肩臂手指疼痛
單側(cè)的慢性肩臂疼痛，可因為落枕、負重、強力牽拉、外傷、風濕等未及時治療而導致，主要表現(xiàn)為肩部或肩臂部的肌肉、關(guān)節(jié)疼痛酸脹，或單純的手臂疼痛、麻木、抬舉無力。倘若肩臂疼痛，而肩周關(guān)節(jié)僵硬，抬舉困難，不能摸到自己的后頭，多為肩凝癥，即肩周關(guān)節(jié)炎，又稱“五十肩”，常見于五十歲左右的中老年人。
本病的病機較為復雜，在外既有風寒濕氣的入侵，在內(nèi)又有氣血虧虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等各種因素的綜合作用，導致本病常虛實夾雜、久治不愈。
驗案舉隅
案例一：手指疼痛，抓捏無力
賈某，女，48歲，干部，長沙人， 2006年3月4日初診。
患者兩年前因冬天長時間接觸冷水，未及時保暖，一個月后，右手中指冷痛，拇指、食指活動欠靈活，經(jīng)中西醫(yī)藥物治療，效果不顯。近兩個月來，拇指、食指握力顯著下降，不能拿筷子吃飯，不能拿筆寫字，患者擔心偏癱。檢查類風濕因子不高，血壓、血脂稍高，家族有腦血管病遺傳史。察其體態(tài)稍豐，面色紅潤，右手中指稍腫，感覺溫度低于其他指頭，拇指及食指尚能活動，但掐捏力度不大，肌肉未見萎縮，飲食、大小便均正常，月經(jīng)也無異常，舌胖淡，脈緩。此為寒濕入于筋骨，陽氣受損，不能運動血行，當屬痿、痹夾雜，處以《金匱》烏頭湯加減：
黃芪、雞血藤各30克，白芍15克，炙川烏（蜂蜜30克同煎半小時）、桂枝、蒼術(shù)、當歸、白芥子、炙甘草、生姜、大棗各10克，麻黃5克，7劑。
3月12日二診：服上方后，中指疼痛有所減輕，仍然腫脹，拇指、食指依舊無力，舌淡，苔薄白，脈緩，轉(zhuǎn)方宣痹湯加減：
桑枝50克，海風藤、天仙藤、青風藤各15克，羌活、秦艽、姜黃、當歸、川芎、炙甘草、乳香、木香各10克，肉桂末2克（沖服），7劑。
3月20日三診：服上方后，中指疼痛腫脹基本消失，但拇指、食指無力未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)方補陽還五湯原方：
黃芪120克，地龍30克，當歸、赤芍各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，紅花5克 ，14劑。
4月5日四診：服上方后，手指欠靈活有好轉(zhuǎn)，握力也增強，但進步不快，其他無不適感，脈舌同前，仍用補陽還五湯加減：
黃芪120克，地龍、刺五加、雞血藤各30克，當歸、赤芍、木瓜、山萸肉各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克，紅花5克，14劑。
另外，大活絡丸每日2次，每次1粒，用湯藥送服。
4月30日五診：服上方后，病已痊愈，患者請賜以單方，以防止復發(fā)，囑常用豨薟草、桑寄生、黑豆各30克，紅棗每日水煎代茶服，堅持半年。2007年1月，患者因為其他病來診治，告知完全治愈，未曾復發(fā)。
原按 通過我的臨床觀察，臨近絕經(jīng)期的中年婦女，容易患手指關(guān)節(jié)腫痛，與類風濕關(guān)節(jié)炎相似，但檢查類風濕因子不高，疾病發(fā)展也較緩慢，西醫(yī)主要給以對癥治療，服用消炎痛等，但無法根治，本例患者就是這種情況。除此之外，患者還有拇指、食指無力、欠靈活，但時過兩年，并無肌肉萎縮，家族亦無腦血管和神經(jīng)方面的疾病史，西醫(yī)很難給予明確診斷，治療也無從下手。從中醫(yī)的角度來看，四肢關(guān)節(jié)疼痛屬痹，肌肉無力屬痿，本案為痿痹并存，痹易治而痿難療，故先從痹入手。患者明顯起因于冬天感受寒濕，雖已日久，寒濕仍在，并未化熱，一診用烏頭湯溫寒化濕，活絡止痛，待寒濕得散，中指疼痛有所減輕，則轉(zhuǎn)用專治手臂疼痛的蠲痹湯，去獨活，加姜黃，使其藥力更集中。加天仙藤，則因其善于走手臂、消腫脹；加青風藤，則因其善于祛寒濕、治骨節(jié)疼痛。痹證已愈，則轉(zhuǎn)而治痿。開始以補陽還五湯原方治之，療效不顯，而后在原方基礎上，加刺五加等補氣血、易肝腎之品，再配以大活絡丸疏通經(jīng)絡，終于使痿證得起。
評述 本案以癥狀為切入點，以主證為終極診斷，符合當代臨床診療思維趨勢，值得提倡。作者指出：“臨近絕經(jīng)期的中年婦女，易患手指關(guān)節(jié)腫痛，與類風濕性關(guān)節(jié)炎相似，但類風濕標志物陰性”，也就是說西醫(yī)對不能確切定名的病證只能對癥處理，而中醫(yī)辨證論治，則不受西醫(yī)病名牽制，無論病名是否明確，都可以也必須“隨證治之”。“痿痹并存”，予先治痹，后治痿，步步為營，法度森嚴，如期獲痊。值得一提的是，采用名醫(yī)何炎燊的經(jīng)驗方（豨薟草、桑寄生、黑豆、紅棗）令患者水煎代茶飲，以防復發(fā)，說明作者善于“取人之長，為我所用”，不愧臨床高手，同時說明諸多岐黃妙方尚深藏于無數(shù)醫(yī)家的醫(yī)籍之中，亟待挖掘。
案例二：肩周關(guān)節(jié)炎？三角肌萎縮
王某，男，54歲，銀行職員，湖南湘鄉(xiāng)人，2003年8月3日初診。
患者五十歲左右患右肩疼痛，不能抬舉、反側(cè)，診斷為肩周關(guān)節(jié)炎，治療兩年多，服過多種中西藥，用過針灸、按摩、熱敷、蠟療、蜂療等，未見明顯好轉(zhuǎn)，近一年來，手臂上端的三角肌逐漸萎縮，右臂抬舉疼痛無力，夜間經(jīng)常因為酸脹疼痛而醒。察其面色恍白，精神欠佳，舌淡苔厚膩，脈沉滑，右肩關(guān)節(jié)處肌肉凹陷，壓之不疼，患處畏冷，關(guān)節(jié)與肌肉之間有粘連，右手抬舉幅度不能超過九十度，問其口不渴，長期大便秘結(jié)，另有慢性支氣管炎病史，咳嗽吐痰多年，痰色白而濃。此已成沉寒積痼，當補氣活血，化痰散結(jié)，處以雙臂肩膊痛方加減：
當歸、白芍各90克，黃芪30克，陳皮、柴胡各15克，羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克，白附子5克，7劑。
煎藥時，先將藥用冷水浸泡1小時，急火煮沸半小時，對入黃酒30克，趁熱服，以飯后服為宜。
8月12日二診：服上方后，疼痛有所減輕，夜間不至于痛醒，但仍然疼痛，不能抬舉、反側(cè)，大便稍軟，但不瀉，續(xù)用上方，合指迷茯苓丸，以加強化痰軟堅作用：
當歸、白芍各90克，半夏、茯苓各30克，陳皮、枳殼、生姜各15克，白芥子、鹿角霜、風化硝（兌入）各10克，白附子5克，7劑，煎服法同前。
8月20日三診：服上方后，連續(xù)三天腹瀉，每天四、五次，后幾天每天兩、三次，拉出粘液狀稀便，瀉后感到全身暢快，咳嗽吐痰減少，手臂疼痛顯著減輕，抬舉、反側(cè)幅度增大，續(xù)用上方，再合陽和湯，用丸劑緩圖，處方：
鹿膠、半夏、紫河車、黃芪各50克，熟地、當歸、白芍、肉蓯蓉、麻黃、白芥子、陳皮、茯苓、穿山甲、牽牛子、炙甘草各30克，木香15克，上桂10克，大海馬1對，蛤蚧1對，蜜丸，日2次，每次10克，飯后開水送服。一料藥大約可服兩個月。
服兩料藥丸后，肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失，抬舉自如，萎縮的肌肉已經(jīng)充盈，病告痊愈。
原按 本例患者最初確定為肩周關(guān)節(jié)炎，從年齡和癥狀表現(xiàn)來看，是符合的，但按照肩周關(guān)節(jié)炎的自然規(guī)律，一般半年到一年，可以不藥而愈，患者治療兩年未獲療效，并且引起手臂上端的三角肌萎縮，很難用肩周關(guān)節(jié)炎的病機予以解釋，故直到治愈，這個病例西醫(yī)并沒有給出一個令人信服的診斷。一診按照治療肩周炎的常規(guī)方法，用《辨證錄》雙臂肩膊痛方加減，以作試探，效果不顯。二診考慮到該病從風寒、寒濕、瘀血的角度論治，已經(jīng)服藥不少，療效不顯，恐循常法難以取效。中醫(yī)有“怪病多生于痰”之說，故去掉原方中的風藥，合用指迷茯苓丸，重點從痰論治。指迷茯苓丸出自《百一選方》，以茯苓、半夏、枳殼、風化硝、生姜五味藥為丸，治療“痰濁阻于經(jīng)絡，臂痛不能高舉，或轉(zhuǎn)動不利，或筋脈攣急而痛，或背上凜凜惡寒，或痰多氣喘，脈沉細”。很明顯，這是一首從痰論治手臂疼痛的專方，所述證候，與該患者手臂疼痛不能抬舉、咳嗽吐濃痰、舌苔厚膩，脈沉滑基本吻合。一診方中的風藥羌活、秦艽可去，而血藥當歸、白芍當留，因為病久已入血絡，況且化痰之品多燥，易傷陰血，不能顧此失彼。二診思路正確，故數(shù)劑之后，凝聚于中焦的頑痰化作粘液從大便瀉出，手臂疼痛立消，抬舉自如。三診以陽和湯為主方加減，用熟地、當歸、白芍、肉蓯蓉補肝腎，養(yǎng)精血，鹿膠、海馬、蛤蚧、紫河車等血肉有情之品益精髓，起痿廢，肉桂溫陽，黃芪、炙甘草補氣，木香理氣，仍用麻黃、白芥子、陳皮、茯苓、半夏、牽牛子、穿山甲活血，化痰，軟堅，散結(jié)，使補而不滯，氣血流通，痰濕得化，最終痊愈。
評述 證似肩周炎而久治無效，作者初診以《辨證錄》雙臂肩膊痛方加減試治不應，二診一改常法之囿，直取“怪病治痰”思路，巧用《百一選方》指迷茯苓丸獲效，三診主以《外科證治全生集》陽和湯合原方出入制丸緩圖，兩料藥諸癥悉除，肌肉盈，病告愈。本案給我們的啟示有三：（1）對于任何病證的診斷，首先當處理好中西雙重診斷的分合關(guān)系，西醫(yī)能明確診斷時，中醫(yī)辨證理應加以參照，但西醫(yī)診斷不明時，中醫(yī)辨證應“我行我素”，不必糾纏它究系何“（西醫(yī)）病”；（2）常法治常病，可稱“中醫(yī)”，妙方愈“怪病”方為“上醫(yī)”；（3）一方之立“必有所為，必有所本”（中醫(yī)臨床家彭崇讓語），案中所用二方皆出自名家之手，視之為“經(jīng)方”當之無愧，而時下流行的雜湊方，面對此案，豈能不相形見絀。
