胸痹心痛與冠心病的病證結(jié)合與辨證論治
摘要 目的 胸痹，心痛，胸痹心痛等名詞在不同時(shí)代反映當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)，有其時(shí)空間的獨(dú)特的內(nèi)涵和外延，先秦漢晉南北朝時(shí)期，隋唐金元時(shí)期，明清時(shí)期及現(xiàn)代均不同，隨著時(shí)代的推移，對(duì)其相關(guān)癥候的見(jiàn)地不斷豐富和發(fā)展。冠心病是當(dāng)今發(fā)病率最高，危害最大的心血管疾病之一，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，冠心病病理病機(jī)的深入認(rèn)識(shí)，新診療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，中醫(yī)界對(duì)胸痹心痛的認(rèn)識(shí)必然超越傳統(tǒng)的望聞問(wèn)切的癥候及以此內(nèi)涵為依據(jù)的理法方藥，升華對(duì)冠心病、胸痹心痛病證結(jié)合為主的診療方向，但辨證論治仍需繼承。
關(guān)鍵詞 胸痹心痛; 冠心病; 中西醫(yī)結(jié)合
“胸痹”之名，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]。“心痛”最早見(jiàn)于《山海經(jīng)》[2] “其草有萆荔，狀如烏韭，而生于石上，亦緣木而生，食之已心痛”。馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》也有心痛描述：“足少陰溫（脈）……其?。翰∽銦幔耐?，煩心” [3]?！靶乇孕耐础币幻?，最早見(jiàn)于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇[4]，“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。
古代對(duì)胸痹心痛病證的認(rèn)識(shí)，在不同時(shí)代，其內(nèi)涵和外延是不同的，在當(dāng)代，醫(yī)療輔助檢查的進(jìn)步，中醫(yī)界對(duì)胸痹心痛進(jìn)入新的時(shí)代。
1. 先秦漢晉南北朝時(shí)期
《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪在心，則病心痛”（《靈樞·五邪》），“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛”（《靈樞·脹論》），《素問(wèn)·五常政大論》：“大暑以行……心痛，胃脘痛，厥逆鬲不通”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“心痛”是以部位和癥狀命名，即心前區(qū)疼痛的病證。既是癥狀，又是病名，為狹義心痛，不包括胃脘痛?！鹅`樞·本藏》：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”，所言之“胸痹”僅指肺系疾病。張仲景《金匱要略》繼續(xù)引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的胸痹、心痛兩個(gè)病名[4]。胸痹當(dāng)是指胸中陽(yáng)氣痹阻不通之患，胸悶痞塞與疼痛并存是本病的特征?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中“心痛”主要指心胸疼痛的病癥?！督饏T要略》胸痹的內(nèi)涵較《黃帝內(nèi)經(jīng)》大大擴(kuò)展了，不僅指肺系疾病，還包括心系疾病，甚至可能涉及到脾胃疾患?！督饏T要略·胸痹心痛短氣》篇心痛之病位主要指心胸部，包括心前區(qū)和胸膺部。因?yàn)椴C(jī)為上焦陽(yáng)虛，而心居胸中，屬上焦，心痛之心當(dāng)是五臟之心。晉代的《肘后備急方》[5]首先提出了“久心痛”的名稱。
2. 隋唐金元時(shí)期
隋代巢元方的《諸病源候論》[1]認(rèn)為心痛為“風(fēng)冷邪氣乘于心也；心有支別之絡(luò)脈為風(fēng)邪冷熱所乘”，對(duì)胸痹心痛認(rèn)識(shí)擴(kuò)展了“陽(yáng)虛陰厥”和諸臟乘于心的心痛病因；胸痹包括了心、肺、氣道和胸壁的病理表現(xiàn)，邪壅生熱為心痛病機(jī)轉(zhuǎn)歸。對(duì)于胸痹的病因，巢氏認(rèn)為“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹”；對(duì)于心痛，與《金匱要略》相比，更強(qiáng)調(diào)寒邪為患。外邪對(duì)機(jī)體的影響必須通過(guò)內(nèi)因，即在胸陽(yáng)先衰，人體正氣不足的基礎(chǔ)上，外因寒氣方可乘之發(fā)生作用；也可由壅瘀生熱，熱結(jié)致心痛。巢氏將心痛分為真心痛與久心痛兩種不同證候?！捌渫窗l(fā)，有死者，有不死者，有久成疹者。心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之痛為真心痛，朝發(fā)夕死，夕發(fā)旦死” ?！捌渚眯耐凑撸切闹e絡(luò)脈，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹不死。發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥也” [6]。孫思邈《千金要方》[7]用“心痛暴絞急絕欲死”、“卒心腹絞痛如刺”、“心腹絞痛”描述。宋·竇材《扁鵲心書》提出心痛“乃心之包絡(luò)痛與脾痛、胃痛、膈痛耳”[8]，脾痛、胃痛、膈痛也屬心痛。宋·陳無(wú)鐸《三因極一病證方論·九痛敘論》提出“心痛，……以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實(shí)非心痛也。……方中所載者，乃心主包絡(luò)經(jīng)也?！?認(rèn)為心痛痛在中脘，而病位在心主包絡(luò)經(jīng)，心痛包括胃脘痛與心包絡(luò)痛，區(qū)分不清，所以統(tǒng)而言之。此段時(shí)期心痛的內(nèi)涵多為廣義的心痛，包括心包絡(luò)痛和脾痛、胃痛等，如朱丹溪認(rèn)為：“心痛，即胃脘痛。” 宋代《圣濟(jì)總錄》對(duì)卒心痛、久心痛和真心痛加以區(qū)別，“臟腑虛弱，寒氣卒然客之，其狀如寒痛不得息”，發(fā)為卒心痛。“風(fēng)冷邪氣，乘于心之別絡(luò)”，“發(fā)作有時(shí)，故經(jīng)久不差”，則為久心痛。邪傷心之正經(jīng)，則發(fā)為真心痛；并沿襲《備急千金要方》之說(shuō)，分為九種心痛：“曰蟲，曰注，曰風(fēng)，曰悸，曰食，曰飲，曰冷，曰熱，曰去來(lái)者是也”；由于他經(jīng)陽(yáng)氣不足而引起心經(jīng)氣逆而致心痛者（陽(yáng)虛陰厥）為厥心痛，《圣濟(jì)總錄》首次將五臟心痛單列為節(jié)，與厥心痛并列?！肚Ы鹨健分袑⒏涡耐?、脾心痛、胃心痛、腎心痛、肺心痛歸為厥心痛，而《圣濟(jì)總錄》則將厥心痛與諸臟心痛概念分離，依據(jù)在《諸病源候論》闡明心痛的兩種病因：一者為“若諸陽(yáng)氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽(yáng)虛陰厥，亦令心痛”；二者為“諸臟虛受病，氣乘于心者，亦令心痛?！睂?duì)于“胸痹”的論述，涵蓋了《金匱要略》、《肘后備急方》、《諸病源候論》的內(nèi)容，而其所論“心痹”，則沿襲了《內(nèi)經(jīng)》的論點(diǎn)?！妒?jì)總錄·胸痹門·胸痛》曰：“胸痛者，胸痹痛之類也。此由體虛挾風(fēng)，又遇寒氣加之，則胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂，咳唾引痛是也” [9]。
《三因極一病證方論》[10] 首次將各種心痛的病因歸納整理，明確提出心痛的病因?yàn)橥飧辛?、七情、飲食不?jié)、勞役所傷，其病機(jī)演變結(jié)果多為氣血博結(jié)、阻隔不通，所以當(dāng)通散之，以實(shí)證為多。金·劉完素把心痛從病因角度分為熱厥、寒厥、大實(shí)心痛三種，并分別運(yùn)用汗、散、利、溫等法及有關(guān)方藥治療，是心痛辨證論治的開(kāi)始。
3. 明清時(shí)期
金元至明代，對(duì)于“心痛”一病，朱丹溪、虞摶、張介賓等多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為除了真心痛外，都是胃脘痛[6]?！逗?jiǎn)明醫(yī)彀》、《萬(wàn)病回春》、《醫(yī)林繩墨》、《古今醫(yī)鑒》、《萬(wàn)氏家傳保命全集》皆明言：“心痛，即胃脘痛也”，“胃脘當(dāng)心而痛”。
明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》[11]中指出“心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？”。明代馬兆圣《醫(yī)林正印》[12]曰：“胃之與心，經(jīng)絡(luò)各異，痛狀亦殊，不足深辨”。指出心痛與胃脘痛確實(shí)有別，不可混淆。李梴的《醫(yī)學(xué)入門》對(duì)厥心痛與真心痛進(jìn)行了鑒別，認(rèn)為真心痛和厥心痛有邪犯心君、邪犯心包絡(luò)之異。厥心痛證情較真心痛稍輕，因邪犯心包絡(luò)，痛時(shí)有手足厥冷而命名。胸痹與胸痞的區(qū)別在于伴有疼痛與否：“心下滿而不痛為痞，心下滿而痛為胸痹” [13]。《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為心痛與膈痛的區(qū)別在于心痛部位和疼痛輕重程度：“心痛則在歧骨陷處，本非心痛，乃心支別絡(luò)痛耳；膈痛，則痛橫滿胸間，比之心痛為輕，痛之得名，俗為之稱耳，諸方稱為煩躁忪悸皆其癥也” [11]。 李中梓《醫(yī)宗必讀》[14]認(rèn)為膈痛就是胸痛，“心痛在歧骨陷處，胸痛則橫滿胸間也”。胸痛其與胃脘痛的區(qū)別在于：“胃脘在心之下，胸痛在心之上也”。 清代，心痛當(dāng)與胃脘痛區(qū)別開(kāi)來(lái)的觀點(diǎn)逐漸得到醫(yī)家公認(rèn)。心痛逐漸被公認(rèn)為指病位在心的一種疼痛性疾病。
明清以前時(shí)代，醫(yī)書記載心痛的治療處方是按著厥心痛、卒心痛、九種心痛以及心痛的伴隨癥狀的不同而分類，方前貫以所治病癥表現(xiàn)，而不言明方劑功效主治，需要醫(yī)者根據(jù)似是而非的病候以及方藥構(gòu)成自己體會(huì)，反推方藥主治。明清醫(yī)家則多依據(jù)心痛病因的不同而列出相應(yīng)治法，方劑也按著治法的不同歸類列之，并隨著證候鑒別、辨證診斷的發(fā)展，其辨證論治體系亦在逐漸的完善過(guò)程中。如明代皇甫中《明醫(yī)指掌》在劉完素的基礎(chǔ)上增加了大虛心痛證，認(rèn)為有“寒厥、熱厥之分，大實(shí)、大虛之別”，然后敘述各種邪氣所致心痛的癥狀特點(diǎn)，利于診斷，治療處方也按著前論病因的不同，分虛痛、實(shí)痛、熱厥心痛、寒厥心痛、痰積食積心痛、瘀血痛施治處方[15]。明代張介賓創(chuàng)立八綱辨證[6]，把陰陽(yáng)成為“二綱”，把表里、虛實(shí)、寒熱成為“六變”，明確提出陰陽(yáng)為“醫(yī)道之綱領(lǐng)”，至秦景明《癥因脈治》則把胸痛分為外感表證和內(nèi)傷里證[16]。
明清醫(yī)家開(kāi)始認(rèn)識(shí)到“真心痛”并非不能救治。胸痹心痛的八綱辨證對(duì)心痛的審因論治起到了綱舉目張的作用，標(biāo)志著心痛的辨證論治體系基本確立。氣血辨證，寒熱辨證，虛實(shí)辨證被諸多醫(yī)家廣泛運(yùn)用。對(duì)胸痹心痛的“標(biāo)本”概念，使胸痹心痛的辨證施治得以升華。隨著證候鑒別、辨證診斷的發(fā)展，心痛的辨證論治體系逐漸完善。
明清時(shí)期，心痛的病因病機(jī)理論逐漸趨于完善，對(duì)心痛的各種常見(jiàn)病因病機(jī)如血瘀、氣郁、寒凝、痰飲等方面都有深入闡述。如王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》[18]在胸痹心痛治療方面，提出因瘀血致病說(shuō)，并在古方桃仁承氣湯、失笑散、復(fù)元活血湯等活血化瘀方的基礎(chǔ)上，創(chuàng)血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等，主張以活血化瘀法如血府逐淤湯治療本病。徐大椿《蘭臺(tái)軌范·心胃痛》[19]認(rèn)為當(dāng)時(shí)心胃痛以痰飲為常見(jiàn)病因，是時(shí)代不同之緣故，也提出了腎虛、清陽(yáng)阻遏、奇經(jīng)八脈導(dǎo)致胸痹心痛，。對(duì)真心痛的病因，除了氣、血、水、痰、寒邪外，清代陳士鐸在《石室秘錄》提出真心痛也有火邪所致，認(rèn)為真心痛分寒熱二證，陰證較陽(yáng)證難救，并且創(chuàng)制了救真湯、瀉火神丹、去寒定痛湯等多首治療真心痛的方劑[17]。
在胸痹心痛的治療方面，明清醫(yī)家也從肝膽論治心痛、從腎論治等從五臟入手治療心痛，應(yīng)用包括通絡(luò)療法、滋陰降火、通利小腸等方法，明確提出“治氣弗動(dòng)血，治血兼治氣”、“保護(hù)胸中陽(yáng)氣”以療胸痹、“惟用辛潤(rùn)宣通，不用酸塞斂澀”等重要治則，提出不可一味香燥耗陰劫本等胸痹心痛治療的注意事項(xiàng)；增加了導(dǎo)引、運(yùn)功、點(diǎn)眼等外治療法，以及用王瓜霜點(diǎn)眼角、雄黃等藥物點(diǎn)眼法、白芥子等外敷法等等[20-22]。大大豐富了胸痹心痛的治療內(nèi)容。
4. 冠心病認(rèn)識(shí)過(guò)程及中西醫(yī)結(jié)合
現(xiàn)代西醫(yī)界對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)，以17世紀(jì)Harvey的《血液循環(huán)》為起始，冠心病心絞痛“angina”來(lái)自希臘語(yǔ)“αγχεω”，意思是“to choke”-即窒息感；1768年英國(guó)的Heberden首次以此名稱提出，其后代表性進(jìn)展包括1856年德國(guó)的Virchow對(duì)血栓和栓塞形成病理過(guò)程的認(rèn)識(shí)；1896年Dock首次描述了冠脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病例。1900年，Einthover發(fā)明的心電圖機(jī)為冠心病、心絞痛的診斷帶來(lái)革命性變化；到1913年，Mackenzie的研究明確冠心病心絞痛是冠脈疾病導(dǎo)致心肌供血不足所致。二十世紀(jì)中后期，進(jìn)一步明確血脂、血糖代謝異常與冠心病心絞痛的關(guān)系。在治療上，1867年英國(guó)Bruntton首先發(fā)現(xiàn)亞硝酸異戊酯緩解心絞痛的作用，隨后硝酸甘油成為治療冠心病心絞痛的常用藥物；1965年英國(guó)ICI公司生產(chǎn)了商品化的藥物心得安，用于治療心絞痛和心律失常；1960年原民主德國(guó)開(kāi)始用鈣離子拮抗劑心可定治療心絞痛；1978年開(kāi)始了美多心安治療心絞痛的臨床應(yīng)用；隨著X線的發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管介入診斷和治療冠心病的技術(shù)在二十世紀(jì)開(kāi)始發(fā)展起來(lái)，1977年Greuntzig發(fā)明的經(jīng)皮穿刺冠脈成形術(shù)，1992年開(kāi)始臨床應(yīng)用的冠脈支架植入術(shù)，冠心病的治療開(kāi)創(chuàng)了新的時(shí)代---冠心病介入診療時(shí)代，冠心病真正開(kāi)始病理診斷時(shí)代到來(lái)，傳統(tǒng)對(duì)冠心病癥狀學(xué)診斷的準(zhǔn)確性和治療有效性在介入時(shí)代愈發(fā)顯得不足[26]。以歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）為代表的協(xié)會(huì)不斷修訂冠心病穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死的指南，并制定了全球心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，形成了一個(gè)完整并且不斷修訂發(fā)展的診療體系，在最近30年內(nèi)，對(duì)冠心病的診療水平達(dá)到了前所未有的新高度。
隨著對(duì)冠心病本質(zhì)發(fā)展過(guò)程認(rèn)識(shí)的深入，中醫(yī)界對(duì)冠心病診療過(guò)程也必然進(jìn)入新的時(shí)代。疾病分類和證候分類都屬于生物醫(yī)學(xué)中的一門科學(xué)，中醫(yī)學(xué)在疾病分類方面也必然要與西醫(yī)學(xué)接軌。中醫(yī)學(xué)多有以癥狀列為病名，如頭痛、腹痛、胃脘痛、自汗、盜汗、失眠等，而“胸痹”病位包括了肺、心、胸壁、氣道、胃、食道等，病機(jī)相同均為氣機(jī)痹阻；“心痹”則病位在心，病因?yàn)槠咔閮?nèi)傷或外感風(fēng)寒濕邪由脈舍心；多認(rèn)為前者與冠心病心絞痛癥狀頗為相似，后者則頗為不同。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)病的認(rèn)識(shí)是非常模糊的，這局限于近代以前人類的知識(shí)水平和技術(shù)手段。中醫(yī)以望、聞、問(wèn)、切手段構(gòu)造的癥候辨證的復(fù)雜性、多樣性、地域差別的特殊性以及知識(shí)傳播交流的局限性，使之學(xué)習(xí)起來(lái)殊為困難。分析傳統(tǒng)的中醫(yī)病名，其構(gòu)成要素包括病因、病性、病位、病機(jī)和主癥等，在對(duì)疾病命名時(shí)往往多個(gè)因素結(jié)合運(yùn)用；另一方面一個(gè)病名往往構(gòu)成要素越多，對(duì)疾病的代表性就越強(qiáng)，對(duì)疾病本質(zhì)的反映也越深入。一個(gè)規(guī)范的中醫(yī)病名，應(yīng)該是既符合中醫(yī)理論，又能夠涵蓋該疾病的基本特征，同時(shí)還需考慮到概念的使用范圍問(wèn)題，只有能被廣大醫(yī)家普遍接受并使用。
縱觀歷代古籍，心胃痛、心脾痛--概念模糊；胸痛、膈痛--定位不準(zhǔn)確；胸痹、九種心痛--外延太廣；心痹--病因病機(jī)主癥不同；心疝、心中寒--使用范圍有限；厥心痛、卒心痛與久心痛根據(jù)主癥命名，反映了病位在心，然而久心痛專指久延不愈之心痛，厥心痛特指發(fā)作時(shí)伴四肢厥冷之心痛，卒心痛則突出了心痛的突然發(fā)作--內(nèi)涵過(guò)?。荒I心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛和肺心痛突出臟器之關(guān)系—范圍局限；金代劉完素的熱厥心痛、寒厥心痛和大實(shí)心痛—為了用汗、溫、利方劑治療方法分類；明代皇甫中的虛痛、實(shí)痛、熱厥心痛、寒厥心痛、痰積食積心痛、瘀血痛、蟲痛疰痛--據(jù)前論病因病性之不同，為分別施治分類，一定程度上完善了心痛的病因辨證；《醫(yī)學(xué)入門》對(duì)心痛的心虛痛分為心氣虛、心血虛、氣血俱虛；心實(shí)痛分為大實(shí)痛、瘀血痛等—目的是分別論治。胸痹心痛病的分型和辨證，也在不斷豐富和完善著，從最初簡(jiǎn)單分為“真心痛”和“厥心痛”，到其后“五臟心痛”、“九種心痛”的劃分，再到后來(lái)的病因辨證、八綱辨證、氣血辨證、臟腑辨證，分類越來(lái)越細(xì)致，辨證逐漸系統(tǒng)化，反映出中醫(yī)對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)的逐漸深入。而且隨著分類的細(xì)致化和辨證的系統(tǒng)化，對(duì)這一疾病的治療原則和治療方法也更具有針對(duì)性和實(shí)效性。
隨著心臟病學(xué)領(lǐng)域心電圖廣泛應(yīng)用，心臟影像學(xué)診療技術(shù)包括心臟超聲、心臟MRI、冠脈CT、冠脈內(nèi)超聲、心臟生化標(biāo)記物檢查、心臟起搏電生理技術(shù)、冠心病介入治療技術(shù)等一系革命性進(jìn)展，無(wú)疑深刻影響了中醫(yī)界傳統(tǒng)的胸痹心痛分類范疇。新技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)冠心病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)界也自然直接或間接的接受，半個(gè)世紀(jì)來(lái)的中西醫(yī)結(jié)合臨床實(shí)踐孕育出了病證結(jié)合的臨床研究模式，目前是構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成之一，病證結(jié)合的臨床研究模式是“以人為本”的診療思想的具體體現(xiàn)[23]。也能更精確的鑒別其他胸痛疾病。
5. 胸痹心痛（冠心?。┑牟∽C結(jié)合與辨證論治
胸痹心痛源于《金匱要略》，胸痹指胸陽(yáng)不振、氣血痹阻而言，證見(jiàn)胸悶短氣甚則心胸疼痛；心痛則因心之陰陽(yáng)氣血不足、氣滯寒凝、痰阻血瘀等所致，證以心胸疼痛為主。胸痹指示了該病的病性和病機(jī)，而心痛則指示了該病的主癥與病位，二者均表現(xiàn)為心胸疼痛常相兼出現(xiàn)，現(xiàn)在中醫(yī)界把胸痹心痛合稱，與西醫(yī)的冠心病心絞痛相對(duì)應(yīng)。這與基于病理解剖、病理生理為基礎(chǔ)的西醫(yī)疾病分類診療模式定義的冠心病截然不同[24]。西醫(yī)界對(duì)疾病診斷包括病理解剖診斷、病理生理診斷、癥狀學(xué)診斷三個(gè)層次。冠心病為病理解剖診斷層次的診斷，胸痹心痛屬癥候?qū)W診斷層次，二者顯得不相稱。盡管如此，中醫(yī)界把胸痹心痛等同于冠心病，為中醫(yī)界力圖將此作為中西醫(yī)結(jié)合疾病分類和證候分類應(yīng)用的結(jié)合點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合的胸痹心痛、冠心病等同，因?yàn)楣谛牟∈乾F(xiàn)代心血管疾病中最常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，病理解剖診斷層次的冠心病和癥候?qū)W診斷層次的胸痹心痛結(jié)合。也反應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)界的影響，中西醫(yī)結(jié)合將有利于兩者的相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充、相互完善。中醫(yī)界也接受了對(duì)基于冠心病本質(zhì)認(rèn)識(shí)制定新的治療策略方案選擇—辨證論治的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、辨證論治的冠脈介入前后中西醫(yī)結(jié)合藥物治療、冠脈搭橋后辨證論治中西醫(yī)結(jié)合藥物治療[25]，并成為目前冠心病診療的主流方向。
盡管如此，目前中醫(yī)藥管理局領(lǐng)導(dǎo)及學(xué)會(huì)制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有分歧，并且若干年來(lái)沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一系統(tǒng)性的修訂，如國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中將以胸悶心痛為主癥的疾病命名為“胸痹心痛”，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)－疾病部分》中稱“胸痹（心痛）”，六版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中稱“胸痹心痛”，《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》定為“胸痹心痛”，《心痹診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1987年）將冠心病統(tǒng)一病名為“心痹”---現(xiàn)未見(jiàn)更新。盡管現(xiàn)對(duì)于此類疾病的中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)基本趨于統(tǒng)一，但仍需積極推動(dòng)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，推動(dòng)共識(shí)，使之與時(shí)俱進(jìn)。
傳統(tǒng)的胸痹心痛臨床判別屬于醫(yī)生根據(jù)其通過(guò)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐積累的經(jīng)驗(yàn)通過(guò)望、聞、問(wèn)、切之四診和參對(duì)患者選擇、采取治療措施的過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)治療范疇, 是醫(yī)生在臨床上對(duì)相關(guān)問(wèn)題判斷、處理、解決能力的體現(xiàn)。一方面是知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累的體現(xiàn), 另一方面, 也難以排除部分醫(yī)生的主觀判斷, 會(huì)受到該醫(yī)生當(dāng)時(shí)身體狀況、精神狀態(tài)及周圍環(huán)境的影響, 而出現(xiàn)一定程度的差異。而個(gè)人經(jīng)驗(yàn)治療也不能完全等同于專家經(jīng)驗(yàn)的，專家經(jīng)驗(yàn)較前者而言，更趨于成熟、穩(wěn)定, 屬于證據(jù)的范疇，源于臨床經(jīng)驗(yàn)治療。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的治療偏重于個(gè)人主觀性，比較的難以繼承學(xué)習(xí)。
現(xiàn)實(shí)中，各級(jí)中醫(yī)院醫(yī)生對(duì)胸痹心痛的診斷及鑒別診斷，脫離心電圖、冠脈CT、冠脈造影及冠脈介入診療等手段，單純依靠望、聞、問(wèn)、切的辯證臨診斷，已不可能，各級(jí)中醫(yī)院均已經(jīng)購(gòu)置各種醫(yī)療輔助設(shè)備，更多的中醫(yī)院業(yè)已開(kāi)展了冠心病介入診療工作，故對(duì)傳統(tǒng)的中醫(yī)之胸痹心痛開(kāi)始新的認(rèn)識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)臨癥對(duì)癥候的辯證，也開(kāi)始了重新認(rèn)識(shí)。這也是時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物。特別是新型藥物的發(fā)展，如復(fù)方丹參滴丸、地奧心血康、丹參酮膠囊、速效救心丸、步長(zhǎng)腦心通膠囊、銀可絡(luò)、舒血寧、通心絡(luò)膠囊、丹參酮膠囊等，在中醫(yī)院、西醫(yī)院都得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。
目前西醫(yī)界對(duì)胸痛鑒別診斷是建立在人體解剖-病理解剖-病理生理基礎(chǔ)之上的，新技術(shù)涌現(xiàn)使得診斷和鑒別診斷以及治療措施更為精確，并不斷繼續(xù)發(fā)展，如對(duì)應(yīng)激性心肌病的認(rèn)識(shí)，表現(xiàn)及其類同急性心肌梗死，但冠脈正常，現(xiàn)推測(cè)認(rèn)為與情緒異常激動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)下循環(huán)及心臟兒茶酚胺過(guò)度產(chǎn)生，導(dǎo)致急性心肌損傷有關(guān)，且病程為可逆的。冠心病主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致局部動(dòng)脈狹窄，影響相應(yīng)供血區(qū)的心肌供血而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。以心肌缺血而致的心絞痛而言，血脈不暢、脈絡(luò)閉阻是這類患者共同的中醫(yī)病機(jī)，反映了冠心病心絞痛的共性特征，在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)還可以根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，分別辨為寒凝、氣滯、痰阻、肝郁、血瘀、氣陰兩虛、陽(yáng)氣不足、陰虛等證型，遇寒則犯者多為寒凝；內(nèi)熱甚者多為火郁；嗜食肥甘厚味屬痰者居多；發(fā)病與情緒相關(guān)者多為肝郁；病久者則以血瘀為多：疲勞過(guò)度則可見(jiàn)氣陰兩虛；年老體弱則以虛證多見(jiàn)；兩種及兩種以上證型同時(shí)兼見(jiàn)也不在少數(shù)。因此，上述證型均是基于心絞痛的不同證型，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心絞痛與病人的血脈不暢、脈絡(luò)閉阻是這類病人的共同特征，不同證型體現(xiàn)了不同病患的個(gè)性特征，臨床治療只有考慮到上述兩方面的問(wèn)題，才有可能收到滿意的臨床療效。但是，一旦缺乏冠心病的明確診斷，導(dǎo)致胸前區(qū)疼痛的原因就可以增加到數(shù)十種之多，各種疾病的預(yù)后也不盡相同，治療產(chǎn)生的臨床療效也就失去了可比性，現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的科學(xué)基礎(chǔ)也受到挑戰(zhàn)。反之，不進(jìn)行中醫(yī)辨證，就失去了中醫(yī)治療的基礎(chǔ)，無(wú)法使患者真正得到兩種醫(yī)學(xué)的共同治療，也就無(wú)法使臨床療效得到最大程度的提高。病證結(jié)合的臨床診療和研究思想體現(xiàn)了疾病共性規(guī)律與患病個(gè)體個(gè)性特征的有機(jī)結(jié)合，病證結(jié)合的臨床模式為在科學(xué)層面開(kāi)展中醫(yī)藥學(xué)的研究提供了可能。另一方面，也要認(rèn)識(shí)到過(guò)度強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合而忽略辨證論治的傾向，盡管科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的廣度和深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以前，但依舊有很大的局限性，在很多情況下，病證結(jié)合無(wú)能為力，仍需回歸到辯證論治道路上來(lái)[27]。如不知辨證論治，而被現(xiàn)代病名束縛手腳，中醫(yī)藥再好，也難奏效；但另一方面，如只強(qiáng)調(diào)辯證施治，不與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，不能有進(jìn)一步的鑒別診斷，對(duì)疾病病情認(rèn)識(shí)的局限性，單純藥物治療，胸痹心痛的診斷療效也不可能理想，特別是在冠心病心肌梗死的治療，與介入治療比較，近、遠(yuǎn)期療效有很大差別。在辯證組方基礎(chǔ)上，參考中醫(yī)藥現(xiàn)代研究成果，選加對(duì)冠心病及二級(jí)預(yù)防有特殊作用的藥物，包括擴(kuò)冠，改善微循環(huán)，調(diào)脂，調(diào)血壓，改善心律失常和心衰治療等，繼往開(kāi)來(lái)，繼續(xù)為現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療開(kāi)創(chuàng)新的局面[28]。
真心痛 可治 明清醫(yī)家觀點(diǎn)
明代以前，醫(yī)家多宗《內(nèi)經(jīng)》真心痛“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”之說(shuō)，認(rèn)為真心痛不可救治。明清時(shí)期，這個(gè)觀點(diǎn)開(kāi)始轉(zhuǎn)變，明·方隅《醫(yī)林繩墨》認(rèn)識(shí)到“或真心痛者，手足青不至節(jié)，或冷未至厥，此病未深，猶有可救，必借附子理中湯加桂心、良姜，挽回生氣可也。明·張浩撰，刊于1585年的《仁術(shù)便覽·心脾痛》提出：“真心痛，朝發(fā)暮死，不治。痛甚至唇口青黑，脈必伏，用溫藥，不可用參術(shù)?！?明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》則指出“用豬心煎湯去豬心，入麻黃、官桂、干姜、附子之類，直至心經(jīng)以散寒。此秘要之妙法，亦死中求生之意也。”清·喻昌在《醫(yī)門法律》中，云“《經(jīng)》曰∶真心痛者，……其用勝寒峻猛之劑，僭逼在所不免。昌嘗思之，必大劑甘草、人參中，少加姜、附、豆蔻以溫之，俾邪去而藥亦不存，乃足貴耳?！?清·何夢(mèng)瑤的《醫(yī)碥·心痛》：“真心痛，……用豬心煎取湯，入麻黃、肉桂、干姜、附子服之，以散其寒，或可死中求生?！鼻濉り愂胯I在其《辨證錄》中云“人有真正心痛，……原有兩癥，一寒邪犯心，一火邪犯心也。寒犯心者，……倘家存藥餌，用人參一、二兩，附子三錢，急煎救之，可以望生，否則必死。若火犯心者，……即用救真湯投之，炒梔子（三錢）炙甘草（一錢） 白芍（一兩） 廣木香末（二錢） 石菖蒲（一錢）水煎服。一劑而痛止矣，不必更用二劑。但痛止后必須忍饑一日，斷不再發(fā)?！睘楹笫乐委熣嫘耐创_立了一定的方法，也為現(xiàn)代中醫(yī)治療急癥打下了基礎(chǔ)。
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