中國口腔頜面外科雜志
2018年5月第16卷第3期
聚桂醇硬化劑治療口腔頜面部血管瘤和脈管畸形專家共識
中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會脈管性疾病學(xué)組
提要：
血管瘤和脈管畸形是一組復(fù)雜的來源于脈管系統(tǒng)的疾病。 嬰幼兒血管瘤以內(nèi)皮細(xì)胞增殖為特征，是最常見的嬰幼兒良性腫瘤。 脈管畸形是胚胎發(fā)育時期脈管系統(tǒng)發(fā)育異常所致，超過 60%的脈管畸形發(fā)生于頭頸部。 血管瘤和脈管畸形可能引起嚴(yán)重的面部畸形和功能障礙，硬化治療是其常用的治療方法。 過去常用的硬化劑有平陽霉素、博來霉素、無水乙醇、十四烷基硫酸鈉、OK-432、強力霉素、魚肝油酸鈉等。 近年來，國產(chǎn)硬化劑聚桂醇被廣泛用于血管瘤和脈管畸形的治療， 泡沫化硬化治療技術(shù)的發(fā)展推動了其臨床應(yīng)用， 其治療有效性和安全性已被大量研究所證實。 為了進(jìn)一步規(guī)范該技術(shù)的應(yīng)用，我們組織專家制定了該專家共識。 今后將依據(jù)最新出版的文獻(xiàn)和臨床治療經(jīng)驗及時更新，為該領(lǐng)域的臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)。
關(guān)鍵詞：
口腔頜面部；血管瘤；脈管畸形；聚多卡醇；聚桂醇；泡沫化硬化治療
文獻(xiàn)編號：
DOI：10.19438/j.cjoms.2018.03.017
硬化治療是口腔頜面部脈管疾病常用的治療方法。過去常用的硬化劑有平陽霉素、博萊霉素、無水乙醇、OK-432、聚多卡醇、強力霉素、十四烷基硫酸鈉、魚肝油酸鈉等。近年來，國產(chǎn)硬化劑聚桂醇（lauromacrogol）越來越廣泛地用于脈管疾病的治療。聚桂醇的化學(xué)名稱為聚氧乙烯月桂醇醚，分子式為C12H25（OCH2CH2）nOH（n=9），與德國產(chǎn)聚多卡醇（polidocanol，POL）注射液（安束喜，Aethoxysklerol）是同一種化合物。POL研發(fā)于1931年，最初被用作局部麻醉劑[1]。1963年，德國醫(yī)師Peter Lunkenheimer首次應(yīng)用泡沫化POL治療靜脈曲張[2]。腔內(nèi)注射可能導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板溶解以及血小板衍生微粒形成等[3]，但其發(fā)揮硬化作用的主要機制仍然是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)膜剝離及內(nèi)膜下膠原纖維暴露，血小板聚集、凝血系統(tǒng)激活，血栓形成、成纖維細(xì)胞增生以及靜脈纖維化[4]。
1990年代以后，泡沫化制備技術(shù)日益成熟[5]。泡沫化硬化治療技術(shù)（foam sclerotherapy）顯著提高了硬化劑的治療效果。液體硬化劑與氣體混合后形成的泡沫，增加了硬化劑與血管壁接觸的表面積，可以更有效地發(fā)揮對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用。硬化劑泡沫化后，使用總劑量明顯減少，有利于降低其對機體潛在的損害。對于部分低流速脈管畸形，泡沫化硬化劑能夠置換畸形管腔內(nèi)的血液或淋巴液，維持硬化劑的初始濃度，最大限度地發(fā)揮硬化治療作用。多項臨床對照研究證實，POL泡沫在閉鎖曲張靜脈方面明顯優(yōu)于POL液體[6-7]。
POL硬化治療早期主要用于肢體靜脈曲張，以后逐步應(yīng)用到口腔頜面-頭頸部靜脈畸形、淋巴管畸形的治療，且獲得了滿意的治療效果[8-12]。文獻(xiàn)中也可見將POL用于動靜脈畸形、嬰幼兒血管瘤治療的報道[13-14]。盡管相關(guān)報道均對治療效果給予了肯定，但是在應(yīng)用方面需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。動靜脈畸形屬高流速血管畸形，在血液流速未有效控制的前提下，硬化劑很難發(fā)揮對血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞作用，且泡沫化硬化劑中的氣體可能形成氣栓，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。Grover等[14]在應(yīng)用潑尼松龍口服與POL硬化治療相結(jié)合的方法治療嬰幼兒血管瘤時發(fā)現(xiàn)病變消退理想，但是部分病例出現(xiàn)了缺血性壞死、潰瘍等并發(fā)癥。如果病變位于口唇、顏面部，則會對患者外觀造成影響，所以在選擇病例時排除了面部血管瘤患者。
POL和聚桂醇硬化治療技術(shù)的安全性和有效性已被大量研究證實，其推廣應(yīng)用為脈管疾病的治療提供了一種新的選擇，但是操作技術(shù)不當(dāng)、不合理應(yīng)用也會給患者帶來不必要的并發(fā)癥和風(fēng)險。為了進(jìn)一步規(guī)范其臨床應(yīng)用，我們參閱了大量國內(nèi)、外學(xué)者的研究資料，結(jié)合部分專家的治療經(jīng)驗，制定了該共識。專家共識確定了POL和聚桂醇硬化治療血管瘤和脈管畸形的適應(yīng)證、應(yīng)用方法、不良作用的預(yù)防處理措施，以及對臨床應(yīng)用起到指導(dǎo)作用。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究的不斷深入，本共識將根據(jù)該領(lǐng)域最新的研究成果，定期進(jìn)行修改和更新。
1 適應(yīng)證
（1）增殖期嬰幼兒血管瘤、不消退型先天性血管瘤（NICH）以及血管瘤消退或治療后遺留的毛細(xì)血管擴張；
（2）口腔黏膜微靜脈畸形，激光治療療效不佳的增生型微靜脈畸形；
（3）淋巴管畸形；
（4）靜脈畸形；
（5）經(jīng)動、靜脈途徑實施有效栓塞硬化后，血液流速顯著降低的動靜脈畸形；
（6）化膿性肉芽腫。
2 禁忌證
（1）對聚桂醇過敏者；
（2）脈管畸形急性炎癥期；
（3）伴有感染、壞死的嬰幼兒血管瘤；
（4）流速快、回流靜脈粗大的高回流靜脈畸形；
（5）未經(jīng)控制的高流速動靜脈畸形；
（6）急性嚴(yán)重心臟病未經(jīng)有效治療者、心臟卵圓孔未閉者；
（7）急性肺部疾病（如支氣管哮喘），伴有呼吸困難者。
3 治療前檢查及準(zhǔn)備
（1）詢問病史：發(fā)病及經(jīng)治情況，藥物過敏史，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)病史等；
（2）體格檢查：大體檢查及脈管疾病專科檢查等；
（3）實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、凝血、肝腎功能檢查，心電圖、胸片等常規(guī)檢查；
（4）病變影像學(xué)評估：根據(jù)具體病情選擇B超、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、瘤腔造影等檢查，明確病變范圍、供血及回流情況等；
（5）簽署知情同意書。
4 治療操作
制劑硬化治療可選擇應(yīng)用原液或泡沫化制劑。泡沫化制劑制備方法：準(zhǔn)備10mL注射器，三通閥、無菌紗布、頭皮針等，硬化劑為1%聚桂醇。應(yīng)用2副10mL注射器，按1∶3～1∶4比例分別抽取原液、空氣或CO2氣體，通過三通閥快速推注10～15次，制備成氣、液混合充分的泡沫。泡沫制備、注射過程中需觀察泡沫的穩(wěn)定性，如果出現(xiàn)泡沫不均勻、不穩(wěn)定或快速液化現(xiàn)象，可調(diào)整液、氣比例或推注次數(shù)，也可加入少量（0.5mL）玻璃酸鈉注射液，以提高泡沫的穩(wěn)定性和維持時間。
4.1 血管瘤的輔助治療
血管瘤治療以口服、外敷藥物為主，聚桂醇硬化治療僅作為輔助療法。硬化劑通過破壞增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞以及瘤體內(nèi)的滋養(yǎng)或供血動脈發(fā)揮作用。
操作方法：消毒皮膚后，取頭皮針從血管瘤周邊的正常皮膚向瘤體基底部單點或多點穿刺，如果瘤體內(nèi)抽到回血，每個穿刺點推注原液0.5～1mL，總量不超過3mL；如果瘤體內(nèi)未抽到回血，行瘤體內(nèi)多點注射，每個穿刺點推注原液不超過0.2mL。也可應(yīng)用泡沫化制劑，總用量<5mL。可重復(fù)注射，治療間隔時間4周。對增殖速度快、范圍廣、血管豐富，嚴(yán)重影響患者面容和功能的血管瘤，可選擇導(dǎo)管法腔內(nèi)治療+經(jīng)皮聯(lián)合治療技術(shù)，閉塞血管瘤的滋養(yǎng)+供血動脈，促使其向消退期轉(zhuǎn)化。
4.2 微靜脈畸形的硬化治療
原液或泡沫在微靜脈畸形的微血管內(nèi)有一定的流動性，對畸形微血管具有破壞作用，可用于口腔黏膜微靜脈畸形的治療。對于激光治療療效不佳的皮膚增生型微靜脈畸形，也可嘗試應(yīng)用該方法。治療時需控制劑量，以避免組織壞死、瘢痕形成。
操作方法：頭皮針從正常組織內(nèi)穿刺進(jìn)入病變區(qū)，注射泡沫。先少量推注，硬化劑在病變微血管內(nèi)流動后繼續(xù)推注，單次注射劑量2～8mL。也可應(yīng)用原液，其具體用量視病變大小而定。治療間隔時間3～4周。
4.3 靜脈畸形的硬化治療
靜脈畸形大部分病變可經(jīng)皮或經(jīng)黏膜穿刺直接注射，范圍廣泛、位置深在的病變可在B超引導(dǎo)或熒光透視數(shù)字減影等影像設(shè)備輔助下治療。
操作方法：治療區(qū)消毒后，用頭皮針穿刺。同一囊腔可選擇2個穿刺點，抽到回血后，一個穿刺針注射泡沫化制劑，另一個穿刺針盡量抽出腔內(nèi)血液，以利于藥液、血液置換及硬化劑彌散。依據(jù)囊腔大小，一般每點注射3～6mL硬化劑?？煞侄帱c注射，每次治療泡沫總量<40mL具有更高的安全性。面部病變治療后可采用彈力頭套加壓包扎48h。間隔3～4周后給予二次治療，直至病變消退。部分靜脈畸形也可直接應(yīng)用原液（1%）注射，單次注射劑量不超過10mL，具體用量視病變大小而定。對于范圍較大（直徑＞3cm）或回流速度較快的靜脈畸形，可同時注射博萊霉素以提高療效，縮短療程。
4.4 淋巴管畸形的硬化治療
泡沫化聚桂醇對大囊型、微囊型淋巴管畸形的畸形淋巴管均有破壞作用。大囊型淋巴管畸形常為多囊，治療時需多個囊腔分別注射。必要時可在B超引導(dǎo)下操作。盡量抽盡淋巴液以利于藥物與內(nèi)皮細(xì)胞充分接觸，以更有效地發(fā)揮破壞作用。
大囊型淋巴管畸形的治療操作方法：治療區(qū)消毒后，用頭皮針穿刺。同一囊腔可放置2個頭皮針，一個穿刺針注射藥物，另一穿刺針用于抽吸淋巴液并確定泡沫化制劑注射到囊腔內(nèi)。盡量抽盡淋巴液，以利于藥物與內(nèi)皮細(xì)胞充分接觸，更有效地發(fā)揮破壞作用。依據(jù)囊腔大小，一般每點注射3～6mL硬化劑。治療間隔時間3～4周，直至病變消退。面部病變治療后可采用彈力加壓包扎48h。微囊型淋巴管畸形行病變區(qū)間質(zhì)內(nèi)注射，可選擇原液或泡沫化制劑，注射劑量參考微靜脈畸形。
4.5 動靜脈畸形的輔助治療
聚桂醇硬化治療不能作為動靜脈畸形的主要治療方法。動靜脈畸形經(jīng)動、靜脈途徑有效栓塞硬化，血液流速轉(zhuǎn)變?yōu)榈土魉贍顟B(tài)后，聚桂醇原液或泡沫可用于治療殘余的畸形血管腔或皮膚內(nèi)增生的微血管。硬化劑注射方法和治療間隔時間同靜脈畸形。
4.6 化膿性肉芽腫的硬化治療
聚桂醇原液或泡沫硬化治療對化膿性肉芽腫均有良好的破壞作用。
操作方法：皮膚或黏膜消毒后，取頭皮針從病變周邊向瘤體基底部單點或多點穿刺注射，病變區(qū)顏色發(fā)白后停止注射。硬化劑用量視病變大小而定?；撔匀庋磕[治療后病變區(qū)可能形成痂殼，一般無需處理，待其自然脫落。
5 不良反應(yīng)的預(yù)防及處理[15-19]
硬化治療后早期可能會出現(xiàn)疼痛、水腫、炎癥反應(yīng)等，多數(shù)在患者可接受范圍；嚴(yán)重者可給予鎮(zhèn)痛劑、冰袋冷敷、抗生素等處理。輕度組織缺血性壞死、淺表潰瘍大部分能夠自然愈合。泡沫注射后色素沉著發(fā)生率高于原液，可通過減少硬化劑劑量及治療次數(shù)降低其發(fā)生率，也可通過涂抹氫醌乳膏予以減輕。腮腺咬肌區(qū)注射偶爾會出現(xiàn)暫時性面癱，一般能自行恢復(fù)，預(yù)防方法是注射時盡量避開面神經(jīng)總干及主要分支區(qū)域。過敏反應(yīng)有時會帶來嚴(yán)重風(fēng)險，發(fā)生后應(yīng)立即做抗過敏、對癥等處理，做好病歷記錄，避免后期再次使用。
硬化劑偶爾會進(jìn)入到正常組織或組織間隙，引起廣泛皮下淤血、氣腫；嚴(yán)重者靜脈回流受阻、組織壞死，可能造成嚴(yán)重的顏面畸形和功能障礙。預(yù)防的關(guān)鍵是提高操作技術(shù)，耳郭、額顳部等末梢部位注射時一定要避開正常動脈走行，切勿將藥液注射到正常動脈內(nèi)或鄰近部位，以免造成皮膚或耳郭缺血壞死。B超引導(dǎo)或熒光透視下注射有助于提高治療的精準(zhǔn)性。此外，還需合理選擇適應(yīng)證，根據(jù)病變的部位、范圍、血流情況等控制好治療劑量。
肺栓塞、心肌梗死、異常氣栓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血等不良反應(yīng)發(fā)生率很低，但是可能對機體帶來嚴(yán)重危害。硬化劑注射前、注射過程中應(yīng)充分評估病變的回流及血管交通情況，控制藥物注射的劑量、速度。部分患者在治療中或治療后5～10min出現(xiàn)不同程度嗆咳，提示有空氣回流到肺部，一般在給氧或安靜休息15～30min后消失。如果嗆咳嚴(yán)重，患者有缺氧、口唇發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止硬化劑注射，密切觀察患者生命體征并做進(jìn)一步檢查、處理。對于有先天性心臟病家族史的患者，或需要大劑量硬化劑治療的患者，需常規(guī)行超聲心動圖檢查，了解有無卵圓孔未閉，預(yù)防腦血管氣栓或異常氣栓發(fā)生。對于高流速動靜脈畸形，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證技術(shù)應(yīng)用，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
總之，合理選擇病例，詳細(xì)評估病情，規(guī)范操作技術(shù)，控制劑量，均有助于降低并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。
（楊耀武、鄭家偉、孫沫逸、趙吉宏、王緒凱、秦中平、范新東、高慶紅、朱聲榮執(zhí)筆整理）
利益沖突聲明：無。
