01
什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？
甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)各種形式腫塊的統(tǒng)稱，一般來說，由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，甲狀腺結(jié)節(jié)可隨吞咽動作伴隨甲狀腺上下移動。
甲狀腺結(jié)節(jié)可發(fā)生于多種甲狀腺疾病，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等。
從數(shù)量上分，甲狀腺結(jié)節(jié)可分為單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)，通常多發(fā)性結(jié)節(jié)所占的比例較高，且多為良性病變；相反，結(jié)節(jié)單發(fā)的比例相對較低，而發(fā)生甲狀腺癌的可能性較大。
從腫瘤的生物學(xué)行為看，結(jié)節(jié)生長速度越快、體積越大，存在惡性的可能性越大，特別是有甲狀腺惡性腫瘤家族史的患者，應(yīng)盡早隨訪加以觀察。
比較簡便的檢查方法主要是B型彩色超聲。
該檢查具有容易開展，方法簡單明晰的特點，能夠較準確地確認甲狀腺是否存在結(jié)節(jié)，進行腫塊的測量和定位，并能通過TI-RADS分級等手段初步評價結(jié)節(jié)的可能性質(zhì)。
此外，超聲定位下細針穿刺活檢也是目前常用的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床檢查手段，該方法準確率超過90%，可作為甲狀腺癌診斷的相對“金標準”，當患者經(jīng)B朝檢查，考慮存在甲狀腺結(jié)節(jié)，且存在一定惡性可能性時，穿刺活檢無疑能夠為外科醫(yī)師及患者提供可靠的臨床診斷依據(jù)。
當然，在穿刺結(jié)果的假陰性，以及一些濾泡性腫瘤性質(zhì)的判定上，甲狀腺穿刺活檢尚只能提供一些參考，具體情況仍須外科醫(yī)師加以判斷。
02
甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)
絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者并無自覺癥狀，不少患者是通過體格檢查或影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者通過偶然觸摸自行發(fā)現(xiàn)。
當甲狀腺結(jié)節(jié)生長較大、緊鄰頸部重要結(jié)構(gòu)或組織時，可對周圍組織產(chǎn)生壓迫；同樣，當發(fā)生惡性腫瘤時，也可能發(fā)生腫瘤直接浸潤或通過轉(zhuǎn)移累及到周圍結(jié)構(gòu)和組織，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，例如聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。當患者合并有甲狀腺功能亢進時，可出現(xiàn)心悸，多汗、手抖等甲亢相關(guān)臨床表現(xiàn)。
03
甲狀腺結(jié)節(jié)的分級及手術(shù)指征
大約95%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變，并非所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)治療。因此，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時，不必為是否需要手術(shù)而過于驚慌，應(yīng)盡早對結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行鑒別，以便為后續(xù)診療提供具有參考價值的信息。
甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)，一般情況下大多為良性病變，如結(jié)節(jié)不大、無甲狀腺功能異常等，一般會建議隨訪，通常無需手術(shù)治療，通過定期復(fù)查B超等加以觀察和隨訪。
然而，如甲狀腺腫大已影響到工作和生活、腫塊壓迫氣管、食管，引起呼吸或吞咽困難、聲音嘶啞等應(yīng)予以處理。
一般直徑超過2cm的良性結(jié)節(jié)，或近期腫塊發(fā)生明顯增大，并且伴或不伴頸部疼痛的患者，需要酌情考慮外科干預(yù)。
甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床分級：
2017年美國ACS（放射性學(xué)會）對TI-RADS（甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）做出了最新說明（白皮書），用于對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲后的評估和后續(xù)指導(dǎo)。
A、根據(jù)甲狀腺超聲表現(xiàn)的5個方面進行評分（TI-RADS分級）
根據(jù)以上5項總得分，把TI-RADS分為5級：
TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。
B、結(jié)節(jié)大小
結(jié)節(jié)大小測量非常重要，應(yīng)測量上下、前后、左右徑（3徑），并采用最大徑作為評估標準。
評估
結(jié)合患者的TR等級和結(jié)節(jié)最大徑，決定進行FNA（細針穿刺）或繼續(xù)隨訪，見下圖。
評論：可見ACS推薦對大于0.5cm的結(jié)節(jié)進行評估，更小的和沒達到TR級別穿刺標準的則進行隨訪。
隨訪
ACS推薦5年隨訪期，根據(jù)TR級別安排隨訪間隔。
5年中復(fù)查結(jié)節(jié)大小無變化，則良性可能性非常大，如果復(fù)查結(jié)節(jié)有增大或TR級別提高，則需要繼續(xù)復(fù)查。
甲狀腺結(jié)節(jié)彩超TI-RADS分級解讀：
0級：臨床疑似病例超聲無異常所見，需要追加其它檢查，無結(jié)節(jié)，正常甲狀腺或彌漫性增生性甲狀腺；
1級：高度提示良性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、亦無囊腫或鈣化；
2級：檢查所見為良性結(jié)節(jié)，可能良性病變，邊緣界限清楚，以實性為主，回聲不均勻，等回聲或高回聲，可有蛋殼樣鈣化或粗鈣化，惡性風(fēng)險為0，需要臨床隨訪；
3級：不確定病變，可能良性結(jié)節(jié)，實質(zhì)性腫塊回聲均勻，多為低回聲，邊緣光整，可分為3A及3B，3A傾向于良性，3B傾向于惡性，惡性風(fēng)險為＜2％，可能需要穿刺活檢；
4級：可能惡性病變，有1～2項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結(jié)異常等，惡性的可能比例為5～50％，需要結(jié)合臨床診斷；
4a：惡性的可能比例5~10%；
4b：惡性的可能比例10~80%；
5級：高度提示惡性，超過3項提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結(jié)異常等，提示癌的可能性>80%；
6級：細胞學(xué)檢出癌癥，確診為癌。
具體手術(shù)指征如下：
①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；
②合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；
③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；
④結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；
⑤因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)癥。
手術(shù)是甲狀腺惡性腫瘤的主要治療手段。
甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌等，除惡性程度極高的未分化癌之外，多數(shù)患者可以在手術(shù)為主的基礎(chǔ)上進行診療。其中乳頭狀癌約占所有甲狀腺癌的60%，臨床中最為多見，其惡性程度相對較低，手術(shù)預(yù)后較好。
值得注意的是，當B超發(fā)現(xiàn)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)時，尤其是觸診質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)或伴有頸部淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)當早期給予重視，排除甲狀腺惡性腫瘤的可能。
甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化等情況需提高警惕，通常B超報告中所描述的點狀鈣化、細砂樣鈣化等，往往是提示罹患甲狀腺癌的可能的信號。（有些點狀強化回聲，提示為甲狀腺內(nèi)膠紙凝膠，是良性病變）。
評價頸部淋巴結(jié)形態(tài)，也是有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要內(nèi)容。甲狀腺癌常可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致受累淋巴結(jié)大小和形態(tài)的改變，這種情況，在術(shù)中常須性頸部局部淋巴結(jié)清掃，對于特別嚴重的患者需要進行頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)后還需進行I131同位素治療。
對于懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，B超定位下穿刺能夠提供較準確的病例報告。但是如穿刺陰性，同樣需要隨訪，以避免假陰性的發(fā)生。
04
甲狀腺結(jié)節(jié)患者的飲食禁忌
一般來說，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在飲食上確實有一些可以注意的事項。
首先，是適當控制碘的攝入，避免大量食用高碘食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜等，這一類食物可能增加甲狀腺濾泡細胞的損傷并產(chǎn)生抗體，損壞甲狀腺細胞結(jié)構(gòu)和功能，尤其是合并甲亢患者，需要嚴格忌碘。
其次，合理增加碳水化合物攝入，通常以占機體總能量的60%-70%為宜，從而滿足機體能量需求，并限制體內(nèi)蛋白質(zhì)損耗。
此外，還應(yīng)注意，忌用或少用促進甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的食物，例如卷心菜、蘿卜、油菜、白菜、木薯、核桃等。辛辣刺激性、肥膩、油煎食物同樣不適合甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如蔥、花椒和辣椒、桂皮等。
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甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防策略
甲狀腺結(jié)節(jié)并非沒有預(yù)防策略，除了飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整外，以下一些方面或能對預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)有所幫助。
（1）調(diào)整個體情緒：調(diào)查顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與情志失調(diào)有有關(guān)，負性情緒可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等分泌增多，引起免疫系統(tǒng)功能紊亂，誘發(fā)惡性腫瘤發(fā)生。保持良好的心態(tài)、積極樂觀的面對生活有助于疾病的預(yù)防。
（2）避免過度勞累：過勞會加重甲狀腺的負擔(dān)，降低人體免疫力，容易誘使病變發(fā)生。在日常生活中，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保持良好作息習(xí)慣。
（3）保護環(huán)境，遠離污染：環(huán)境污染與甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)工業(yè)生產(chǎn)中的廢水、廢物污染飲用水源時也可以引起甲狀腺種。
