各區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

　　為進(jìn)一步建立健全本市門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人基本醫(yī)療保險門診待遇水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件要求，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

　　一、本通知適用于屬于國家、省職工基本醫(yī)療保險范圍的本市基本醫(yī)療保險一檔參保人（以下簡稱“職工基本醫(yī)療保險一檔參保人”）個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和普通門診統(tǒng)籌待遇的確定，以及規(guī)范本市基本醫(yī)療保險參保人個人賬戶的使用范圍。

　　二、按繳費(fèi)基數(shù)8%繳交基本醫(yī)療保險費(fèi)的職工基本醫(yī)療保險一檔參保人，個人賬戶月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余部分進(jìn)入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）。

　　停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險一檔待遇的退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2021年本市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

　　仍在繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的退休人員，個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定處理。

　　三、在個人賬戶、門診特定病種等門診待遇及就醫(yī)的基礎(chǔ)上，新增職工基本醫(yī)療保險一檔參保人普通門診統(tǒng)籌待遇。職工基本醫(yī)療保險一檔參保人符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定比例和限額支付：

　　（一）統(tǒng)籌基金支付比例：

　　1．甲類藥品、診療項目或醫(yī)用耗材：一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%；

　　2．乙類藥品：一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院50%；

　　退休人員支付比例提高5個百分點。

　?。ǘ┠甓茸罡咧Ц断揞~不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的5%；其中，在二級以上醫(yī)院和專科醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的2.5%。

　?。ㄈ┙y(tǒng)籌基金支付比例和限額以外的部分，由參保人的個人賬戶支付，個人賬戶不足的由個人自付。

　?。ㄋ模┢胀ㄩT診統(tǒng)籌限額標(biāo)準(zhǔn)和門診特定病種的限額標(biāo)準(zhǔn)分別計算。普通門診統(tǒng)籌待遇與其他由統(tǒng)籌基金支付的門診待遇不重復(fù)享受。

　　四、普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍支付。

　　五、職工基本醫(yī)療保險一檔參保人可在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定1家社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院作為普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)”）。參保人選定的社康機(jī)構(gòu)所屬結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的社康機(jī)構(gòu)同為選定的統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)。

　　參保人需要變更選定統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)的，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理。參保人變更選定社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，自變更選定的次月起生效；參保人變更選定二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的，自變更選定時生效。

　　社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級以上醫(yī)院、專科醫(yī)院的范圍由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布。

　　參保人可以自主將其選定的社康機(jī)構(gòu)作為本人的健康管理服務(wù)單位，自主選擇或由健康管理服務(wù)單位指定一名全科醫(yī)師作為其健康管理責(zé)任醫(yī)師。

　　六、除急救和搶救需要外，職工基本醫(yī)療保險一檔參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　職工基本醫(yī)療保險一檔參保人在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定處理。

　　七、職工基本醫(yī)療保險一檔參保人選定社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在選定社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院（含結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其它社康機(jī)構(gòu)）、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)；符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診、院外購藥和急救搶救醫(yī)療費(fèi)用，納入上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按人頭付費(fèi)。市醫(yī)療保障部門根據(jù)社康機(jī)構(gòu)或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定參保人數(shù)、核定的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等核算定額標(biāo)準(zhǔn)，按社區(qū)門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定支付。

　　市醫(yī)療保障部門對其他統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)可探索實行按項目點數(shù)法付費(fèi)、按門診病例分組付費(fèi)等多元復(fù)合式門診醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制。

　　八、基本醫(yī)療保險參保人個人賬戶按照《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定使用，參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工年平均工資5%的，超過部分還可用于支付以下費(fèi)用：

　?。ㄒ唬┍救思捌渑渑?、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（二）本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；其中，個人賬戶支付在定點零售藥店購買醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的費(fèi)用，每月不超過300元，不累計使用；

　　（三）配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)；

　?。ㄋ模?span style="color: rgb(64, 62, 214);">本人達(dá)到法定退休年齡后未達(dá)到職工基本醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；

　?。ㄎ澹┢渌蠂?、廣東省規(guī)定的費(fèi)用。

　　個人賬戶的使用范圍包含參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。配偶及父母參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)是指配偶及父母達(dá)到法定退休年齡，以非從業(yè)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)；子女參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)是指未滿18周歲且未在園在校，以及在園在校的少年兒童及大學(xué)生參加本市基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)。

　　九、個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　十、市政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險支付政策，不得騙取、套取醫(yī)療保障基金。

　　十一、本通知未涉及的事項，按《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　十二、本通知執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障部門反映。

　　十三、本通知自2022年12月1日起施行，有效期3年。

　　市政府辦公廳

　　2022年11月9日

廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本

醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法的通知

粵府辦〔2021〕56號

各地級以上市人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)將《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向省醫(yī)療保障局反映。

廣東省人民政府辦公廳

2021年12月31日

    廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法

第一章　總則

　　第一條　為進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等文件精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

　　第二條　堅持保障基本，重點保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病。堅持社會共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn)。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　第三條　省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全省門診共濟(jì)保障相關(guān)政策，并指導(dǎo)各市醫(yī)療保障部門開展門診共濟(jì)保障工作。各地級以上市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

第二章　門診共濟(jì)保障待遇

　　第四條　普通門診統(tǒng)籌通過統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高；年度最高支付限額不低于各地級以上市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。各地級以上市要結(jié)合本地區(qū)實際情況科學(xué)測算并合理確定職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌具體的政策范圍內(nèi)支付比例和最高支付限額。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇，逐步提高保障水平。

　　第五條　普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目支付范圍支付。

　　第六條　通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。門診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)由省另行制定。

第三章　個人賬戶

　　第七條　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個人賬戶具體辦法另行制定。

　　第八條　醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)個人賬戶開設(shè)、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。

　　第九條　個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

　?。ㄒ唬┰诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　?。ǘ┰诙c零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　?。ㄈ┡渑?、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)。

　?。ㄋ模?span style="color: rgb(64, 62, 214);">參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　?。ㄎ澹┰诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　?。┢渌蠂摇⑹∫?guī)定的費(fèi)用。

　　第十條　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第十一條　當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。

　?。ǘ?span style="color: rgb(64, 62, 214);">跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章　管理服務(wù)

　　第十二條　完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十三條　參保人員原則上選定1家定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十四條　完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用和院外購藥費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)或總額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中。對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項目付費(fèi)。

　　第十五條　參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過互聯(lián)網(wǎng)、國家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

　　第十六條　嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第十七條　建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章　附則

　　第十八條　省醫(yī)療保障部門根據(jù)國家部署、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時進(jìn)行調(diào)整。

　　第十九條　各地級以上市要根據(jù)本實施辦法要求進(jìn)一步完善政策、加強(qiáng)管理，同步調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接，在2022年7月1日前出臺實施細(xì)則并執(zhí)行。各地級以上市出臺和調(diào)整的相關(guān)政策須報省醫(yī)療保障部門備案。

　　第二十條　本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。