從脾主運化角度探討“清陽”“濁陰”與白色脂肪棕色化的關系
隨著人們生活方式的改變， 中國肥胖人數呈爆 發(fā)式增長， 肥胖作為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題， 給 家庭、 社會及國家醫(yī)療服務帶來了嚴重的挑戰(zhàn)。 如 何預防和治療肥胖也成為備受關注的科學問題。 白色脂肪組織和棕色脂肪組織在脂質代謝過程中 起著重要的作用。 通過白色脂肪細胞棕色化后， 能 顯著促進機體的能量消耗， 改善糖脂代謝。 中醫(yī)學 認為， 肥胖與脾的運化關系密切， 而 “清陽” 與 “濁 陰” 作為脾胃運化的產物， 從目前研究來看， 與白 色脂肪棕色化的發(fā)生有著一定的關聯。本文嘗試 從脾主運化角度來探討“清陽” “濁陰” 與白色脂 肪棕色化的聯系， 希冀開拓思路， 為今后研究打下 基礎。
“清陽”“濁陰”的內涵
1. 《黃帝內經》對“清陽” “濁陰”的認 識 《素問·陰陽應象大論篇》 曰： “清陽為天， 濁陰 為地。 地氣上為云， 天氣下為雨； 雨出地氣， 云出天 氣。 故清陽出上竅， 濁陰走下竅； 清陽發(fā)腠理， 濁陰走 五臟， 清陽實四支， 濁陰歸六府” 。 此條文以云雨的形 成機制， 描述了自然界陰陽二氣的升降、 互根和轉化 過程。 首先， 立足陰陽， 取象天地云雨的變化， 論述了 人體清陽、 濁陰的分布規(guī)律， 即清陽之氣向上向外， 濁陰之氣向下向內。 然后對3組 “清陽” “濁陰” 的分 布變化和功能進行了簡要論述： 在 “清陽出上竅， 濁 陰出下竅” 中， 清陽指飲食所化之精微， 其輕清上升 化為呼吸之氣， 并布散于頭面七竅， 以司發(fā)聲、 視覺、 嗅覺、 味覺、 聽覺等功能。 濁陰指飲食之糟粕重濁沉 降， 由前后二陰排出； 在 “清陽發(fā)腠理， 濁陰走五臟” 中， 飲食所化之精微， 其輕清部分（清陽）外行于腠 理肌表， 其濃稠部分（濁陰） 內注于五臟， 此清陽指 衛(wèi)氣， 濁陰指精血津液； 在 “清陽實四支， 濁陰歸六 府” 中， 四肢為諸陽之本， 故清陽 （衛(wèi)外的陽氣） 充實 于四肢； 六腑傳化水谷， 故濁陰 （飲食水谷） 歸流于六 腑。 概括來說， 《黃帝內經》以 “清陽” “濁陰” 揭示 人體氣血、 精氣、 衛(wèi)氣、 糟粕等代謝和轉化過程， 從 而認為人體的生命活動也不外乎是陰陽升降交感的 運動過程 [1] 。
2. 后世醫(yī)家對“清陽” “濁陰” 的釋義 后世 醫(yī)家在《黃帝內經》基礎上， 結合自身體會， 對 “清 陽” “濁陰” 也多有闡述和運用。 脾胃學說創(chuàng)始人李 杲在《脾胃論·卷下 ·陰陽升降論》 曰： “ 《易》 曰： 兩 儀生四象。 乃天地氣交， 八卦是也。 在人則清濁之氣 皆從脾胃出， 榮氣榮養(yǎng)周身， 乃水谷之氣味化之也” 。 他指出， 人體的清陽和濁陰之氣皆源于由脾胃所運 化的 “榮氣” 。 體內輕清之質， 如出上竅 （ 口、 鼻、 目、 耳） 的涕、 唾、 氣、 液等， 發(fā)于腠理和充實四肢的衛(wèi)陽 之氣， 皆屬清陽范疇。 體內重濁之質， 如歸六腑、 出 下竅（前、 后二陰）的污穢糟粕， 皆屬濁陰范疇。 另 外， 灌注五臟的營、 血、 津、 液等陰精物質， 亦屬于濁 陰， 它們各由五臟所藏， 起到柔潤調養(yǎng)五臟的作用 [2] 。 “清陽” 與 “濁陰” 共同構成了 人體的基本生理基礎， 共同維持人體的正常生理機能。 清陽、 濁陰二者實為 體內之精微， 由天地之氣及水谷所化而成， 以其特 性不同而辨分陰陽， 各行其道、 各司其職， 共同起到 維持人體正常生理活動的作用 [3] 。 陳永燦 [4] 認為， “清 陽” 類似人體生理功能活動， “濁陰” 更象人體物質 的代謝產物， 兩者均基于精微物質的運行化生。 這些 認識， 都豐富和發(fā)展了對 “清陽” “濁陰” 內涵和外延 的認識， 更加全面地闡釋了 “清陽” “濁陰” 在維持人 體正常生理機能方面作用， 為臨床疾病的診療提供了 思路。
從脾主運化角度談“清陽”“濁陰”與白色 脂肪棕色化的關系
“肥胖” 根據其病因病機、 癥狀體征等在中醫(yī)學 范疇可歸入 “肥人 ” “痰濕” “濁阻” “血濁” “濁脂” 等， 并多見于歷代醫(yī)家胸痹、血瘀證、痰證等有關 的論述之中 [5] ， 其源于《黃帝內經》的膏脂學說， 是 中醫(yī)認識本病的理論依據。 《黃帝內經》 對 “膏脂” 及其代謝早有論述， 認為與肝脾腎密切相關。 《金 匱要略》 《諸病源候論》 《脾胃論》 《證治準繩》等 歷代名醫(yī)專著中均可見關于肥胖的論述， 并將之與 “痰” “濁” “污血” 等相聯系， 而脾主運化， 在精血 津液膏脂的相互轉化過程中起了及其重要的作用。
綜觀現代文獻， 脾的運化失常與肥胖、 高脂血癥、 脂 質代謝等密切相關。 而棕色脂肪和白色脂肪的轉化 是這一領域近年來的熱點之一。 清陽濁陰作為脾胃運 化的產物， 根據其特性和陰陽互相轉化的理論， 陽化 氣不足， 陰成形有余， 導致肥胖的發(fā)生， 這與脂肪細 胞之間的轉化規(guī)律有一定的相似性， 我們接下來將 對此進行討論。
1. “清陽” “濁陰” 與白色脂肪和棕色脂肪 血 脂作為血漿中的中性脂肪和類脂的統(tǒng)稱， 就其特點 而言， 與 “濁陰” 相當。 《靈樞 · 衛(wèi)氣失常論》云： “人 有脂， 有膏， 有肉” 。 膏人， 即 “腹型肥胖” ， 也叫 “蘋 果型肥胖” ， 脂膏集中于腹部， 有 “肉肥下垂” 之態(tài)。 向心型肥胖， 腰臀比大的， 心腦血管病高發(fā)的類型， 是內分泌紊亂型。 脂人， 即 “均一性肥胖” 類型。 人 雖肥胖， 但腹不大， 形體勻稱， 體形協調， 沒有某一 部位的比例特別過大。 肉人， 是塊大的那種， 而是以 肌肉之肥為主， 屬于壯實體格。 在三者中， 肉人是基 本健康的； 膏人和脂人， 二者的肥胖會影響健康， 需 要減肥； 膏人危險更大些。 《靈樞 · 五癃津液別》云： “五谷之津液和合而為膏者， 內滲于骨空， 補益腦 髓， 而下流于陰股” ； 張景岳曰： “膏， 脂膏也……為 精為血， 故上至巔頂， 得以充實， 下流陰股， 得以交通 也” 。 濁陰源于由脾胃所運化的 “榮氣” ， 在正常生理 狀況下， 是飲食所化之精微中較重稠的部分， 其生 成、 代謝、 布散與津液精血類似， 在下在內歸五臟六 腑， 具有營養(yǎng)濡養(yǎng)的作用。 當臟腑功能失常或嗜食 肥甘厚味之品后， 過剩停滯亦為害， 脂質代謝紊亂， 導致脂質不能正常輸布或不能及時排泄， 形成了 “濁 陰” 之邪， 稱脂濁。 《景岳全書·痰飲》云： “痰即人 之津液， 無非水谷之化， 此痰亦即化之物， 而非不化 之屬也。 但化得其正， 則形體強， 營衛(wèi)充。 而痰涎本 皆血氣， 若化失其正， 則臟腑病， 津液敗， 而血氣即 成痰涎” 。 體內水液代謝紊亂， 痰飲內生。 痰飲是導 致脂質代謝紊亂的重要因素， 痰飲與脂濁同屬 “濁 陰” ， 其生理屬性決定了兩者為病的病理特點相似， 但又不完全相同。 痰飲與脂濁為病的有相似的病理 演變過程， 痰飲是其病變過程中一定階段的病理產 物和病理狀態(tài)， 可導致脂濁的形成， 兩者可相互結 合， 共同為病 [6] 。
而清陽也源于 “榮氣” ， 指飲食所化之精微， 是 體內輕清之質， 如出上竅 （ 口、 鼻、 目、 耳） 的涕、 唾、 氣、 液等， 發(fā)于腠理和充實四肢的衛(wèi)陽之氣。 清陽屬 陽， 在上在外實四肢， 其實質類似人體生理功能活 動， 具有衛(wèi)外， 溫煦， 推動等作用。
脂肪組織作為人體中最重要的代謝器官， 在能量 代謝中起著重要的作用， 主要表現在對能量的平衡 作用。 白色脂肪組織和棕色脂肪組織作為人類和哺乳 動物體內主要有兩種類型的脂肪組織， 在能量代謝過 程中發(fā)揮著不同的作用。 此外還有第3種脂肪 “褐色 脂肪” ， 限于篇幅， 不在此討論。 每種類型的脂肪組織 都具有獨特的細胞自主屬性、 不同的細胞形態(tài)、 代謝功能、 生化特征及基因表達模式。 白色脂肪主要是通 過甘油三酯貯存能量， 可分泌多種肽類激素及促炎因 子， 可導致高脂血癥、 肥胖癥等疾病的發(fā)生。 棕色脂 肪是由棕色脂肪細胞組成， 且棕色脂肪細胞內分布著 很多小脂滴， 呈現多室的脂滴， 且胞內含有許多線粒 體、 胞質和細胞器， 線粒體內膜上有著特有的解偶聯 蛋白， 線粒體產生大量的三磷酸腺苷 （ATP） 通過解偶 聯蛋白 （UCP1）解偶聯作用， 最終導致產熱和大量化 學能的消耗。 新近研究發(fā)現 [7] ， 棕色脂肪有Myf5陰性的 祖細胞 （ 與白色脂肪細胞相同的來源） 和Myf5陽性的祖 細胞 （ 與肌肉細胞相同的來源） 兩種來源， 并且由于棕 色脂肪細胞的不同來源， 有4條可能的轉化途徑： 主要 路徑為Myf5陽性的祖細胞發(fā)育分化而來的路徑， 主要 分化成分布在經典部位的棕色脂肪細胞， 旁路為Myf5 陰性的祖細胞發(fā)育分化而來的路徑， 主要分化成分布 在白色脂肪內的棕色脂肪細胞。
綜上可以發(fā)現， 從來源上， 白色脂肪組織與棕色 脂肪組織有部分同源， 也與肌肉細胞有部分同源； 從分布上， 白色脂肪組織廣泛分布在體內皮下組織和 內臟周圍， 棕色脂肪組織部分散布在白色脂肪組織 內， 主要散布在腎周、 肩胛間、 頸背部、 腋窩、 縱隔 等； 從功能上， 白色脂肪組織主要是以甘油三酯的形 式儲存能量， 而棕色脂肪組織則通過線粒體的脂質 氧化解耦聯產熱參與人體的能量平衡； 從陰陽的角 度來看， 白色脂肪組織為藏為靜， 棕色脂肪組織為耗 為動。 棕色脂肪組織分布在陽， 白色脂肪組織分布在 陰； 從代謝的角度來看， 棕色脂肪組織有消耗能量發(fā) 熱御寒的作用， 并且在分化上與骨骼肌細胞存在著 相互轉化的可能。 這看起來與清陽主溫煦衛(wèi)外和推 動， 并且與 “脾主肌肉” “清陽實四肢” 的理論有著某 種相似性。
2. 陰陽互根互用互化與脂肪組織之間的互相轉 化 《素問·陰陽應象大論篇》云： “故清陽為天， 濁 陰為地。 地氣上為云， 天氣下為雨， 雨出地氣， 云出 天氣。 ” 又如 “寒極生熱， 熱極生寒” ， 再如 “陽生陰 長， 陽殺陰藏” 。 通過云雨互變、 寒熱互變以及 “生” 與 “長” ， “殺” 與 “藏” 的自然現象， 說明陰陽相互依 存、 相互交合、 相互轉化、 相輔為用。
“清陽” “濁陰” 由水谷精微所化生， 水谷精微 的生成、 運化、 輸布， 無不在于脾， 其中也包括了脂 的生成與代謝。 正如《素問·經脈別論》 所曰： “飲入 于胃， 游溢精氣， 上輸于脾， 脾氣散精， 上歸于肺， 通 調水道， 下輸膀胱， 水津四布， 五經并行” 。 若飲食偏 嗜、 憂思勞作， 損傷脾胃， 或脾氣虛弱， 致健運失司， 水谷精微失于輸布， 則脂質代謝失常， 留滯血脈， 化 為脂濁。 因此， 脂濁之為患， 在于脂質過剩， 壅滯血 脈經絡， 其治在于通過調節(jié)脂質的生成、 運化、 輸布 來減少脂質的形成， 以避免其聚成濁邪。
由于棕色脂肪則通過產熱來維持機體的能量代 謝平衡， 因此在其分化通路上進行調控， 使棕色脂 肪組織生成增加或促使白色向棕色脂肪表形轉化可 能為治療肥胖提供一個比較有效的方法。 既往研究 發(fā)現， 白色脂肪組織中可誘導棕色脂肪組織樣的細 胞， 使白色脂肪組織組織內的線粒體數目明顯增多， 棕色脂肪組織細胞標志物解偶聯蛋白UCP1的表達。 UCP1的表達是棕色脂肪組織的主要標志， 對白色脂 肪組織棕色化來說也是一個重要的特征。 所有可以 促進白色脂肪組織棕色化的因子都可以促進UCP1的 表達， 這些分子的作用大體可以歸為兩類， 一類是正 向調控分子， 包括PPAR-γ共激活因子1α（PGC-1α） 、 PRDl-BFl-RIZl同源域含16（PRDM-16） 、 PPAR等。 另一類是負向調控分子， 包括受體相互作用蛋白140 （RIPl40） 、 Rb、 Twist-1等 [8-10] 。 PGC-1α是PPAR-γ的 轉錄共激活因子， 與棕色脂肪組織細胞產熱作用有 關。 而目前也有不少研究嘗試建立脾虛證PPAR-γ在 脂質代謝的聯系， 比如通過推拿治療脾虛引起的單 純性肥胖的作用機制可能是通過改善皮下脂肪細胞 中PPAR-γ的表達水平， 從而影響脂肪的代謝 [11] 等。 然 而， 從辯證法來看， 對事物的認識應具有兩面性。 最 新的研究表明 [12] ， 白色脂肪組織棕色化也是腫瘤惡 病質一項重要的特征， 白色脂肪組織的這種轉變導 致脂肪動員增加， 并使機體能量過度消耗， 這可能是 腫瘤惡病質發(fā)生、 發(fā)展的重要原因之一。
陽化氣， 陰成形。 從脂肪轉化的角度來看， 陽化 氣不足則陰成形有余， 容易造成脂肪堆積； 陽化氣有 余則陰成形不足， 可能導致消瘦乃至惡病質。 脾土居 中焦， 中焦如衡， 一般指氣化通降而言。 泛指在陰陽 的平衡轉化上， 非平不安， 就水谷精微化生而言， 也 意味著清陽與濁陰的轉化比例和輸布得當。
從脾主運化角度探討“清陽”“濁陰”與能 量代謝的關系
“清陽” “濁陰” 參與 “脾主運化” 的全過程， 共 同構成了 人體的基本生理基礎和共同維持人體的正常 生理機能。 線粒體是細胞生物氧化的主要場所， 與能 量代謝密切相關， 與中醫(yī) “脾” 存在一定的相關性 [13] 。 機體的一切生命活動都伴隨著能量代謝。 線粒體參 與ATP的合成， 為細胞生命活動提供能量。 中醫(yī) “脾 主運化” 的功能， 既是飲食物在胃腸道的消化吸收過 程， 又是營養(yǎng)物質在線粒體內的生物氧化產能過程。 線粒體主要參與ATP的產生， 源源不斷地給機體提 供各項生命運動所需要的能量。 線粒體是整個細胞 乃至生命體進行各項生命功能活動的樞紐和核心，這與脾的功能在某種程度上是相似之處。 代謝產熱作用最強的組織是棕色脂肪組織。 棕 色脂肪組織不僅具有御寒功能， 而且還會燃燒多余 脂肪和糖分， 產生熱量， 防止體內儲存過多的脂肪。 成人脂肪組織中有大量的棕色脂肪組織細胞分布并 表達UCP1。 棕色脂肪組織線粒體內膜有特異性表 達UCP， 棕色脂肪組織特異表達的UCP， 是決定棕色 脂肪組織功能的關鍵因素。 UCP1的作用是使線粒體 呼吸鏈中的氧化磷酸化和ATP合成之間的偶聯被解 除， 從而使氧化還原反應過程中釋放的能量不能被 用來合成ATP， 而是轉化為熱量散發(fā)出來。 根據既往 脾虛證能量代謝的研究 [14] ， 脾陽虛證的可能機制是 通過交感神經受抑制， 兒茶酚胺分泌減少， 下調大鼠 UCP1和UCP3的表達， 使產熱減少， 從而出現形寒肢 冷、 蜷縮等陽虛的癥狀或體征。
上述研究資料表明， 脾的功能與線粒體之間在 能量代謝存在著一定的關系， 脾虛證與決定棕色脂 肪關鍵作用的UCP之間也存在著聯系， 因此， 我們推 測脾、 線粒體、 UCP之間存在著某種信號通路， 在能 量代謝調節(jié)上起著重要的作用。
討論
肥胖已經成為一種不僅影響身體健康， 并且給生 活帶來不便， 而且容易誘發(fā)多種疾病， 加速衰老和死 亡的嚴重疾病。 在現代社會中， 其發(fā)病率日漸攀升， 并呈現低齡化趨勢， 防治肥胖已成為醫(yī)學界的一項 重大課題。 肥胖的病理主要是攝入熱量多于消耗熱 量， 使脂肪合成增加， 脂肪代謝紊亂。 白色脂肪和棕 色脂肪作為兩種重要的脂肪組織， 在脂質代謝過程中 扮演著重要的作用。 白色脂肪組織主要以甘油三酯的 形式儲存能量， 并且其可分泌一些激素和細胞因子來 影響能量平衡， 而棕色脂肪組織通過燃燒多余脂肪 和糖分， 防止脂肪組織在體內過多的儲存。 其特異表 達解偶聯蛋白， 使得合成ATP功能受限， 能量轉化為 熱量散排除體外。 現代越來越多的有關肥胖的防治 研究中， 使棕色脂肪組織生成增加或促使白色脂肪向 棕色脂肪表形轉化已成為熱門研究方向。
中醫(yī)學中 “脾主運化” 與脂肪代謝密切相關。 脾主運化過程中所形成的 “清陽” 和 “濁陰” 與白色 脂肪和棕色脂肪亦密切相關。 基于陰陽互根互用理 論， 將 “清陽” “濁陰” 的內涵、 脾主運化等《黃帝內 經》條文和棕色脂肪組織與白色脂肪組織的生成轉 化互相印證， 已知脾的運化影響脂肪的轉化， 脾氣 強， 則水谷精微的生成輸布正常， 清陽得以衛(wèi)外實四 肢， 脾氣弱， 則白色脂肪堆積， 熱量不易消耗， 肥胖 等疾病叢生。
從中醫(yī)脾主運化角度出發(fā)， 探討 “清陽” “濁陰” 白色脂肪棕色化， 既有助于探索“脾主運化” 的科 學內涵， 也有助于闡明脾的功能、 線粒體與UCP之 間在能量代謝調節(jié)上起的作用， 也為今后研究和臨 床防治代謝性疾病提供了思路。 限于篇幅和水平， 還有很多問題比如新發(fā)現的介于二者之間的淺褐色 脂肪是否可以從陰陽的一分為三去研究； 脾主肌肉 與脾主運化理論在肌肉、 脂肪細胞分化上應用的可 能性； 脂肪組織褐色化是腫瘤惡病質的確定因素又 如何從中醫(yī)角度理解等問題都有待于進一步研究和 討論。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：楊敏春 張光霽
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