AHA 2017
編者按：在2017美國心臟協(xié)會（AHA）年會上，AHA與美國心臟病學學會（ACC）聯合制定的高血壓指南（以下簡稱新指南）正式公布。這是該指南14年來首次更新。與上一版指南相比，此次指南做了大幅度更改，提出了新的高血壓定義，設立了新的降壓目標，針對不同人群有了新的治療推薦。對于此新指南，我們采訪了上海市高血壓研究所所長、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任王繼光教授，進行了詳盡解讀，下面就帶您一起領略王繼光教授的精彩分析。
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《國際循環(huán)》：此次AHA大會美國加州時間11月13日下午， 《2017 Hypertension Clinical Practice Guidelines 》發(fā)布，指南主要對哪些方面做出更新？其中有何亮點？
王繼光教授：對比2014年JNC工作組的指南和既往指南，本次新指南有很大變化，其中最主要的變化是高血壓的診斷及啟動治療的時機。
美國這次大幅度地修改了高血壓的診斷標準。在既往指南中，140～159/90～99 mm Hg為1級高血壓，160～179/100～109 mm Hg為2級高血壓，≥180/110 mm Hg則定義為嚴重高血壓。在中國，除了1、2級高血壓之外，還有3級高血壓，而3級以上的才定義為嚴重高血壓。
這次的修改一方面是診斷標準有非常明顯的下調，即將1級高血壓下調至130/80 mm Hg，2級高血壓大致上包含了原來的1、2級高血壓范圍，而180/120 mm Hg以上則啟用了曾用過的hypertensive crisis一詞，定義嚴重的高血壓。當然，我國也曾經使用過這個詞，但現在使用較少，而新指南修訂時又重新使用，說明我們對高血壓有了更深入的認識，即血壓高一些即可能很大程度地反映整個心血管系統(tǒng)存在較嚴重問題，因此這一次指南重新使用hypertensive crisis這個詞。
另外一個比較大的變化是治療時機的問題。有一段時間，我們曾經強調高危高血壓患者應該進行更強化的降壓治療，即將血壓降至130/80 mm Hg。如果用140/90 mm Hg去診斷高血壓，而把血壓降到130/80 mm Hg的時候，就存在130～139/80～89 mm Hg的這組人群到底該不該治療的問題，也是以前的指南未能非常好地回答的一個問題。本次指南將該部分人群大致分為兩種情況，一種是要進行藥物治療，即已經有心血管疾病或非常高危者，其定義是十年心血管風險為10%以上，此舉實際上和以前突出強調的130/80 mm Hg強化或更嚴格的血壓管理是一致的。同時，把中低危繼續(xù)仍按照既往的高血壓前期處理，無需立即降壓治療，主要通過生活方式等非藥物治療方法進行干預。此外，將高血壓診斷標準降低至130/80 mm Hg以后，該部分人群自身或醫(yī)生可能會對血壓問題更加重視，進而得到更早的治療和管理，有利于降低心血管風險或避免進展為更嚴重的高血壓。
《國際循環(huán)》：新指南高血壓的治療目標如何？治療目標的確定受哪些研究的影響？
王繼光教授：新指南關于治療目標的推薦實際主要有兩個：① 一個是有心血管疾病或高危的患者降到130/80 mm Hg，因高血壓診斷標準已降至此，尤其是根據130/80 mm Hg診斷者，也要降到此標準以下；② 對于中低?；颊?，仍應降到140/90 mm Hg以下；在以前的指南里還有一個時間空窗，也就是診斷后還要進行幾個月生活方式干預，實際上這樣的建議毫無根據，這次更新對這部分人有顯著變化，他們不需再進行3-6個月的生活方式干預，而是一旦確診就需要治療，把血壓降到140/90 mm Hg以下。
總體來講，新指南比較大的變化是把患者分得更細些，主要有3種情況：① 已有心血管疾病者；② 風險比較高者，因為美國在幾年前提出動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的概念后，將其作為一個治療高血壓的依據，建議根據風險進行管理；③ 保留了所謂中低風險的管理問題，即仍將血壓降到140/90 mm Hg以下的目標水平。
單從目標來看沒有本質變化，因為以前也強調130/80 mm Hg的強化血壓管理和140/90 mm Hg的一般血壓管理。但這次去調了原來對年齡比較大者150/90 mm Hg的治療目標，這也是比較大的變化。
另外在確定治療目標方面，新指南堅持了證據原則，即根據臨床試驗證據作為支持推薦的依據，總體上是以所有臨床試驗證據為基礎的，但可能在較大程度上受到了最近發(fā)表的SPRINT研究影響，因此更強調達標，更強調強化的血壓管理，認為把血壓降得更低一些獲益很大，沒有非常明顯的安全性問題?？傊轮改戏浅娬{強化血壓管理。
《國際循環(huán)》：在新版指南中高血壓的起始治療藥物有哪些推薦？與之前的指南有哪些不同？
王繼光教授：一線藥物的選擇是非常重要臨床問題，而在指南的藥物推薦方面，最受關注的也是一線藥物的選擇。根據臨床試驗證據，明確推薦四大類藥物作為新版指南的一線選擇：噻嗪類利尿劑（這里強調是噻嗪類利尿劑，而不是所有利尿劑）、ACEI、ARB以及鈣離子拮抗劑。其他藥物不管是療效還是安全性，都不太適合一線降壓使用。尤其β受體阻斷劑，目前沒有證據顯示其能優(yōu)先應用于一般的高血壓患者。
除了上述一線的四類藥物以外，β受體阻斷劑通常在特殊情況下使用，比如冠心病。這個問題沒有必要繼續(xù)爭論。有些醫(yī)生在談到β受體阻斷劑的作用時，往往強調其在冠心病等疾病中的治療作用，但這并不足以支持其作為一般高血壓患者一線常規(guī)降壓藥物。另外，新版AHA指南中高血壓推薦用藥原則很大程度上考慮到現有的臨床試驗證據，評估了不同藥物的療效和安全性，雖然可能和其他指南存在一些差異，但從我個人角度看，這些建議還是非常值得借鑒和參考的。
《國際循環(huán)》：新指南將會是否更加強調將心血管風險評估作為制定降壓治療方案的依據？能否簡單介紹一下？
王繼光教授：AHA和ACC幾年前在討論血脂管理時，就提出了動脈粥樣硬化的疾病風險評估或者危險分層，新版AHA指南把這個概念納入。從內容來看，本次更新和以往的危險分層說法還是有所不同，更多的是加入了相對定量的分析。我們都知道，早期的危險分層包括低危、中危、高危以及非常高危，這樣粗略的劃分方式在當時也具有一定的臨床意義。但是，本次AHA指南提出的動脈粥樣硬化性疾病定量風險評估，對于高血壓或其他心血管疾病預防都有非常積極的意義。
尤其是新版指南將其引入高血壓管理，在130~139/80~89 mm Hg之間，根據新的指標評估高血壓風險，如果患者10年心血管事件風險＞10%，那么就有理由開啟早期管理，這有利于充分發(fā)揮降壓治療對心血管疾病的預防作用。經過幾十年的研究，在新型藥物如鈣離子拮抗劑、ACEI或者ARB等擴血管藥物出現以后，降壓治療有了很大變化，這些藥物在預防嚴重并發(fā)癥以及保護心血管方面的作用非常強大。所以根據新的指南，對于血壓并不是特別高但風險較高（未來10年～20年可能發(fā)生心血管事件）的高血壓患者，進行降壓治療和心血管預防有實際的臨床價值，這是指南中的一個亮點。
一直以來，我個人并不十分支持一般的危險分層，因為擔心可能引起誤解。但是這一次的風險評估體系，具有積極的臨床意義，更加強調“防患于未然”，而不是“亡羊補牢”，反映出高血壓防治理念的更新，風險評估的目的當然是為了更好地管理。
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《國際循環(huán)》：2017美國高血壓指南更新對中國高血壓管理有何意義？
王繼光教授：美國新指南盡管對我們來講并不發(fā)揮直接指導作用，因為我們的臨床工作仍須遵循中國高血壓指南的原則，但美國新指南也在很大程度上對我們的工作產生深遠影響，可能對制定中國高血壓指南也會有較大影響。
我們目前已經編寫了新的中國高血壓指南，會在今年年底或明年年初發(fā)布。該指南不會受到美國新指南實質性影響，例如關于130/80 mm Hg診斷標準的修訂，此次中國高血壓指南可能并不會實質性地去跟進。但未來，尤其是2018年歐洲高血壓指南如果在高血壓的診斷標準和治療目標方面有比較明顯的變化、更加靠近新版美國高血壓指南的話，也許在未來中國高血壓指南也會有非常積極的回應。因為新指南在總體上對于心血管防治是更加積極的，因此即便是短期內對中國的臨床工作沒有實質性影響，未來也可能會產生非常大的影響。
此次更新的美國新指南是Paul K. Whelton教授主持撰寫的指南，他寫的指南更加注重學術，更多地從科學家的思路或以科學家的情懷去進行指南的撰寫，而不太會考慮其他的影響因素。這樣的指南從科學性上來講是非常高的，因此未來指南也不太可能如“JNC8”一樣發(fā)生顛覆性變化，可能會經得起時間的考驗，我相信隨著時間的推移會看到它更大的價值。因此，我們中國的指南和臨床工作可能都會對AHA指南有比較積極的回應。
《國際循環(huán)》：控制清晨血壓和藥物足劑量應用對于高血壓管理有何優(yōu)勢與意義？
王繼光教授：在新指南里面提出一個非常強化的血壓管理目標。對于血壓控制難度較大的患者，須在療效觀察和治療方案兩方面作出一些基本理念上的修正，例如為實現該目標或者真正達標，需加強監(jiān)測清晨血壓。此外，不管是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，還是在家里測量血壓，實際上都是為了監(jiān)測患者的血壓是否真正達標。如果患者服用的是短效降壓藥物，每天早上服藥，第二天早上則無法有效控制血壓，而通過監(jiān)測清晨血壓就能看到這一問題。如果每天早上服藥，上午測量血壓，我們監(jiān)測到的正好是該藥物作用最強時間點的血壓，如此一來便無法判斷24小時的血壓是否得到了控制，所以清晨血壓測量最積極和最重要的意義就在于，我們能夠對血壓是否達標作出一個更加準確的判斷，檢驗其是真的達標還是假的達標，是全天達標還是一小段時間達標。
另外，建議使用足劑量藥物。實際上在之前的一些治療理念基礎上，如著重強調長效降壓藥物的使用，或長期降壓藥物也要達到足劑量，才有可能真正地發(fā)揮藥物的治療作用。要想血壓達標，不管是以前的140/90 mm Hg的目標，還是現在針對高危高血壓患者應降到130/80 mm Hg的目標，都需要將降壓藥物使用到足劑量。只有足劑量才能充分發(fā)揮藥物作用，實現降壓達標。此外，高血壓患者的血壓不達標或達標率低的一個根本原因就是藥物種類使用不足或藥物劑量不夠，所以新指南制定了一個非常強化的治療目標。很多高血壓患者因其風險較高，需要通過足劑量的降壓藥物而把血壓降至130/80 mm Hg以下，尤其是通過了解清晨時段的血壓來判斷降壓療效的時候，足劑量就顯得格外重要。因足劑量不僅可增加降壓療效，還可延長藥物的作用時間，使其在第二天早上仍有足夠療效。因此，劑量決定血藥濃度，而血藥濃度很大程度上會影響藥物的療效長短，換而言之，足劑量不僅能更有效地降低血壓，還可延長降壓治療的時間。因此，在新指南指導下，我們應更頻繁地進行清晨血壓的測量和使用足劑量降壓藥物。
《國際循環(huán)》：控制清晨血壓有哪些推薦的治療方案？
王繼光教授：如前所說，控制清晨血壓實際上就是控制24小時血壓，而控制好24小時血壓就必須使用長效降壓藥物，很多時候要使用足夠大的劑量或最大劑量。如果仍然不能有效地控制清晨血壓，則必須行聯合治療，而且每種藥物可能都需要考慮使用比較大的劑量。
足劑量的降壓治療最主要是針對鈣離子拮抗劑、ACEI和ARB這幾類藥物而言，這些藥物在使用足劑量的時候并不會帶來顯著的不良反應增加，同時其降壓效果會明顯增加。通過增加劑量會明顯增加其降壓效能，同時又不會導致不良反應的增加，所以我們所說的足劑量主要是針對這些藥物而言。
就噻嗪類利尿劑而言，很多時候不會增加至很大劑量，原因在于增加劑量的同時雖然療效增加，但不良反應的增加會較明顯。因此，最好或者更多時候需要將長效鈣離子拮抗劑、長效ARB類藥物或一小部分長效ACEI聯合起來，先使用較大劑量，如果不能有效控制血壓（包括清晨血壓或24小時血壓），再聯合噻嗪類藥物或其他種類的藥物來控制24小時血壓。總的原則就是應使用長效藥物，很多時候需要聯合治療，但即便是聯合治療也要充分考慮使用足劑量的藥物。
《國際循環(huán)》：苯磺酸氨氯地平作為一種長效降壓藥物在臨床中有哪些優(yōu)勢？
王繼光教授：使用長效降壓藥在很大程度上已成為一個共識，實際上在新指南里也強調，即每天一次服藥就能控制24小時血壓的長效藥物的明確推薦。其中，氨氯地平在藥物研發(fā)上是一個有突出成就的藥物。氨氯地平屬于鈣離子拮抗劑，可以通過擴張血管來有效控制血壓。早期的鈣離子拮抗劑比較突出的問題是療效不夠長，但氨氯地平的半衰期非常長，實現了長時間的療效。而長的療效一方面可有效控制血壓，特別是控制24小時的血壓；另一方面，諸如此類長效藥物，其不良反應也明顯減少，尤其是與短效藥物相比，氨氯地平不會在比較短的時間內產生非常強的擴血管作用，因此可以避免因擴血管作用而帶來的嚴重副作用。所以，氨氯地平這樣的藥物對于管理好高血壓來說已成為不可缺少的藥物工具，臨床醫(yī)生應非常普遍、非常充分地使用氨氯地平來幫助更多的患者實現降壓達標。
這次新指南當中定義的1級高血壓，也就是130~139/80~89 mm Hg的高血壓患者，通過使用這樣一個長效降壓藥物而可能實現降壓達標，因此建議更優(yōu)先選擇氨氯地平這樣的藥物。選用諸如氨氯地平的長效藥物應是高血壓管理者的一個共識，旨在讓更多患者實現達標。此外，對于血壓比較高的患者而言，單藥治療是不夠的，需考慮進行聯合治療，而氨氯地平可以作為基礎藥物，優(yōu)先選擇，應用于大部分高血壓患者。實際上，廣大臨床醫(yī)生也正是這樣做的。
（來源：《國際循環(huán)》編輯部）
