一、什么是猝死。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于猝死的定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死?！?/p>
這里的“短時(shí)間”目前尚無公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，1小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)和24小時(shí)之內(nèi)都有，甚至有人認(rèn)為48小時(shí)之內(nèi)死亡的也屬猝死。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為的時(shí)間是6小時(shí)之內(nèi)。臨床上認(rèn)為發(fā)病1小時(shí)內(nèi)死亡者多為心源性猝死。
二、診所輸液患者發(fā)生猝死的原因。
1.輸液反應(yīng)。
診所發(fā)生輸液反應(yīng)的情況不少見，林律師接觸的醫(yī)療糾紛中，診所這種小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生輸液反應(yīng)的情況遠(yuǎn)多于綜合大醫(yī)院。目前并沒有研究來分析其中原因，林律師認(rèn)為診所出現(xiàn)輸液反應(yīng)并不完全是患者特殊體質(zhì)導(dǎo)致，與診所引進(jìn)的廉價(jià)藥品、不規(guī)范的輸液操作、不合格的輸液器具、沒有嚴(yán)格的無菌配藥室密切相關(guān)?；谶@個(gè)猜測(cè)及診所一般輸液量不多，發(fā)生的輸液反應(yīng)大多應(yīng)為過敏反應(yīng)，而通常引起糾紛的多為過敏性休克，甚至因此導(dǎo)致的死亡——猝死。輸液反應(yīng)導(dǎo)致的猝死，其癥狀是有一定的特征性的，一般會(huì)出現(xiàn)休克、肺水腫的表現(xiàn)，病情有一個(gè)漸變過程，首先是呼吸困難、出汗、發(fā)紺，很少一瞬間就出現(xiàn)呼吸心跳驟停，也很少一瞬間就出現(xiàn)意識(shí)喪失。如果患者輸液后短時(shí)間出現(xiàn)心源性哮喘表現(xiàn)（如咳粉紅色泡沫痰），而又沒有大量輸液的情形，基本上可以確認(rèn)為是過敏性休克導(dǎo)致的肺水腫。
2.自身疾病導(dǎo)致的猝死。
這一種類型其實(shí)是最多見的，大部分在診所輸液發(fā)生猝死的，都是身體內(nèi)潛伏著嚴(yán)重疾病，診所醫(yī)生未能診斷或察覺到。例如有嚴(yán)重的冠心病，例如有腦出血等腦血管意外，例如有發(fā)生惡性心律失常的心肌病，例如肺栓塞、主動(dòng)脈夾層，等等。但大多數(shù)都是嚴(yán)重心臟疾病導(dǎo)致的心源性猝死，與診所的治療并沒有關(guān)聯(lián)。
三、診所可能在哪些方面存在過錯(cuò)？
1.病情評(píng)估或診斷出了問題。
很多因自身疾病在診所輸液發(fā)生猝死的，其實(shí)主訴癥狀就是引起猝死的疾病，例如心?；颊叩皆\所看病，會(huì)主訴胸悶、氣短、腋下及左前臂疼痛等等，例如腦出血患者會(huì)主訴頭痛，例如主動(dòng)脈夾層患者會(huì)主訴背心脹痛，例如肺栓塞患者會(huì)主訴氣短，等等。如果診所醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，將這些癥狀評(píng)估為普通疾病，加上不會(huì)看心電圖或不會(huì)做神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，很容易誤診。林律師最近就代理了一個(gè)案件，患者因左腋下及左前臂疼痛伴嘔吐到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，醫(yī)生給按胃腸型感冒處理，心電圖不會(huì)看，輸完液后讓患者回家，結(jié)果患者在家中死亡，林律師一看心電圖，是一個(gè)典型的超急性期心梗改變。雖然實(shí)踐中鑒定機(jī)構(gòu)或法院會(huì)考慮診所因醫(yī)療條件有限減輕其過錯(cuò)責(zé)任，但診所醫(yī)生對(duì)不疑難的病情還是應(yīng)有基本的判斷，不能誤診自己診所出具的檢查結(jié)果。
2.過敏性休克處理不當(dāng)。
診所雖然缺乏一些高級(jí)心肺復(fù)蘇的條件，但是基本的心肺復(fù)蘇技能、搶救藥品還是有具備，特別是過敏性休克藥物搶救流程應(yīng)當(dāng)熟知，因?yàn)檫^敏反應(yīng)是診所最需要應(yīng)付的危急情況。林律師見得最多的搶救不到位的情況就是腎上腺素沒有及時(shí)使用，這是過敏性休克最首先需要使用的藥品，然后就是地塞米松忘記使用，當(dāng)然過敏性休克不一定使用這兩種藥物就可以糾正，但至少成功率會(huì)增加，特別是出現(xiàn)喉頭水腫時(shí)，地塞米松是關(guān)鍵性藥物。當(dāng)然，診所還存在的關(guān)于過敏性休克處理不當(dāng)?shù)倪^錯(cuò)包括未詢問過敏史、使用了有過敏史的藥物、未規(guī)范進(jìn)行皮試等等。
3.未履行轉(zhuǎn)診義務(wù)。
根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。不管因什么原因?qū)е禄颊哜溃鋵?shí)在猝死發(fā)生前，診所基本上都缺乏搶救的診療條件的，所以在搶救的同時(shí)，一定要積極進(jìn)行轉(zhuǎn)診，例如呼叫120，并且120到位后隨車護(hù)送患者。林律師經(jīng)常見到這樣的處理方式：患者出現(xiàn)病情變化后無法處理，診所醫(yī)生要家屬自行聯(lián)系救護(hù)車或安排車輛送患者至上級(jí)醫(yī)院治療，然后撒手不管，認(rèn)為自己一旦做出要其轉(zhuǎn)診的建議，就沒有了診療義務(wù)。這是非常危險(xiǎn)也極為不負(fù)責(zé)任的行為，被判承擔(dān)責(zé)任一點(diǎn)也不冤，不管病情變化與診所的治療有無關(guān)聯(lián)，在下一階段的救治力量到達(dá)之前，診所都是無條件提供診療服務(wù)的義務(wù)人。
4.非法行醫(yī)。
雖然國家對(duì)非法行醫(yī)打擊的力度很大，但還是在一些城鄉(xiāng)結(jié)合部、農(nóng)村地區(qū)存在非法行醫(yī)的情況，常見的情形是這樣的，診所的負(fù)責(zé)人是有執(zhí)照的醫(yī)生，但是坐診的醫(yī)生卻是沒有行醫(yī)資格的人。非法行醫(yī)本身就是一個(gè)過錯(cuò)，如果走法律程序，不需要對(duì)診療行為是否規(guī)范進(jìn)行鑒定，只需鑒定死亡后果與診療行為是否構(gòu)成因果關(guān)系。
四、患方維權(quán)的注意事項(xiàng)。
1.不要過早放棄尸檢。
猝死發(fā)生的時(shí)間都很短，加上診所缺乏診斷條件，絕大多數(shù)猝死的病因不明，這就導(dǎo)致死因不明。死因不明的醫(yī)療糾紛案件要走司法程序，必須進(jìn)行尸檢。建議患方朋友，不管是與診所進(jìn)行協(xié)商還是預(yù)備要走司法程序，先不要表現(xiàn)出不會(huì)進(jìn)行尸檢的意圖，也不要迅速將遺體火化或下葬，寄存在殯儀館即可。殯儀館的凍存條件可以允許尸檢在一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，給患方留下了較多的時(shí)間協(xié)商或決定是否走法律程序。如果遺體早早被處理，不管是協(xié)商還是走法律程序，患方維權(quán)都非常被動(dòng)，甚至顆粒無收。
2.如果考慮為自身疾病所致猝死，慎重尸檢。
除外輸液反應(yīng)引起的猝死外，在診所發(fā)生的猝死基本上都是因?yàn)閲?yán)重的自身疾病導(dǎo)致的猝死，加上法律上會(huì)考慮的“與診療條件相適應(yīng)的診療義務(wù)”，即便診所有過錯(cuò)，也基本上是一個(gè)輕微責(zé)任甚至無責(zé)任，診所承擔(dān)的賠償責(zé)任很少。所以發(fā)生猝死時(shí)，要不要尸檢后走司法程序，家屬應(yīng)當(dāng)想清楚，充分咨詢專業(yè)醫(yī)療糾紛律師，是否為自身疾病導(dǎo)致的猝死。
3.協(xié)商解決是首選方案。
前面已提到，診所輸液發(fā)生猝死的原因大多是自身疾病，即便診所有過錯(cuò)，法律上承擔(dān)的賠償責(zé)任也比較輕，加上還要進(jìn)行尸檢，算一下訴訟成本，走法律程序沒有性價(jià)比。因?yàn)榕c診所的醫(yī)療糾紛往往發(fā)生在社區(qū)、街坊、集鎮(zhèn)上，這類案件的協(xié)商調(diào)解，社會(huì)關(guān)系、鄰里人情比較重要，因?yàn)闆]有類似其他疾病發(fā)生發(fā)展經(jīng)過的預(yù)警，家屬強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)也容易被診所理解，多愿意基于人道主義賠償息事寧人，保證診所能繼續(xù)正常營業(yè)，如果有一定的社會(huì)關(guān)系作為中間人，比較容易協(xié)商解決。
4.重視違法違規(guī)行為。
診所的診療行為一般都是不規(guī)范的，例如不書寫病歷、未建議轉(zhuǎn)診、未告知輸液完畢后的注意事項(xiàng)等等，這給協(xié)商解決提供有利籌碼，因?yàn)檫@些違法違規(guī)行為是可以到行政機(jī)構(gòu)舉報(bào)進(jìn)行行政處罰的，特別是沒有書寫病歷如果有行政處罰決定，對(duì)走法律程序很有用。如果診所還存在非法行醫(yī)的情形，直接報(bào)警比較好，按照刑事案件處理，家屬就少了很多訴訟成本，同時(shí)診所無證醫(yī)生為取得刑事諒解，一般都會(huì)愿意接受家屬的賠償要求。
希望林律師的上述觀點(diǎn)對(duì)患方朋友有用。
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