昨天和大家講了個(gè)大概，就是告訴你們高血壓產(chǎn)生的可能機(jī)制，只能說(shuō)是可能，因?yàn)檫@個(gè)病呈這樣的爆發(fā)趨勢(shì)，到底最根本的原因與機(jī)理是什么，還是沒(méi)弄明白的。昨天最后有講了幾點(diǎn)，關(guān)于高血壓的非藥物療法，特別是最后由提高班的同志聊天時(shí)又講到了中正平和這四個(gè)字，希望大家好好去看看。
那么今晚主要和你們講講藥物療法，常用降壓藥的機(jī)理與副作用，大家就知道該怎么來(lái)選擇了。
那首先哪些人要服用降壓藥呢?主要是以下三種：
第一種，那就是血壓持續(xù)升高，經(jīng)過(guò)昨晚講的那幾條非藥物療法的調(diào)整后并沒(méi)有緩解的，就必須用藥物治療！
第二種，那就是高血壓合并有其它病的，比如合并糖尿病，或者高血壓已經(jīng)有心腦腎等其它器官的損傷的，一定要服降壓藥。
第三種，那就是高血壓2級(jí)或以上的，必須服用。那怎么分級(jí)呢?收縮壓大于或等于140而小于160，和或者，舒張壓大于或等于90而小于100，這就是高血壓病1級(jí)，高血壓病1級(jí)，可以暫時(shí)不服藥；而收縮壓在160-179，和或者，舒張壓在100-109，這就是高血壓病2級(jí)；而收縮壓大于或等于180，和或者，舒張壓大于或等于110，這就是高血壓病3級(jí)。也有單純的就收縮壓或者舒張壓高的，而另一個(gè)正常，那么，高血壓病2級(jí)或者以上的，就必須服藥！而且高血壓在分級(jí)后，還要分它的危險(xiǎn)程度，我們一般叫高危，和很高危，有兩個(gè)或者兩個(gè)以上高危因素的，我們都分成很高危。那哪些是高血壓病的高危因素呢?1.高齡2.肥胖3.喜食肥甘厚膩有長(zhǎng)期的煙酒史4.合并其它病的,等等等等，這些都是高血壓病的高危因素。也就是說(shuō)，如果這個(gè)人血壓高，還是個(gè)老年人，而且肥胖，那就是診斷為高血壓病，很高危！而高血壓病幾級(jí)，就得看他血壓的情況。剛剛講過(guò)了，有這么三大類(lèi)是要服降壓藥的。
那么，全世界比較常用的就是以下五大類(lèi)降壓藥，有口訣的，叫普利沙坦哌唑嗪，噻嗪洛爾與地平！
1.1 普利類(lèi)的就是ACEI，也叫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，就是這個(gè)藥名后面帶普利這兩個(gè)字的，比如什么卡托普利，依那普利，貝那普利，福辛普利等等，就是這個(gè)藥名后面帶普利類(lèi)的就是ACEI,就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
聽(tīng)這個(gè)名字就知道它們降壓的機(jī)制了，為什么，因?yàn)檠獕焊?，它的血管肯定是處于?qiáng)收縮狀態(tài)的，而我們的這個(gè)ACEI，就是抑制血管緊張的，讓緊張的血管不那么緊張，當(dāng)然血壓也就降下來(lái)了。但是這種ACEI類(lèi)的降壓藥，起效作用比較慢，一般來(lái)講，至少要3-4周才會(huì)達(dá)到它的最大作用，而且ACEI類(lèi)降壓藥很少單獨(dú)應(yīng)用，都是與其它類(lèi)的降壓藥一起用，而且這個(gè)ACEI類(lèi)的降壓藥它可以改善胰島素抵抗和減少尿蛋白，所以，它對(duì)于高血壓合并肥胖，合并糖尿病或者合并其它的心腎器官受損的病人是首選。而且，它可以重構(gòu)左心室，，，就是昨晚我們講過(guò)的，高血壓最容易損傷的就是左心室，它會(huì)使左心室增厚，擴(kuò)大，，，而這個(gè)ACEI類(lèi)的藥就可以緩解左心室擴(kuò)大的進(jìn)程，所以它特別適合有心衰，心肌梗死，有蛋白尿或者糖尿病及糖尿病腎病的高血壓病人服用。所以，現(xiàn)在這個(gè)藥用得特別多，比如貝那普利和福辛普利，在醫(yī)院用得是很多的，，而比較便宜的普托普利與依那普利一般在診所用得多一點(diǎn)，因?yàn)楹芏喔哐獕翰∪说阶詈蠖加羞@些心腎腦及其它器官的損傷，所以ACEI還是用得很廣泛的一種。
但是它的副作用就是會(huì)產(chǎn)生刺激性的干咳和血管性水腫，而且這種干咳多半在夜間出現(xiàn)。所以，很多老年人，經(jīng)常晚上咳嗽的，，，跑呼吸科弄半天，胸片，胸部CT都打了，沒(méi)有任何問(wèn)題，，或者胸片，胸部CT有問(wèn)題，當(dāng)肺上的毛病來(lái)治，治很久治不好，結(jié)果把這降壓藥一停，這咳嗽自己就好了。另一個(gè)副作用就是容易引起血管性水腫，，這種水腫一般來(lái)講出現(xiàn)在雙下肢，而且腫得比較硬。按下去不容易有凹陷，但你一看就知道那是腫的，這種服用ACEI類(lèi)降壓藥導(dǎo)致干咳的發(fā)生率大概在10%-20%左右，，也就是說(shuō)服用ACEI類(lèi)降壓藥的病人有10%-20%的可能會(huì)出現(xiàn)干咳，而且覺(jué)得是刺激性的，很不舒服。所以，如果你的長(zhǎng)輩有這個(gè)夜間咳嗽，而且很不舒服，有在服這個(gè)藥的，可以停了！
1.2 沙坦類(lèi)的，這種藥叫ARB，也就是血管緊張素II受體拮抗劑，它降壓的原理也是不讓血管緊張起來(lái)。只是與ACEI作用的靶點(diǎn)不一樣！讓血管不緊張起來(lái)的作用點(diǎn)不一樣。常用的ARB就是沙坦類(lèi)的就有氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦等等，醫(yī)院用得多的就是厄貝沙坦與纈沙坦，，一般診所用的便宜的就是替米沙坦與坎地沙坦。
這種沙坦類(lèi)的降壓藥降壓作用起效比較緩慢，但功效持久而平穩(wěn)。它最大的特點(diǎn)就是副作用比較??！特別是厄貝沙坦，現(xiàn)在用得特別多，有高血壓腎病，或者有腎性高血壓的，首選的就是這類(lèi)沙坦類(lèi)的降壓藥，它的特點(diǎn)是劑量越大，降壓效果越明顯，，不像有些降壓藥，它的降壓作用就是一個(gè)固定的劑量，降壓作用并不隨著劑量的增加而加大。
2.哌唑嗪類(lèi)，它是阿法受體阻滯劑，，是抑制交感神經(jīng)興奮的藥，起效快，因?yàn)榕c鎮(zhèn)靜藥的機(jī)制差不多。但因?yàn)楦弊饔煤艽?，現(xiàn)在基本不怎么用了。
只是有時(shí)候有些血壓很高而且病人比較亢奮的，血壓降不下來(lái)，會(huì)臨時(shí)吃一顆哌唑嗪。因?yàn)樗谝豢梢砸种粕窠?jīng)興奮，另外一個(gè)可以擴(kuò)張血管，擴(kuò)張血管當(dāng)然可以使血壓降低，但這對(duì)于長(zhǎng)期血壓控制不好的人，是很危險(xiǎn)的。因?yàn)檫@血壓控制不好的人，這血壓就像橡皮筋，一下拉得緊，一下又很松，它其實(shí)已經(jīng)很脆弱了，這個(gè)時(shí)候你強(qiáng)行把它拉得很松，它就會(huì)斷，血管也是一樣！
3.噻嗪類(lèi)的，也就是利尿劑，常用的就是氫氯噻嗪。
它降壓的機(jī)制主要是通過(guò)排鈉，降低外周血管的阻力，它的降壓起效比較緩慢，作用比較平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間也比較長(zhǎng)，所以比較適用于輕中度的高血壓，特別是對(duì)于單純性的收縮期高血壓以及更年期女性有比較好的療效，合并肥胖的也可以選這類(lèi)藥。但它是通過(guò)腎臟代謝的，所以，有腎病或者痛風(fēng)的或者腎功能不全的病人是不能服這類(lèi)降壓藥的。
4.β受體阻滯劑，也就是洛爾類(lèi)的，比如什么美托洛爾，比索洛爾，普奈洛爾，倍他洛爾，拉貝洛爾等等，目前用得比較多的就是美托洛爾與比索洛爾。
這類(lèi)藥有個(gè)特點(diǎn)，常常不止用于治療高血壓，還可以用來(lái)治很多心血管疾病。因?yàn)樗鼈兤鹦У臋C(jī)制就是通過(guò)抑制中樞，抑制心肌收縮，減慢心率，從而降低血壓，降壓的效果強(qiáng)而且快！適用于不同程度的高血壓病人，特別是心率比較快的中青年高血壓病人，或者合并有心絞痛和慢性心力衰竭的高血壓病人，首選的就是這類(lèi)降壓藥。但它對(duì)老年性的高血壓療效比較差。
所以，這類(lèi)降壓藥很好用，但是副作用很明顯。就是容易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩，四肢乏力，四肢發(fā)冷等等。而且這是直接抑制人的中樞的，而且比較適合青中年人吃，這就有一個(gè)問(wèn)題，容易導(dǎo)致人性冷淡與性功能減退，上個(gè)月我在醫(yī)院就收了這么一個(gè)病人，四十歲，心衰，發(fā)現(xiàn)高血壓才三年，沒(méi)有好好控制，間斷服用了一些降壓藥，但沒(méi)有什么規(guī)律，服得最多的就是這個(gè)美托洛爾，來(lái)就診的時(shí)候，心率特別慢，而且他直接當(dāng)著他老婆的面講，不知道為什么，最近完全是勃不起來(lái)，想要不要在醫(yī)院順便找個(gè)男科醫(yī)生看看，我心里清楚得很，就是吃這個(gè)降壓藥吃的。
上面已經(jīng)講了五種，其實(shí)只有四種，因?yàn)榈谝环N與第二種，ACEI與ARB都是使血管不緊張的。
5.鈣通道阻滯劑，就是地平類(lèi)的，是最經(jīng)典的，也是用得最多的，基本每個(gè)高血壓病人第一次吃的就是這種降壓藥，就是這類(lèi)降壓藥后面總是有個(gè)什么地平，什么地平的，比如，硝苯地平，尼卡地平，尼群地平，非洛地平，拉西地平，等等。其中，農(nóng)村大部分高血壓病人首次吃的都是尼群地平片，兩三塊錢(qián)一瓶，一百片，而硝苯地平也是很多人高血壓病人的第一次，這類(lèi)藥是經(jīng)典，效果最好，最經(jīng)典也是最古老的降壓藥，第一代降壓藥就是這個(gè)地平類(lèi)的。
它的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)老年高血壓患者有較好的降壓效果，而且對(duì)有煙酒史的高血壓病人很是合拍。再一個(gè)長(zhǎng)期服用它還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，，可以有防止冠心病的作用，所以，地平類(lèi)的降壓藥才是最經(jīng)典的一類(lèi)，而且它起效快。
但這類(lèi)藥的缺點(diǎn)就是它會(huì)使人的交感神經(jīng)興奮，會(huì)導(dǎo)致心率加快，面色潮紅，頭痛，以及雙下肢水腫。所以，很多高血壓病人臉上是紅撲撲的，整天搞得跟喝醉酒似的，這類(lèi)病人我們一看就知道肯定吃的這個(gè)鈣通痛阻滯劑。而且這類(lèi)藥導(dǎo)致的雙下肢水腫有個(gè)特點(diǎn)就是脛前水腫，這種水腫是按下去有凹陷的，而且只是在脛骨前水腫，與ACEI類(lèi)降壓藥引起的雙下肢血管性水腫是不一樣的，所以這種本身就心率失常，心率較快的病人就不適合吃這個(gè)地平類(lèi)的降壓藥。
2016.04.20
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