患者李XX，男，46 歲（2017年）1 年前
2016年
CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，未做基因檢測，直接口服“易瑞沙”，2 個月后病灶直徑從13.75px 縮小至17.5px病情持續(xù)進(jìn)展，后改用“培美曲塞 奈達(dá)鉑”化療 停止易瑞沙4周期?；熓?nbsp;CEA 降至 20ng/ml。
2016年
2016年8月“培美曲塞 奈達(dá)鉑”化療 4 周期，期間繼續(xù)“易瑞沙”，靶病灶稍縮小。后改用單藥”培美曲塞“（停止易瑞沙）4周期?；熓?nbsp;CEA 降至 20ng/ml。
2017年
2017 年 2 月第二輪化療：多西他賽 奈達(dá)鉑4 個周期并同時口服“易瑞沙?；熎陂g靶病灶直徑從17.5px縮小至22.5px，CEA 實現(xiàn)新一輪下降：從83.24降至20ng/ml 左右?；丶依^續(xù)口服易瑞沙2月余，疾病進(jìn)展。轉(zhuǎn)移灶增大，開始AZD9291連續(xù)3個月，疾病進(jìn)展，CEA 從 30 升到100左右。于8月15日開始第三輪化療：多西他賽1周期，并繼續(xù)AZD92911個月。實現(xiàn)CEA 第三輪下降：102到83.5ng/ml
2017年
2017 年10月患者轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)增大經(jīng)CT定位并穿刺活檢找到轉(zhuǎn)移灶新鮮組織，病理科報腺癌。并找到華生基因，隨州地服送檢肺癌11基因檢測。查出EML-4ALK融合基因8.83%突變，指南推薦：NCCN指南推薦攜帶ALK融合突變的非小細(xì)胞癌患者使用克唑替尼、色瑞替尼或艾樂替尼進(jìn)行治療。FDA分別批準(zhǔn)克唑替尼、色瑞替尼或艾樂替尼用于治療ALK融合的非小細(xì)胞肺癌。
討 論:
一、精準(zhǔn)治療的前提是精準(zhǔn)診斷。
該患者復(fù)發(fā)后在沒有組織或血液活檢和基因檢測（因轉(zhuǎn)移灶太小難以活檢且當(dāng)時血檢技術(shù)沒有得以推廣），盲用/誤用“易瑞沙”并且很可能被誤判為治療有效，從而長期、反復(fù)口服該藥（無效治療），最后還盲用/誤用第三代EGFR TKI 數(shù)月。從圖中可以看出，每當(dāng)單純用 EGFR TKI 時血中 CEA 都持續(xù)上升，而每當(dāng)化療時則會持續(xù)下降。歷經(jīng)1年才最終查清了靶向治療的靶點：EML-4ALK融合基因。
二、 準(zhǔn)確的療效評價是調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。
RECIST 方法要求螺旋 CT 掃描發(fā)現(xiàn)的靶病灶直徑應(yīng)該大于/等于 25px ，較小病灶會導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確。另外，該患者腫瘤進(jìn)展較緩慢也容易造成療效誤判。血CEA、CA199 等標(biāo)志物對判斷治療反應(yīng)和病情演變有很大幫助，能彌補(bǔ) RECIST 的不足。
三、該患者化療敏感且未形成耐藥。
人們曾發(fā)現(xiàn)ROS1、ALK和RET重排者對培美曲塞化療敏感，但此EML-4ALK融合基因突變患者對多西他賽、鉑類一樣敏感，兩種化療藥物的維持治療也都有較好療效。但累計22個周期（鉑二聯(lián)9，單藥13）化療對她的健康也造成較大損害。IMPRESS研究提示：易瑞沙耐藥后繼續(xù)使用并聯(lián)合化療有害無益。
四、早期肺癌手術(shù)5年后仍有復(fù)發(fā)。
從下圖的生存曲線可以看到早期癌術(shù)后 2-3 年復(fù)發(fā)、去世者較多，隨著時間推移生存曲線變得平直，但 5-10 年后仍有復(fù)發(fā)、死亡病例。有報道肺癌術(shù)后長期生存者第二原發(fā)肺癌可高達(dá)10%。
五、目前能用于EML-4ALK融合基因突變肺癌的有效藥物有：克唑替尼，色瑞替尼、艾樂替尼。
