正常情況下，人的皮膚分為三層：表皮、真皮和皮下組織。如果是表淺損傷，且只破壞人體的表皮時，通常不會留下疤痕。但當(dāng)人體的皮膚損傷處于真皮甚至皮下組織時，傷口就會在愈合后產(chǎn)生肉芽組織，然后發(fā)生纖維化，最后形成疤痕?！彼粌H會破壞體表美，還可能妨礙相關(guān)組織或者器官的生理功能。
有一些嚴(yán)重的病理性疤痕，會影響正常生活，這類疤痕通常會出現(xiàn)瘙癢、疼痛及干裂，若不幸產(chǎn)生疤痕攣縮，更會進(jìn)一步影響四肢關(guān)節(jié)活動或五官的正常功能。
疤痕分類
1）凹陷性瘢痕
是皮膚真皮層及皮下組織缺損而造成的傷疤。痤瘡、手術(shù)、外傷、感染、水痘及天花等是常見的、引起凹陷性疤痕的原因?！斑@些病因?qū)е缕つw真皮層及皮下組織缺損，而在隨后的愈合過程中，因為膠原蛋白、彈力蛋白的缺失則會留下凹陷性疤痕?！?/p>
臨床上常見的凹陷性疤痕往往小如針孔、米?；螯S豆，呈坑狀，凹陷于皮膚表面。
機(jī)械皮膚磨削術(shù)對這種瘢痕具有比較好的療效。優(yōu)點是針對性強(qiáng)、速度快、治療次數(shù)少，非常適用于大面積疤痕及色素沉著。如果手術(shù)所選磨頭和磨具適當(dāng)、施術(shù)者經(jīng)驗豐富，一般經(jīng) 1~2 次磨削術(shù)后，即可獲得滿意的療效。
2）平坦性瘢痕
多呈片狀分布于正常皮膚中，表面平坦，有色素差異，常由燙傷、燒傷、切割傷等引起?？蛇x用切除術(shù)或“Z”形成形術(shù)，切除時表皮不縫線或應(yīng)用生物膠粘合切口，或直接選用激光磨削術(shù)改善外觀顏色。
3）增生性瘢痕
“如果皮膚損傷愈合后，瘢痕仍繼續(xù)增殖，就可能發(fā)展成為增生性瘢痕?！痹錾择：鄱嗤钩鲇谄つw表面、形狀不規(guī)則，高低不平、潮紅充血、質(zhì)地實韌，還常常會伴有灼痛和瘙癢感，于環(huán)境溫度增高、情緒激動或進(jìn)食辛辣刺激性食物時癥狀加劇?！霸錾择：酆冒l(fā)于損傷深度僅及真皮的創(chuàng)傷，如深I(lǐng)I度燒傷后供皮區(qū)創(chuàng)面等，偶爾也見于較深的創(chuàng)傷和手術(shù)切口。這類瘢痕通常在六個月后開始消退，部分患者的瘢痕在兩年后才呈穩(wěn)定狀態(tài)?！?/p>
一般認(rèn)為疤痕的形成機(jī)制主要由修復(fù)細(xì)胞、膠原、細(xì)胞因子及三者的相互關(guān)系所構(gòu)成。其可能與成纖維細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞外基質(zhì)合成異常增加有關(guān)。血小板衍生生長因子通過刺激成纖維細(xì)胞合成導(dǎo)致膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，從而引起疤痕的增生。
“目前，臨床上較為理想的療法首推激光皮膚磨削術(shù)，對手術(shù)后、外傷、燒傷造成的增生性瘢痕，或是痤瘡性瘢痕，都比較適用?！边@項新的整形技術(shù)完全由醫(yī)生通過電腦控制，一般可按照患者的要求，將增生性瘢痕磨至指定的深度。
4）攣縮性瘢痕
一種廣泛軟組織缺損而未進(jìn)行修復(fù)，疤痕愈合后留下的攣縮畸形，常見于肢體III度燒傷沒有進(jìn)行早期修復(fù)的后遺癥，另外如皮膚撕脫傷、皮下組織壞死的疾病，也可造成疤痕攣縮畸形?！比绻麛伩s性瘢痕不得到及時的根治，很可能會造成深部組織的繼發(fā)性攣縮畸形?！坝捎诎毯蹟伩s、肢體缺少活動，特別是在肘關(guān)節(jié)附近，很容易就會造成異位骨化癥，進(jìn)一步加重肢體的功能障礙，直至關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。因此，攣縮性疤痕的治療宜在早期進(jìn)行?！?/p>
手術(shù)仍是目前治療攣縮性瘢痕的主要手段，但必須等到瘢痕完全穩(wěn)定、進(jìn)入成熟階段?！斑^早手術(shù)，正常解剖層次由于瘢痕粘連，往往不甚清晰，易發(fā)生誤傷，且出血也較多。
5）瘢痕疙瘩
是以具有持續(xù)性強(qiáng)大增生力為特點的瘢痕，實質(zhì)上也是皮膚的一種纖維組織腫瘤。
臨床上多表現(xiàn)為不規(guī)則的肥厚性贅生物，多呈粉紅色，隆起于皮膚表面，呈蟹足狀生長，常有癢、痛、針刺感。瘢痕疙瘩多繼發(fā)于各種外傷后，如機(jī)器軋傷、化學(xué)燙傷、燒傷等，也常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、穿耳孔后。
瘢痕疙瘩最易出現(xiàn)在前胸、頜頸部、耳朵、肩部及上臂等部位，有特定部位多發(fā)傾向，可以在身體的不同部位同時出現(xiàn)。
三聯(lián)療法即是首先用最新的先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行激光皮膚磨削術(shù)，用電腦控制磨削深度和皮膚的光滑程度（如果有攣縮，則必須首先施行松解術(shù)），等到徹底祛除瘢痕疙瘩后，再進(jìn)行 32P 敷貼治療，科學(xué)地把握敷貼的時機(jī)、劑量和次數(shù)，大幅度減少成纖維細(xì)胞的數(shù)量，從而減少膠原纖維的合成，使瘢痕內(nèi)微血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹而逐漸閉塞，瘢痕變平變軟。在創(chuàng)傷愈合的炎癥期、增生期和重塑期，每隔一段時間再敷貼一次，以此抑制成纖維細(xì)胞的增殖，有效防止瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)。
疼痛性疤痕
疤痕痛的癥狀比較簡單，有創(chuàng)傷或手術(shù)史，體表可摸到疤痕，可測定其大小。疤痕輕者疼痛癥狀亦輕，重者癥狀可較重。
疼痛性疤痕通常發(fā)生在刺激性事件后，如手術(shù)或創(chuàng)傷侵犯皮膚和軟組織。手術(shù)后慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生率約為30-50%，這些手術(shù)要么包括作為病理組成部分的神經(jīng)切斷，要么具有很高的醫(yī)源性神經(jīng)損傷的可能性，例如乳房切除術(shù)、截肢。
Bijlard E, Uiterwaal L, Kouwenberg CA, Mureau MA, Hovius SE, Huygen FJ. A systematic review on the prevalence, etiology, and pathophysiology of intrinsic pain in dermal scar tissue. Pain Physician. 2017;20(2):1–13. doi:10.36076/ppj.2017.2.13
25%–68%的患者的燒傷疤痕仍然疼痛，并且由于活動范圍受限以及瘙癢和疼痛等感覺癥狀，導(dǎo)致總體生活質(zhì)量下降。
Brown BC, McKenna SP, Siddhi K, McGrouther DA, Bayat A. The hidden cost of skin scars: quality of life after skin scarring. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(9):1049–1058. doi:10.1016/j.bjps.2008.03.020
疼痛性疤痕明顯不同于我們所稱的“惰性”疤痕，即無痛、無血管、動脈瘤、增厚的疤痕。可見的外部疤痕只是眾所周知的冰山一角，因為疤痕組織延伸到皮膚下方，并穿過組織平面，為神經(jīng)損傷或卡壓創(chuàng)造了機(jī)會。因此，周圍神經(jīng)損傷可能會因神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外瘢痕形成而變得復(fù)雜。
Thompson CM, Hocking AM, Honari S, Muffley LA, Ga M, Gibran NS. Genetic risk factors for hypertrophic scar development. J Burn Care Res. 2013;34(5):477–482. doi:10.1097/BCR.0b013e3182a2aa41
神經(jīng)分布中靜止時疼痛的存在通常是瘢痕涉及較深神經(jīng)結(jié)構(gòu)。神經(jīng)病變可繼發(fā)于神經(jīng)周圍瘢痕形成，并由于與瘢痕相關(guān)的神經(jīng)活動受限而導(dǎo)致疼痛加劇。這種連續(xù)的病理學(xué)可能導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)，此后稱為疼痛性瘢痕神經(jīng)病。
疼痛性瘢痕神經(jīng)病變的問題在疼痛科門診也可見到，需要一種診斷和有效治療的推薦算法（圖1），以確保對這種報告不足但高度流行的病癥進(jìn)行有效治療。
圖1 疼痛性疤痕簡圖
病史與體檢
可識別和確定疤痕的病因，同時提供有關(guān)損傷類型的信息。在許多情況下，病史和患者病歷可以清楚地概述各種疤痕的病史，從而可以了解相關(guān)手術(shù)的深度和廣度以及解剖。關(guān)于手術(shù)后的時間長短是否會影響疼痛，以及女性是否比男性更容易形成疼痛的疤痕，目前存在著相互矛盾的數(shù)據(jù)。
Choinière M, Melzack R, Papillon J. Pain and paresthesia in patients with healed burns: an exploratory study. J Pain Symptom Manage. 1991;6(7):437–444. doi:10.1016/0885-3924(91)90043-4
H?imyr H, von Sperling ML, Rokkones KA, et al. Persistent pain after surgery for cutaneous melanoma. Clin J Pain. 2012;28(2):149–156.
已知與異常疤痕形成相關(guān)的個人和家庭病史相關(guān)。重視疼痛患者的心理咨詢，因為焦慮和壓力會增加對疤痕疼痛的感知。疼痛性疤痕的處理包括視診、觸診及在異常疼痛或痛覺過敏區(qū)域酌情注射局部麻醉藥。在神經(jīng)卡壓和損傷的情況下，受影響神經(jīng)上的Tinel征可能為陽性。
Van der Wal MBA, Vloemans JF, Tuinebreijer WE, et al. Outcome after burns: an observational study on burn scar maturation and predictors for severe scarring. Wound Repair Regen. 2012;20:676–687. doi:10.1111/j.1524-475X.2012.00820.x
Jones NF, Ahn HC, Eo S. Revision surgery for persistent and recurrent carpal tunnel syndrome and for failed carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg. 2012;129(3):683–692. doi:10.1097/PRS.0b013e3182402c37
診斷
電診斷測試通常用于診斷可能具有類似臨床體征和癥狀的多種其他病癥，如單神經(jīng)病和復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）。它也可能有助于發(fā)現(xiàn)其他潛在的疼痛來源，如運動神經(jīng)元疾病、脫髓鞘神經(jīng)病、脊髓損傷、神經(jīng)叢病和神經(jīng)根病。
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008;70(18):1630–1635. doi:10.1212/01.wnl.0000282763.29778.59
影像學(xué)技術(shù)
超聲檢查被認(rèn)為是確定神經(jīng)損傷程度、瘢痕數(shù)量以及評估神經(jīng)干內(nèi)外結(jié)締組織層狀態(tài)的可靠技術(shù)。
Padua L, Di Pasquale A, Liotta G, et al. Ultrasound as a useful tool in the diagnosis and management of traumatic nerve lesions. Clin Neurophysiol. 2013;124(6):1237–1243. doi:10.1016/j.clinph.2012.10.024
磁共振（MR）神經(jīng)造影能夠識別神經(jīng)損傷的間接跡象，如水腫。這也可能有助于直接可視化受傷和疤痕神經(jīng)，包括較小的外周分支。
Thawait SK, Wang K, Subhawong TK, et al. Peripheral nerve surgery: the role of high-resolution MR neurography. Am J Neuroradiol. 2012;33(2):203–210. doi:10.3174/ajnr.A2465
CRPS的診斷最終基于臨床表現(xiàn)，布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)是診斷過程的黃金標(biāo)準(zhǔn)，MRI可能有助于從鑒別診斷中排除某些情況，但不用于確認(rèn)CRPS診斷。
保守治療
藥物治療
通常在使用介入方法之前，可以使用各種藥物作為一線治療來治療疼痛疤痕。許多全身性和局部性藥物已被用于治療一般的疼痛性瘢痕神經(jīng)病變和疼痛性周圍神經(jīng)病變，包括局部麻醉藥、抗炎藥、抗抑郁藥、鈉通道調(diào)節(jié)劑、加巴噴丁、氯胺酮、辣椒素（TRPV1）、薄荷醇（TRPM8）等。
最常用的局部用藥包括利多卡因和辣椒素。局部利多卡因（貼片）通過非選擇性阻斷應(yīng)用部位感覺傳入神經(jīng)上的電壓門控鈉通道發(fā)揮作用。利多卡因與其他局部麻醉藥相比具有更高的安全性。使用利多卡因的不良反應(yīng)非常罕見，盡管一些報道的影響包括過敏反應(yīng)、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯和心律失常。
局部辣椒素通過與皮膚中的傷害感受器，特別是TRPV1受體結(jié)合， TRPV1感收器通允許鈉離子和鈣離子進(jìn)入細(xì)胞發(fā)揮作用，從而形成動作電位并引起燒灼感。隨著辣椒素的反復(fù)使用，產(chǎn)生去功能化，隨著時間的推移，疼痛會減輕。一般來說，辣椒素的使用在損傷形成后早期應(yīng)用最有效，而在損傷過程中進(jìn)一步應(yīng)用效果較差。辣椒素的全身副作用很少見，如燒傷和紅斑等副作用僅限于應(yīng)用部位。
抗抑郁藥：包括選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）和三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）。這類藥物的作用機(jī)制是通過抑制神經(jīng)突觸前裂中5-羥色胺和去甲腎上腺素的攝取來實現(xiàn)。
Lambert O, Bourin M. SNRIs: mechanism of action and clinical features. Expert Rev Neurother. 2002;2(6):849–858. doi:10.1586/14737175.2.6.849
這些藥物增強(qiáng)了來自大腦的降去甲腎上腺素抑制信號，從而減少了脊髓中的疼痛傳遞。一項研究表明，在部分或根治性乳房切除術(shù)后6個月，從手術(shù)前一天晚上開始，隨機(jī)接受文拉法辛、加巴噴丁和安慰劑治療10天的患者，隨著運動的疼痛評分降低，阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用減少。
Amr YM, Yousef AA. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine or gabapentin on acute and chronic postmastectomy pain. Clin J Pain. 2010;26:381–385. doi:10.1097/AJP.0b013e3181cb406e
神經(jīng)病理性疼痛藥物，包括加巴噴丁和普瑞巴林，它們與電壓門控通道結(jié)合，這些通道被認(rèn)為參與了痛覺神經(jīng)元中誘發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。已被證明可減少阿片類藥物的消耗和術(shù)后疼痛評分。對慢性手術(shù)后疼痛也顯示出類似的效果。
Dauri M, Faria S, Gatti A, Celidonio L, Carpenedo R, Sabato AF. Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic-narrative review of the recent clinical evidences. Curr Drug Targets. 2009;10(8):716–733. doi:10.2174/138945009788982513
物理治療
物理治療和康復(fù)醫(yī)學(xué)治療疼痛疤痕形成的選擇證據(jù)很少。
限制深入研究和開發(fā)最佳實踐的因素與表現(xiàn)的不穩(wěn)定性有關(guān)，如身體區(qū)域（軀干與四肢）、疤痕病因（燒傷與手術(shù)后與創(chuàng)傷）、疤痕深度和范圍（涉及多個組織層和結(jié)構(gòu)）以及疤痕持續(xù)時間（急性、亞急性和慢性）。
疼痛性疤痕呈現(xiàn)的異質(zhì)性對物理治療護(hù)理有各種影響，根據(jù)臨床情況和其他患者因素個性化治療非常重要。
物理治療方法可分為被動療法、手動療法和基于運動的主動療法。被動模式為不需要患者主動活動的治療，通常涉及對患者進(jìn)行干預(yù)。包括熱/冰、電刺激和超聲波。手動治療包括治療師的直接手動操作，如按摩或儀器輔助軟組織動員（IASTM）（即Graston技術(shù)）。
微創(chuàng)治療
觸發(fā)點注射
在使用皮質(zhì)類固醇注射之前，可以使用局部麻醉劑和可樂定的各種觸發(fā)點注射作為潛在的治療選擇。使用局部麻醉藥觸發(fā)點注射和可樂定都是治療疼痛疤痕綜合征的可選擇的治療手段。
Papayannis I, Monzur F, Bucobo JC. Trigger point Injections for the relief of postoperative abdominal scar pain. Am J Gastroenterol. 2015;110:S455. doi:10.14309/00000434-201510001-01048
皮質(zhì)類固醇注射
皮質(zhì)類固醇注射疼痛疤痕可減少瘙癢和疼痛。
機(jī)制是抑制成纖維細(xì)胞生長，降低α-2巨球蛋白水平，從而導(dǎo)致膠原降解。
根據(jù)劑量的不同，高劑量的皮質(zhì)類固醇可能會導(dǎo)致色素減退、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、壞死和潰瘍。使用長效合成糖皮質(zhì)激素，如曲安奈德。已應(yīng)用合成局部類固醇。大多數(shù)臨床上的改善都體現(xiàn)在美觀上，而疼痛減輕的報告很少。
Meymandi SS, Moosazadeh M, Rezazadeh A. Comparing two methods of cryotherapy and intense pulsed light with triamcinolone injection in the treatment of keloid and hypertrophic scars: a clinical trial. Osong Public Health Res Perspect. 2016;7(5):313–319. doi:10.1016/j.phrp.2016.08.005
糖皮質(zhì)激素局部注射法。
病例要求，1）疤痕疼痛在創(chuàng)傷3周以后，仍不減輕或更逐漸加重，特別是疑有卡壓神經(jīng)者。2）疤痕形成的時間，應(yīng)限在創(chuàng)傷后6個月以內(nèi)，因為愈久疤痕收縮而愈硬，藥液在其中難于擴(kuò)散，不易達(dá)到治療目的。愈早愈好，可以減輕其收縮，防范于先。3）疤痕范圍不太大，估計用9cm 長針頭注射時一次可以覆蓋全部。
注射方法應(yīng)注意范圍較廣大的疤痕，特別是已經(jīng)比較堅硬的疤痕，用長針在疤痕中難有針感，不易控制進(jìn)針方向，不易達(dá)到均勻注射藥液的目的；可以酌情用較粗的短針頭，分?jǐn)?shù)點下針，在每一點仍應(yīng)適當(dāng)分次改變方向以求能分散注入藥液；針頭粗細(xì)應(yīng)酌情選用，過細(xì)者在疤痕中不易更換方向.
肉毒桿菌注射
肉毒桿菌毒素抑制皮膚膽堿能神經(jīng)的乙酰膽堿釋放，并通過降鈣素基因相關(guān)肽的釋放降低煙堿膽堿能受體的刺激。同時肉毒桿菌毒素影響肥大細(xì)胞肽的釋放，如血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞濃度。
Prodromidou A, Frountzas M, Vlachos DE, et al. Botulinum toxin for the prevention and healing of wound scars: a systematic review of the literature. Plast Surg. 2015;23(4):260–264. doi:10.1177/229255031502300402
對1996年至2014年十項研究的一項系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧顯示，美容效果顯著改善，其中一項研究顯示視覺模擬量表有所改善，以及主觀測量尺度，這使得很難得出肉毒桿菌毒素對疼痛疤痕的益處。法國神經(jīng)性疼痛建議將其與高濃度辣椒素一起作為二線療法。
Moisset X, Bouhassira D, Attal N. French guidelines for neuropathic pain: an update and commentary. Rev Neurol. 2021;177(7):834–837. doi:10.1016/j.neurol.2021.07.004
A型肉毒毒素保妥適Botox規(guī)格：100U瘢痕內(nèi)注射，用0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋至50U/ml，進(jìn)針方向從瘢痕中部、下部水平開始，在瘢痕疙瘩皮損周圍間隔1cm注射1點，每個點注射約5U，最大劑量不超過100U。注射時應(yīng)嚴(yán)格掌握層次，將藥液注入瘢痕實質(zhì)內(nèi)，嚴(yán)禁注入皮下或周圍正常組織中，注射時應(yīng)使藥物在瘢痕內(nèi)分布均勻。當(dāng)瘢痕皮膚明顯蒼白、外觀膨隆呈橘皮樣時，停止注射。注射完畢用無菌紗布覆蓋。
A型肉毒毒素可刺激多種細(xì)胞因子和相關(guān)酶的激活，誘導(dǎo)膠原纖維的重建和增加，促進(jìn)真皮重塑，達(dá)到修復(fù)瘢痕、減輕光老化及實現(xiàn)皮膚年輕化等目的，從而達(dá)到祛除瘢痕的效果。A型肉毒毒素具有肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定性，抑制組胺等炎癥介質(zhì)釋放，同時降低成纖維細(xì)胞內(nèi)的炎癥因子水平，起到抑制炎性細(xì)胞遷移的目的，從而減輕瘢痕部位炎癥刺激帶來的疼痛反應(yīng)。直接抑制P物質(zhì)釋放，不僅對頑固性癢痛癥狀有顯著改善，也可縮小瘢痕面積，因此對疼痛癥狀改善更明顯。
神經(jīng)調(diào)控
用于治療許多疼痛綜合征，包括椎板切除術(shù)后綜合征、CRPS、胸神經(jīng)痛、各種神經(jīng)病變和局灶性疼痛模式。各種植入式治療，包括周圍神經(jīng)刺激（PNS）、周圍神經(jīng)場刺激（PNFS）、脊髓刺激（SCS）和背根神經(jīng)節(jié)刺激（DRG）。還包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENs）和擾頻器療法。一般而言，更多的局灶性疼痛模式已通過DRG、PNS、PNFS和外部設(shè)備（如TEN）和擾頻器治療。SCS已用于治療更多的全局性疼痛模式，如背部和腿部疼痛，因為其比刺激單個神經(jīng)或皮膚更全面。
周圍神經(jīng)刺激
經(jīng)皮電刺激大多著眼于局部疼痛模式，如慢性顱面、胸部、腰骶部、腹部、骨盆、腹股溝疼痛和CRPS。在一系列100名患者中，觀察了PNS的各種用途，結(jié)果表明，鎮(zhèn)痛藥的使用可減少72%，平均疼痛評分可減少。這些結(jié)果具有良好的臨床效果，且無長期并發(fā)癥。
Verrills P, Vivian D, Mitchell B, Barnard A. Peripheral nerve field stimulation for chronic pain: 100 cases and review of the literature. Pain Med. 2011;12(9):1395–1405. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01201.x
PNFS可有效緩解常規(guī)疼痛管理難以緩解的開胸術(shù)后疼痛，這表明PNFS作為慢性手術(shù)疤痕疼痛的治療選擇具有巨大潛力。
Goyal GN, Gupta D, Jain R, Kumar S, Mishra S, Bhatnagar S. Peripheral nerve field stimulation for intractable post-thoracotomy scar pain not relieved by conventional treatment. Pain Pract. 2010;10(4):366–369. doi:10.1111/j.1533-2500.2010.00363.x
盡管PNS/PNFS專門針對疼痛疤痕的研究不多，但有證據(jù)支持其用于局部覆蓋。結(jié)合其良好的安全性，這使其成為治療疤痕形成或傷口疼痛的可行選擇。這些部分外化的植入物，盡管由于植入電極的存在而被認(rèn)為是PNS/PNFS，不包括可植入的發(fā)生器，并且在治療期后容易移除。
Kuner R, Flor H. Structural plasticity and reorganisation in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2016;18(1):20–30. doi:10.1038/nrn.2016.162
非植入式神經(jīng)刺激療法（如TENS和擾頻器療法）在治療疼痛性瘢痕方面的應(yīng)用和療效有限。盡管臨床療效較低，但其非侵入性和巨大的安全性使其對患者具有吸引力。擾頻療法是一種新型的淺層神經(jīng)調(diào)控，可用于治療局灶性神經(jīng)病理性疼痛。
Yarchoan M, Naidoo J, Smith TJ. Successful treatment of scar pain with scrambler therapy. Cureus. 2019;11(10):e5903. doi:10.7759/cureus.5903
背根神經(jīng)節(jié)刺激
與傳統(tǒng)SCS相比，DRG刺激在CRPS的治療中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)點，雖然沒有專門研究DRG刺激治療疼痛疤痕的研究，但考慮到其局部覆蓋范圍，這可能成為一種可行的選擇。
Kretzschmar M, Reining M, Schwarz MA. Three-year outcomes after dorsal root ganglion stimulation in the treatment of neuropathic pain after peripheral nerve injury of upper and lower extremities. Neuromodulation. 2021;24(4):700–707. doi:10.1111/ner.13222
脊髓電刺激
SCS是治療慢性疼痛的標(biāo)志。盡管它最常用于治療椎板切除術(shù)后綜合征和CRPS，但它也被用于治療胸神經(jīng)痛、內(nèi)臟疼痛、心絞痛和各種其他神經(jīng)性疼痛狀態(tài)。
SCS通常用于更廣泛的疼痛模式，如背部和腿部疼痛，但已用于一些局灶性疼痛模式，例如CRPS。
Graybill J, Conermann T, Kabazie AJ, Chandy S. Spinal cord stimulation for treatment of pain in a patient with post thoracotomy pain syndrome. Pain Physician. 2011;14(5):441–445. doi:10.36076/ppj.2011/14/441
增殖療法/硬化療法
增殖療法或硬化療法是一種增殖療法，其中注射刺激劑以促進(jìn)慢性肌肉骨骼疾病的愈合和再生。增殖療法也是一種神經(jīng)療法，注射促進(jìn)功能失調(diào)的自主功能的愈合，包括免疫循環(huán)、激素釋放和愈合能力。
Harris GR. Effective treatment of chronic pain by the integration of neural therapy and prolotherapy. J Prolotherapy. 2010;2(2):377–386.
任何創(chuàng)傷、感染、或外科手術(shù)可損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)的一部分并在組織的電化學(xué)或電磁功能中產(chǎn)生長期干擾。伴隨這些紊亂，不完全愈合或慢性疼痛會發(fā)展。干涉場是常見的損傷，例如帶有疼痛的手術(shù)疤痕的手術(shù)。注射局部麻醉劑以阻斷疼痛并促進(jìn)干擾場的愈合。文獻(xiàn)中未發(fā)現(xiàn)隨機(jī)或前瞻性研究的病例和證據(jù)。
射頻消融
射頻治療疼痛性疤痕的機(jī)制：對于創(chuàng)傷性損傷，射頻用于通過誘導(dǎo)膠原的新生和表皮和皮膚的重塑來減輕疤痕的形成和外觀。
Fu X, Dong J, Wang S, Yan M, Yao M. Advances in the treatment of traumatic scars with laser, intense pulsed light, radiofrequency, and ultrasound. Burns Trauma. 2019;7:1. doi:10.1186/s41038-018-0141-0
溫度高于45攝氏度的射頻損傷會導(dǎo)致Aδ和C纖維的破壞常見的靶點包括背根、三叉神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈，有關(guān)于卡壓性神經(jīng)病和神經(jīng)瘤病例報告。脈沖射頻（PRF）是一種神經(jīng)損傷較小的方法，它取決于固定電壓（通常為45–60V）的間歇性脈沖產(chǎn)生的電場強(qiáng)度，而不取決于達(dá)到的組織溫度。
Vallejo R, Tilley DM, Williams J, Labak S, Aliaga L, Benyamin RM. Pulsed radiofrequency modulates pain regulatory gene expression along the nociceptive pathway. Pain Physician. 2013;16(5):E601–13. doi:10.36076/ppj.2013/16/E601
外周神經(jīng)水平的PRF與外周神經(jīng)、DRG和脊髓水平的抗炎和抗傷害性介質(zhì)的上調(diào)相關(guān)，脈沖射頻已用于周圍神經(jīng)，并有一系列神經(jīng)瘤和肌筋膜觸發(fā)點的病例。
Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency: current clinical and biological literature available. Pain Med. 2006;7(5):411–423. doi:10.1111/j.1526-4637.2006.00148.x
一般而言，PRF是一種低風(fēng)險手術(shù)，沒有明確的適應(yīng)癥，且有大量證據(jù)支持其使用。
低溫消融
冷凍消融術(shù)或冷凍鎮(zhèn)痛是一種將帶有氮氣的中空探針放置在神經(jīng)結(jié)構(gòu)附近的技術(shù)，導(dǎo)致產(chǎn)生冰球，導(dǎo)致神經(jīng)破壞和Wallerian退化。
Trescot AM. Cryoanalgesia in interventional pain management. Pain Physician. 2003;6(3):345–360. doi:10.36076/ppj.2003/6/345
與其他神經(jīng)損傷方法不同，髓鞘和神經(jīng)內(nèi)膜保持完整，允許沿著神經(jīng)框架再生，并減少神經(jīng)瘤形成的可能性。臨床應(yīng)用包括三叉神經(jīng)痛、開胸術(shù)后綜合征、髂腹股溝、陰部和各種其他周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。
Rhame EE, Debonet AF, Simopoulos TT. Ultrasonographic guidance and characterization of cryoanalgesic lesions in treating a case of refractory sural neuroma. Case Rep Anesthesiol. 2011;2011:691478. doi:10.1155/2011/691478
但證據(jù)主要是以病例報告或病例系列的形式提供的，其中一個成功的病例報告討論了冷凍鎮(zhèn)痛在腓腸神經(jīng)瘤中的應(yīng)用。兩個回顧性病例系列顯示了使用冷凍消融術(shù)治療莫頓神經(jīng)瘤的成功45.2%的部分緩解。
Friedman T, Richman D, Adler R. Sonographically guided cryoneurolysis: preliminary experience and clinical outcomes. J Ultrasound Med. 2012;31(12):2025–2034. doi:10.7863/jum.2012.31.12.2025
Cazzato RL, Garnon J, Ramamurthy N, et al. Percutaneous MR-guided cryoablation of Morton’s neuroma: rationale and technical details after the first 20 patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016;39(10):1491–1498. doi:10.1007/s00270-016-1365-7
Caporusso EF, Fallat LM, Savoy-Moore R. Cryogenic neuroablation for the treatment of lower extremity neuromas. J Foot Ankle Surg. 2002;41(5):286–290. doi:10.1016/S1067-2516(02)80046-1
外科治療
當(dāng)保守療法和各種非手術(shù)療法失敗時，可能需要手術(shù)干預(yù)。
主要維修存在各種手術(shù)技術(shù)來消除或改善成熟疤痕、燒傷疤痕或疤痕攣縮。其中一些方法包括Z-質(zhì)體、W-質(zhì)體、皮膚和脂肪移植以及皮瓣成形手術(shù)。
Ogawa R. Surgery for scar revision and reduction: from primary closure to flap surgery. Burns Trauma. 2019;7:7. doi:10.1186/s41038-019-0144-5
Z形成形術(shù)和W形成形術(shù)是旨在減少疤痕張力或緩解疤痕相關(guān)攣縮的外科手術(shù)。當(dāng)手術(shù)切除大疤痕時，可能需要植皮。
脂肪移植顯示出許多有益的效果，但副作用很少使用自體脂肪移植治療疤痕組織。
大多數(shù)情況下，在使用皮瓣之前，應(yīng)考慮使用皮膚移植或Z形成形術(shù)。對于患有PAD、糖尿病或出血障礙等合并癥的患者來說，皮瓣手術(shù)會帶來額外的風(fēng)險。
總的來說，強(qiáng)烈建議使用逐步方法進(jìn)行外科修復(fù)，外科干預(yù)僅適用于早期保守方法已經(jīng)嘗試但失敗的情況。
神經(jīng)松解
神經(jīng)松解是指消除神經(jīng)內(nèi)或周圍的疤痕組織；它經(jīng)常被認(rèn)為是緩解疤痕相關(guān)疼痛的主要目標(biāo)。不同類型的神經(jīng)松解方式，外部神經(jīng)松解側(cè)重于去除神經(jīng)周圍的瘢痕組織，內(nèi)部神經(jīng)松解針對神經(jīng)束之間的內(nèi)部瘢痕組織，外部神經(jīng)松解可能是一個很好的選擇。
在神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損的損傷中，可以考慮內(nèi)部神經(jīng)松解來解決疤痕組織形成引起的疼痛。
Tos P, Crosio A, Pugliese P, Adani R, Toia F, Artiaco S. Painful scar neuropathy: principles of diagnosis and treatment. Plast Aesthet Res. 2015;2(4):156–164. doi:10.4103/2347-9264.160878
發(fā)展方向：可逆性熱神經(jīng)阻滯
可逆性熱神經(jīng)阻滯的是一個新的概念是。Jia等人在1999年的一項研究表明，將神經(jīng)冷卻到5°C以下或加熱到50°C以上有可能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。
Jia J, Pollock M. Cold nerve injury is enhanced by intermittent cooling. Muscle Nerve. 1999;22(12):1644–1652. doi:10.1002/(SICI)1097-4598(199912)22:12＜1644:AID-MUS5＞3.0.CO;2-F
盡管在理論上，停止神經(jīng)傳導(dǎo)的能力可能有助于治療多種疼痛狀況，但這種極端溫度會在幾分鐘（加熱）或幾小時（冷卻）內(nèi)造成神經(jīng)損傷
Hoogeveen JF, Troost D, van der Kracht AH, Wondergem J, Haveman J, Gonzalez Gonzalez D. Ultrastructural changes in the rat sciatic nerve after local hyperthermia. Int J Hyperthermia. 1993;9(5):723–730. doi:10.3109/02656739309032059
Morgan等人進(jìn)行了研究，以檢查加熱預(yù)處理對無髓C纖維的冷神經(jīng)阻滯的影響，結(jié)果表明，在低于45°C的溫度下預(yù)熱5–35分鐘后，在15–30°C的安全溫度下可以抑制無髓C纖維的軸突傳導(dǎo)。
盡管假設(shè)TRPV1受體的機(jī)制可以合理解釋為什么無髓纖維在低于有髓神經(jīng)的溫度下會被阻斷，但需要對可逆熱神經(jīng)阻斷的分子機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究。使用簡單的加熱和冷卻來控制神經(jīng)傳導(dǎo)的能力是一個強(qiáng)大的工具，可以幫助許多慢性疼痛狀況。
在一項針對42名枕部疼痛患者的前瞻性研究中，專有的熱神經(jīng)阻滯方案（Thermaquil，Philadelphia，PA）實現(xiàn)了平均58%的疼痛減輕。在一次治療后，將近一半的受試者（48%）完成了所有頭部/頸部疼痛區(qū)域≤1的治療。大多數(shù)受試者（62%）的NRS≤3.
Fishman MA, Pope J, Kim P, et al. Proof of concept: noninvasive thermal nerve block for occipital pain with or without migraine or headache. North American Neuromodulation Society Annual Meeting. Virtual Meeting; 2021. Poster.
