后附原文
作者：CRAIG C.YOUNG，DARIN S.RUTHERFORD，M.D.，Mercy Sports Medicine，Janesville，Wisconsin MARK W.NIEDFELDT，M.D。威斯康星州密爾沃基威斯康星醫(yī)學院
足底筋膜炎是成人足跟痛的常見原因。 疼痛通常由跟骨內(nèi)側結節(jié)足底筋膜起源處的膠原變性（有時被稱為“慢性炎癥”）引起。 這種變性類似于缺血性慢性壞死，其特征在于膠原連續(xù)性的喪失，地結締組織基質(zhì)和血管的增加，通常在肌腱炎的急性炎癥中可見纖維母細胞而不是炎癥細胞（1）。 退化的原因是跖腱膜重復微撕裂并且超出自我修復能力。
足底筋膜炎的典型癥狀是，最嚴重的疼痛發(fā)生在早晨的前幾個步，但不是每個患者都會出現(xiàn)這種癥狀?；颊呓?jīng)常注意到活動開始時疼痛，這些疼痛會在他們熱身時減輕或消退。 長時間站立時也可能發(fā)生疼痛，有時伴有僵硬。 在更嚴重的情況下，疼痛也會在一天結束時惡化。
足底筋膜是增厚的纖維性腱膜，其起源于跟骨的內(nèi)側結節(jié)并向前延伸縱向足弓。 足底筋膜的功能是提供縱向弓的靜態(tài)支撐和動態(tài)減震。 患有pes planus（低弓或扁平足）或pes cavus（高弓）的個體發(fā)生足底筋膜炎的風險增加。
其他解剖學風險包括過度內(nèi)旋，腿長度差異，脛骨外側過度扭轉(zhuǎn)和股骨前傾過度。功能性危險因素包括腓腸肌，比目魚肌，跟腱和內(nèi)在足肌的緊張和無力。但是，過度使用是運動員足底筋膜炎最常見的原因。 有負重活動增加的病史是常見的，特別是那些涉及跑步的病史，這會引起筋膜的微創(chuàng)傷并超過身體的恢復能力。老年人也會出現(xiàn)筋膜炎，在這些患者中，這個問題通常更具生物力學特性，通常與內(nèi)在肌肉力量差和力量衰減不良相關，這是由于身體的愈合能力降低所致。
在檢查時，患者通常在跟骨的前內(nèi)側區(qū)域具有很明顯壓痛點。 患者也可能沿著足底近端筋膜疼痛。腳趾被動背屈或患者踮起腳趾尖時，可能加劇疼痛。
對足底筋膜炎的初始評估和治療很少進行診斷測試。 足底筋膜炎通常被稱為“足跟骨刺 heel spurs”，這個術語有些用詞不當，因為沒有癥狀的一般人群中有15％到25％的人有足跟骨刺，而許多有癥狀的個體并沒有（2）。 足跟骨刺是骨性凸起，可以通過放射攝影在前跟骨上觀察到。然而，對于非典型足底筋膜炎的病例，對于其他原因可疑的足跟痛患者，可以進行診斷檢測（表1）或 在對適當治療沒有反應的患者中。
表1。足跟痛的鑒別診斷
疾病或損傷 | 鑒別臨床特點 |
神經(jīng)原因（entrapment syndromes） 跗管綜合征 脛后神經(jīng)內(nèi)側跟骨分支卡壓 小趾外展神經(jīng)卡壓 骨骼原因 跟骨應力性骨折 佩吉特病 腫瘤 跟骨骨突炎（Sever病） 軟組織導致 脂肪墊綜合征 腳跟挫傷 滑囊炎 足底筋膜破裂 肌腱炎 足底筋膜炎 | 散發(fā)灼熱的疼痛，麻木和刺痛，尤其是在夜間 足底表面彌漫性癥狀 中間和腳底后跟癥狀 腳跟墊區(qū)域灼痛 骨壓痛點 承重疼痛; 隨著長期負重而惡化 脛骨脛骨，脊柱后凸，頭痛 深部骨痛; 病程晚期全身癥狀 青少年后跟足痛 腳跟墊萎縮 急性撞擊傷史 通常是后跟; 后跟腫脹和紅斑 突然急性，刀狀疼痛，瘀斑 因疼痛抵抗運動 見文字 |
治療
一般來說，足底筋膜炎是一種自限性疾病。不幸的是，分辨時間往往是6到18個月，這可能導致患者和醫(yī)生的挫敗感。 在一項研究中，25％的足底筋膜炎患者治療效果最好的治療方法是休息（3）。 運動員，活躍的成年人和職業(yè)需要大量行走的人，如果被迫停止所有活動，可能不符合要求。 許多運動醫(yī)學醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，概述一種“相對休息”計劃，用替代活動形式替代加劇癥狀的活動，將增加遵守治療計劃的機會（4）。
同樣重要的是糾正使個體處于足底筋膜炎風險中的問題，例如增加的負重活動量，增加的活動強度，堅硬的行走/跑步地面和磨損的鞋子。 早期識別和治療通常會使治療過程較短，以及保守治療措施成功的可能性增加（3,5,6）。
拉伸和加強計劃
拉伸和加強程序，在足底筋膜炎的治療中起重要作用，并且可以糾正功能性風險因素。增加小腿肌肉的靈活性尤為重要。經(jīng)常使用的拉伸技術包括壁伸展（圖1）和路緣或階梯伸展（圖2）。
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圖1.小腿伸展的墻壁練習。 （左）腓腸肌伸展。 （右）比目魚舒展。
圖2.樓梯伸展。
其他有效的技術包括使用斜板（圖3），或在患者長時間站立的區(qū)域（例如，工作場所，廚房或爐灶）放置一塊2英寸-3英寸的木片（圖4） 用于拉伸小腿。 動態(tài)伸展，例如在450ml大小的罐頭瓶，或網(wǎng)球上滾動足弓也是有用的（圖5）。 足底筋膜上方的交叉摩擦按摩（圖6）和毛巾拉伸（圖7）可在下床前完成，并用于拉伸足底筋膜。
圖3.斜板。
圖4.使用5-8cm厚的方木塊進行拉伸。
圖5.用450ml左右的罐頭瓶在腳下滾動，動態(tài)拉伸。
圖6.足底筋膜上的交叉摩擦按摩。
圖7.毛巾拉伸。（這個圖什么鬼，沒有看明白，誰能解釋一下）
一項研究中（3），83％參與拉伸項目的患者獲得了成功治療；該研究中29％的患者將拉伸作為最常用的治療方法，其他方法有矯形器，非甾體類抗炎藥（NSAIDs），冰，類固醇注射劑，熱敷，足跟杯，夜間夾板，行走，足底綁帶和 換鞋（3）。
加強計劃應側重于腳的內(nèi)在肌肉。 這種練習可以用腳趾抓取毛巾來訓練，腳趾拾取大理石籽和硬幣等練習也很有用。 腳趾抓取毛巾：患者將腳平放在放在光滑地板，腳趾抓取毛巾的末端，腳跟保持在地板上，然后把毛巾向后卷曲；也可以 不用毛巾，把所有的腳趾都抬離地面，并且腳跟保持在地板上，外面的四個腳趾在空中，大腳趾重復地敲擊地板， 接下來，該過程被逆轉(zhuǎn)，并且外部四個腳趾重復地敲擊到地板上，同時將大腳趾保持在空中。
在另一項研究中與夜間夾板、矯形器、足跟杯、SAID、類固醇注射或手術相比，6周加強的計劃34.9％的受試者被認為是最有幫助的治療方案。
鞋
穿著適當?shù)男涌赡軐δ承┗颊哂杏谩?有些人穿的鞋子太小，會加劇許多類型的足部疼痛（7）。 患者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)穿著鞋子較厚，墊子較厚的鞋墊，通常由高密度乙烯醋酸乙烯酯（如許多跑鞋中都有）制成，可減少長時間行走或站立時的疼痛。一項研究（5）表明，隨著時間延長，跑鞋失去了相當大一部分的減震效果，因此，簡單地換一雙新鞋可能有助于減輕疼痛。
對于平足的人，運動控制鞋或具有更好的縱弓支撐的鞋，可以減少與長時間行走或站立相關的疼痛（5）。 運動控制鞋通常具有以下特征：后緣平直，復合材料結構，外部鞋跟穩(wěn)定，更寬的入口和額外的內(nèi)側支撐（5）。 14％的足底筋膜炎患者認為鞋的變化是對他們最有效的治療方法。
鞋墊和矯形器
低弓的患者，理論上具有較強的吸收足部沖擊力所產(chǎn)生的力的能力（5）。 三種最常用的機械校正是拱形編帶，非處方拱形支撐和定制矯形器。 在一項隨機治療研究中發(fā)現(xiàn)弓形帶和矯形器明顯優(yōu)于使用NSAID、可的松注射或足跟杯（8）。 在另一項研究中，2％的患者將弓形帶作為最適合足底筋膜炎的治療方法（3）。 單個編帶處理比非處方拱形支撐或矯形器便宜得多。
Taping僅提供短暫支持，研究（9,10）表明，只需24分鐘的活動就可以顯著降低有效性。 拱形膠帶可以用作最終治療或作為試驗來確定弓支架或矯形器的費用是否值得獲益。 對于足底筋膜炎的急性發(fā)作，編帶可能更具成本效益，并且對于足底筋膜炎的慢性或復發(fā)病例以及預防損傷，非處方弓支撐和矯形器可能更具成本效益。在運動員中， 必須至少為每個新的運動或練習課程保留弓支架，而非處方弓支架通常持續(xù)整個賽季，而定制矯形器通常持續(xù)多個賽季。
非處方弓支撐可能對急性足底筋膜炎和輕度扁平足患者有用。 非處方拱支撐提供的支撐是高度可變的，并且取決于用于制作支撐的材料。通常，患者應該嘗試找到最柔軟的材料，其足夠柔軟以便于行走。 非處方弓支架在治療青少年時特別有用，這些青少年的快速足部生長可能需要每季一次或多次新的弓支撐。
定制矯形器通常是通過取石膏模型或單個足部的印模，然后構建專門設計用于控制生物力學風險因素的插入物，例如pes planus，valgus足跟對齊和腿長度的差異。 足底筋膜炎，最常見的處方是半剛性，三夸脫到全長矯形器，縱弓支撐。 用矯形器成功治療足底筋膜炎的兩個重要特征是需要控制過度內(nèi)旋和跖骨頭部運動，特別是第一跖骨頭。 在一項研究中，27％的患者用矯形器作為最佳治療方案（3）。矯形器的主要缺點是成本，可能在75美元至300美元或更高，而健康保險通常不包括在內(nèi)。
腳跟杯用于減少對跟骨的沖擊，并且理論上通過將腳跟提升到軟墊上，用以減輕足底筋膜上的張力。 雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生和患者使用后跟杯（6），但根據(jù)我們的經(jīng)驗，他們在治療脂肪墊綜合征和足跟瘀傷患者方面比足底筋膜炎患者更有用。在一項調(diào)查中，411例足底筋膜炎患者，12個患者足跟杯被評為11種不同治療方法中效果最差的。
NIGHT夾板
夜間夾板通常被設計成在晚上將人的腳踝保持在中立位置。大多數(shù)人自然睡覺時腳跖屈，這個位置導致筋膜處于縮短的位置。 夜背夾板允許在睡眠期間被動拉伸小腿和足底筋膜。 從理論上講，它還允許在足底筋膜處于伸長位置時進行任何愈合，從而在早晨的第一步產(chǎn)生較小的張力。 夜間夾板可以由石膏或玻璃纖維鑄造材料模制而成，或者可以是預制的，商業(yè)生產(chǎn)的塑料支架（圖8）。
圖8.夜間夾板
一些研究（13,14）表明夜間夾板的使用導致約80％使用夜間夾板的患者得到改善。 其他研究（15,16）發(fā)現(xiàn)夜間夾板特別適用于存在超過12個月的足底筋膜炎癥狀的個體。 夜間夾板被大約三分之一的足底筋膜炎患者視為最佳治療方法（3,6）。 夜間夾板的缺點包括輕微的不適，這可能會干擾患者或床伴的睡眠能力。
抗炎藥物
用于治療足底筋膜炎的抗炎劑包括冰，NSAID，離子電滲療法和可的松注射劑。用冰通過冰按摩，冰浴或冰袋治療足底筋膜炎。對于冰按摩，患者用小紙或泡沫杯將水凍結，然后用圓周運動將冰摩擦在痛苦的足跟，上保持壓力5至10分鐘。使用冰浴，在淺鍋中裝滿水和冰，然后讓足跟浸泡10至15分鐘。患者應使用氯丁橡膠腳趾蓋或?qū)⒛_趾從冰水中取出以防止與暴露在寒冷中相關的傷害。用毛巾包裹的塑料袋中的冰塊是最好的冰袋，因為它可以模塑到腳部和增加接觸面積。一個很好的選擇是使用一袋用毛巾包裹的預先包裝的冷凍玉米。冰袋通常使用15至20分鐘。結冰通常在完成運動，拉伸，強化和一天工作后進行。
在慢性炎癥性疾病中使用抗炎藥有些爭議（1,17）。 一項研究中有11％的患者將NSAIDs作為最適合他們的治療方案，79％使用NSAIDs的患者為成功治療組（3）。 NSAIDs的優(yōu)點是許多患者使用口服藥物作為治療方式的可接受性，給藥的方便性和易用性以及醫(yī)療保險的接受性.NSAIDs的優(yōu)勢很多，包括胃腸道出血的風險， 胃痛和腎功能損害（18）。
離子透入法
離子電滲療法是使用來自低壓電流刺激單元的電脈沖來驅(qū)動局部皮質(zhì)類固醇進入軟組織結構。 一項研究[19]發(fā)現(xiàn)，兩周后使用抗病毒治療導致顯著改善，但六周時沒有長期差異。 離子電滲療法的主要缺點是成本和時間，因為要有效，它必須由運動訓練師或物理治療師每周至少進行兩到三次。因此，離子電滲療法的使用可能最好用于 精英運動員和急性足底筋膜炎的工人的治療，其癥狀是阻止他們工作。
皮質(zhì)類固醇注射
皮質(zhì)類固醇注射，像離子電滲療法一樣，如果在疾病過程中早期給藥，則具有最大的益處，但由于相關的風險，它們通常保留用于頑固性病例。 在注射類固醇之前，應始終獲得足部或跟骨的X線平片，以確保疼痛的原因不是腫瘤。 類固醇可以通過足底或內(nèi)側入路注射，有或沒有超聲引導。 研究（20,21）發(fā)現(xiàn)類固醇治療的成功率為70％或更高。
潛在風險包括足底筋膜破裂和脂肪墊萎縮（22,23）。 在一系列足底筋膜注射后，近10％的患者發(fā)現(xiàn)足底筋膜破裂。 大約一半的足底筋膜破裂患者發(fā)現(xiàn)足底筋膜破裂的長期后遺癥，縱向弓形應變占慢性并發(fā)癥的一半以上（22,23）。 另一方面，一位作者（24）發(fā)現(xiàn)大多數(shù)足底筋膜破裂的患者在休息和康復時癥狀消退。
手術
在對任何保守治療無效的情況下，可考慮手術釋放足底筋膜。 足底筋膜切開術可以使用開放式，內(nèi)窺鏡或射頻損傷技術進行。 總體而言，足底筋膜炎患者手術釋放的成功率為70％至90％（24-27）。 潛在的危險因素包括縱弓變形和足跟感覺減退，以及與足底筋膜破裂和麻醉相關的潛在并發(fā)癥。
典型的治療計劃
一般來說，我們首先糾正訓練錯誤。 這通常需要相對休息，活動后使用冰，以及評估患者的鞋子和活動。 接下來，我們嘗試通過拉伸和強化程序校正生物力學因素。 如果患者仍無改善，我們會考慮夜間夾板和矯形器。 最后，考慮所有其他治療方案。 在整個治療過程中考慮非甾體抗炎藥，盡管我們向患者解釋該藥主要用于疼痛控制而不是治療潛在的問題。
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