手術(shù)，術(shù)前腎功能就不正常、血肌酐高（具體數(shù)值不詳），術(shù)后醫(yī)生建議他看腎內(nèi)科，但這個建議出院后就被他甩到腦后。
前兩天他感覺胸悶、氣短、“心前區(qū)不舒服”到心內(nèi)科復(fù)診，查血肌酐622 μmol/L，血鉀高6.5mmol/L，已經(jīng)是嚴重的腎衰和高血鉀了，心內(nèi)科醫(yī)生直接給他轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科治療。
這是他這么多年來第一次看腎內(nèi)科。
住院后進一步檢查發(fā)現(xiàn)，血壓很高160/100mmHg，貧血、尿蛋白2+，低血鈣、高血磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。雙腎已經(jīng)萎縮，ECT示GFR（腎小球濾過率），左7.37ml/min，右6ml/min，總13.37ml/min。根據(jù)腎功能分級，GFR＜15ml/min為慢性腎臟病5級，也就是通俗說的尿毒癥。
也就是說，他第一次看腎內(nèi)科就已經(jīng)是尿毒癥了，難道他沒有腎臟病癥狀嗎？
26年前他20歲時就發(fā)現(xiàn)高血壓。他的父母都有高血壓，當時以為自己的高血壓是遺傳，就沒有當回事，也沒有用降壓藥。
早些年他沒有什么不舒服，后來有時候感覺頭暈，于5年前開始服用“硝苯地平緩釋片”和“富馬酸比索洛爾”治療，不過用藥不規(guī)律，三天打魚兩天曬網(wǎng)，對血壓控制結(jié)果也沒上心。
3年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，當時126 μmol/L，腎功能已經(jīng)不正常了。體檢報告提醒他到腎內(nèi)科進一步檢查，可他不聽，而是到診所找“名醫(yī)”開始服用中藥治療，一用就是兩年半，直到發(fā)生了心梗。
他剛進入中年，就進入了尿毒癥期，真的讓人痛心和惋惜。
尿毒癥不是一個病，而是各種慢性腎臟病的共同結(jié)局；尿毒癥也不是一朝一夕發(fā)生的，期間或多或少肯定會出現(xiàn)這樣、那樣的癥狀，只要細心早發(fā)現(xiàn)、早治療，絕大部分的患者都能避免尿毒癥的發(fā)生。
下面的癥狀、表現(xiàn)提示腎臟出問題了：
1、水腫：水腫是腎臟病特征性的表現(xiàn)，也是患者到腎內(nèi)科就診最常見的癥狀之一，許多病人是因為出現(xiàn)了水腫才看腎科的。水腫最常見兩個部位：眼瞼、面部和下肢。
2、蛋白尿：現(xiàn)在健康體檢比較普及，許多患者因為尿檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿而到腎內(nèi)科就診。
尿中少量的蛋白往往沒有任何不適感覺，大多是體檢時發(fā)現(xiàn)。大量蛋白尿時會出現(xiàn)尿中泡沫，嚴重的泡沫尿類似于啤酒花。
敲黑板：蛋白尿是腎臟病明確而早期的癥狀，尤其是微量白蛋白尿是更早期的指標，對糖尿病、高血壓等患者，應(yīng)定期檢查尿微量白蛋白，一旦陽性，就意味著出現(xiàn)腎損傷。
3、血尿：少數(shù)嚴重的血尿，肉眼就能看出來，像“洗肉水”一樣，甚至更重的就像鮮血，還可以看到血凝塊，我們稱之謂“肉眼血尿”。出現(xiàn)肉眼血尿，一般第一時間就會來就診。
但大多數(shù)情況是，尿中只有少量的紅細胞，肉眼看不到，只有通過顯微鏡才能看到，我們稱“鏡下血尿”。和蛋白尿一樣，鏡下血尿也是尿檢發(fā)現(xiàn)的。
4、高血壓：血壓≧140和/或90mmHg就是高血壓，無論年齡。
高血壓是腎臟病最常見的癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，大約60%的腎小球腎炎和90%慢性腎衰竭都會出現(xiàn)高血壓，由腎臟病引起的高血壓稱腎性高血壓。
腎性高血壓的特點是：發(fā)病年齡早（許多年輕人高血壓可能就是腎性高血壓）；血壓非常高；血壓難以控制。
5、血肌酐增高：也就是常說的腎功能異常。
血肌酐是人體的代謝廢物，每天產(chǎn)生的量相對恒定，而且絕大部分血肌酐通過腎小球排泄，所以根據(jù)血肌酐水平升高就能推測腎功能下降。血肌酐正常，不代表腎臟是正常的。
6、尿量改變：正常成人24小時尿量在1500ml左右, 尿量少于400ml叫少尿，少于100ml叫無尿，大于2500ml稱多尿。
正常成人夜間一般不排尿，如果習慣性的每晚起夜2-3次或更多，而且夜間尿量大于24小時總尿量的1/3，稱夜尿增多。
7、尿頻、尿急、尿痛：合稱尿路刺激征，是尿路感染的特征性表現(xiàn)，常見于已婚女性。
8、貧血：慢性腎臟病，腎臟分泌的促紅細胞生成素減少，紅細胞生成障礙，就會出現(xiàn)貧血，稱腎性貧血。一般來說，腎小球濾過率小于60ml/min后就會出現(xiàn)腎性貧血，表現(xiàn)為面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無光澤等。而且貧血的嚴重程度常與腎功能減退的程度一致。
9、反復(fù)發(fā)生的骨折：腎臟活化Vit D，腎功能受損以后，活性Vit D缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會出現(xiàn)缺鈣、高磷、骨質(zhì)疏松等一系列問題。
出現(xiàn)了貧血和鈣磷代謝障礙，表明腎臟病已經(jīng)到了中晚期，但即使是中晚期癥狀，還常常被忽略。
這個患者讓人惋惜的地方在哪里？
1、忽視病史：
經(jīng)過主管醫(yī)生反復(fù)的詢問病史，這個患者才回憶起來，他上小學時得過一次腎炎，具體情況已經(jīng)不記得了，又復(fù)發(fā)過兩次。后來“好了”，初中后再沒復(fù)發(fā)過。
腎炎，這么重要的病史都被他逐漸淡忘了，當然也就沒有重視和復(fù)查。
2、忽視高血壓：
一般而言，我們常說的高血壓是原發(fā)性高血壓，大多40以后發(fā)病，40歲前的高血壓許多是某些疾病比如慢性腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥等引起的繼發(fā)性高血壓，所以對40歲前出現(xiàn)的高血壓一般都要篩查病因。
他20歲時就出現(xiàn)高血壓，根據(jù)病史推測應(yīng)該是腎性高血壓，但他既不到正規(guī)醫(yī)院檢查，也不用藥控制，靜等腎衰的發(fā)生。
3、忽視血肌酐升高：
一般來說，一旦出現(xiàn)血肌酐升高，就意味著腎臟病到了中晚期。3年前他就發(fā)現(xiàn)血肌酐升高了，當時距離尿毒癥還有十萬八千里，體檢報告也建議他看腎內(nèi)科，但又被他忽略了。半年前心內(nèi)科醫(yī)生也建議他支架術(shù)后去腎內(nèi)科就診，他卻當成耳旁風。一次次的他和腎內(nèi)科擦肩而過。
4、忽視對血壓的控制：
無論是高血壓引起的腎臟病，還是腎臟病導(dǎo)致的高血壓，只要血壓居高不下，腎功能就會快速下降。據(jù)統(tǒng)計，慢性腎臟病人如果血壓持續(xù)超過160mmHg，GFR下降速率為每年12-14ml/min；如果血壓控制在130mmHg以下，GFR的下降速率僅為2-5ml/min。此外，持續(xù)的高血壓還會導(dǎo)致心、腦血管并發(fā)癥。
這位患者即忽視對血壓原因的查找，又忽視對血壓的控制，腎功能一步步滑向深淵，而且期間還出現(xiàn)了高血壓的心臟并發(fā)癥急性心梗。
一些人錯誤的認為，只要沒有不舒服，身體就沒有問題。而慢性腎臟病的癥狀，要么是主觀感覺并不難受，比如蛋白尿、血尿、輕度血肌酐升高等；要么是不典型，比如高血壓等，常常被誤認為是其他疾病。所以慢性腎臟病常常被視而不見，最后延誤了病情。這也是糖尿病和慢性腎臟病的患病率幾乎相當，但人們總感覺糖尿病人很多而慢性腎臟病人卻很少的原因。
每一個癥狀或者每一個體檢異常都可能是疾病的表現(xiàn)，最好都要經(jīng)過專業(yè)的醫(yī)生去解讀。
